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文档简介

1、北京中医药大学2015年成人高等学历教育中医人才改革创新实验班报 名 表学 号： 姓 名： 专 业： 层 次： 填表日期： 北京中医药大学远程教育学院制粘贴相关证件（证书）复印件：身份证、毕业证/资格证书/职称证书/师承关系合同等（复印成B5纸大小）个人声明1. 本人提供的各项毕业证书、执业资格证书及相关证明真实有效，否则一切后果将由本人承担。2. 如录取后，本人保证按时参加面授及临床轮训。声明人签字：填表说明： 使用钢笔或碳素签字笔填写，不得使用圆珠笔或铅笔；正楷填写，字迹清晰，一律不得涂改。 所有项目据实填写，否则后果自负。【学号】由北京中医药大学填写。【姓名】需与所提供的身份证及各种证书

2、相符，否则需出据相关证明。【身份证号码】填写要与【出生日期】相符；【工作单位】、【通讯地址】、【邮编】各项需详细填写，以备邮寄入学通知书。【联系电话】填写格式为“区号办公室电话/住宅电话/手机”，以便及时联络。【本人简历】从最高学历学习期间开始填写即可。 = 9 * GB1 【相关证明】 ：【毕业证书】指大专及以上毕业证书学历证明。【执业资格证书】指执业医师（助理医师）的从业资格证明； = 3 * GB2 【 考生工作单位证明 】报名人员必须经单位审批。 = 10 * GB1 将身份证（或军官证等有效证件）及相关证明（单位证明除外）复印成B5大小，粘贴于本页上方；复印件需清晰易辨认。 = 11

3、 * GB1 提供资料不全、报名表填写缺项，未在个人声明上签字者，此报名表无效。12报名表打印时，按下载原表的单表内容分别打印（不串页），左侧装订。姓 名性别出生日期 年 月 日1寸免冠近照身份证号码民族职 称职务政治面貌工作单位通讯地址邮编联系电话(区号) 电子邮箱手机： 办公电话： 住宅电话：本 人 学 习 简 历时 间何地何单位学习_年_月_年_月_年_月_年_月_年_月_年_月本 人 工 作 简 历时 间何地何单位工作任何职培 养 方 式 具有执业（助理）医师资格的中医学、针灸推拿学和中西医结合（2009年前入学者）专业 “师带徒”人员相 关 证 明毕业证书毕业院校毕业证号码所学专业学历层次毕业时间执业资格证书颁发机构证书号码颁发时间验证人签字“师带徒”人员导师信息（师带徒人员此表必填）导师姓名性 别出生日期年 月 日身份证号码民 族职 称职 务政治面貌从医时间工作单位户籍所在地通讯地址邮 编联系电话手机：电子邮箱办公电话： 导师意见本人承诺将配合北京中医药大学完成 在“成人高等学历教育中医人才改革创新实验班”学习期间的培养工作。 导师签字：考 生 工 作 单 位 证 明（此项必填）兹证明我单位职工 ，在我单位_科室（部门），从事_工作_年。单位意见：（人事部门盖章）负责人签字：日 期：考 试 成 绩大学语文英语中医基础与传统文化

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