房室结折返性心动过速课件

1、房室结折返性心动过速(ppt)第1页，共32页。优选房室结折返性心动过速第2页，共32页。内 容 提 要 简述 机制 心电图特征 鉴别诊断 第3页，共32页。一 . 简 述房室结折返性心动过速（AVNRT）是由房室结内或周围存在传导速度不同的两条径路造成的折返激动所致，在多数患者中并不伴有器质性心脏病，是较常见的一种SVT类型。AVNRT在SVT中的发病率 国外：AVNRT（49）AVRT（40） 国内：AVRTAVNRT（共计90） 第4页，共32页。二 . 机 制生理学基础:房室结双径路 房室结功能性纵向分离慢径路:传导慢,不应期短快径路:传导快,不应期长第5页，共32页。1. AVNRT

2、的常见形式按折返前传、逆传径路的不同分为：慢快型（S-F 90,慢径前传，快径逆传） 快慢型（F-S 6，快径前传，慢径逆传）慢慢型（S-S 4，慢径前传，另一慢径逆传） 第6页，共32页。2. S-F型AVNRT的折返机制第7页，共32页。3. F-S型AVNRT机制慢径路:传导慢,不应期长快径路:传导快,不应期短房性早搏慢径路快径路第8页，共32页。4. S-S型AVNRT机制 以多径路为其解剖生理基础，一条慢径为前传支，另一条慢径为逆传支，快径为“旁观者”。 第9页，共32页。三. AVNRT的心电图特征S-F型平时ECG: （1）正常; （2）有时可能突然或持续性PR延长，似一度房室阻

3、滞，PR间期长短交替,长PR比短PR延长大于或等于60ms （3）单一的房早可经快慢径路同时下传心室致心室双重反应；后二者提示房室结双径路的存在。 第10页，共32页。三. AVNRT的心电图特征S-F型.节律规整,频率150-250次/分;属于窄QRS心动过速;.无逆传P波,提示折返激动的前传速度逆传速度,心房心室同时除极:假性“S”波,提示前传速度逆传速度,心室除极先于心房除极,AVF导联明显; 心动过速ECG :第11页，共32页。三. AVNRT的心电图特征S-F型 V1 导联出现rSr波，r波为逆传P 波在V1 导联的投影，其发生机制与假性“S”波同理， 对一些肢体导联无假性“s”波

4、的病例，结合V1 导联的r 波，可提高对房室结折返性心动过速的诊断率;假性“q”波,提示折返激动前传速度逆传速度,心室除极略慢于心房除极,AVF明显; 77.4第12页，共32页。三. AVNRT的心电图特征S-F型 RPPR,RP70ms； (7)表现为阻滞型的QRS波群,多为RBBB型,心动过速的频率(R-R间期)并不减慢,反而增快,证明是室内差异性传导。 临床提示:女性多于男性 反复发作的心悸令人烦恼 兴奋迷走神经可终止心动过速第13页，共32页。r波窦性心律时心动过速发作时第14页，共32页。窦性心律时心动过速发作时s第15页，共32页。伪r假“s”假“s”伪r第16页，共32页。三.

5、 AVNRT的心电图特征F-S型窦性心律下不能显示双径现象心动过速时RPPR，P波多在下一QRS波前,RP70ms常呈无休止发作心动过速可合并AVB兴奋迷走神经可减慢或终止心动过速第17页，共32页。心动过速发作时,RPPR第18页，共32页。三. AVNRT的心电图特征S-S型频率相对较慢；心动过速时RPPR，RP70ms ；可合并AVB；兴奋迷走神经可减慢或终止心动过速。 综上,在临床心电图上只有慢快型折返可以辨认其特征,少见的快慢型与慢慢型折返须由电生理检查确诊.第19页，共32页。四.鉴别诊断AVNRT需要与以下情况鉴别: 1.阵发性房室折返性心动过速顺向型(O-AVRT) 2.房性心

6、动过速 3.房扑2:1 4.窦房结折返性心动过速第20页，共32页。1. AVNRT与O-AVRT的鉴别诊断 AVNRT(S-F) O-AVRT窦性心律的 正常,部分患者交替出现长短两种 可呈显性预激,也可正常(隐匿旁路)PR间期 PR间期,长PR比短PR延长60ms 心动过速的 P可位于QRS波群前中后, P位于QRS波群之后,有一段 P波 avF呈假“S”或假“q”,V1呈假“r” 距离,RP间期固定,频率250 频率多数200bpm bpm,或更快,多数超过180bpm 心动过速的 时限正常,部分伴室内差传,多呈 时限正常,或伴BBB型,可见电交替QRS波群 RBBB型RP间期 RP70

7、ms, RPPR RP70ms, RPPR 心动过速对 依赖 依赖房室结的 依赖第21页，共32页。1. AVNRT与O-AVRT的鉴别诊断 AVNRT (S-F) O-AVRT房室传导 1:1或2:1传导 1:1传导伴发功能性 可有,但RR间期不变 可有,RR间期比无阻滞时延长束支阻滞 25ms以上,提示旁路位于束支 阻滞同侧 刺激迷走神 不影响或可终止发作 不影响或可终止发作经对心动过速的影响续第22页，共32页。第23页，共32页。这是一例房室折返性心动过速,发作前后均伴右束支传导阻滞,心率180bpm,箭头指示P波,RP间期70ms,RP小于PR。第24页，共32页。窦性心律,B型预激

8、房室折返性心动过速,心率214bpm，可见明显的QRS波群电交替。第25页，共32页。2.AVNRT与房性心动过速的鉴别 AVNRT (S-F) 房性心动过速 窦性心律的 正常,部分患者交替出现长短两种 正常PR间期 PR间期,长PR比短PR延长60ms 心动过速的 P可位于QRS波群前中后, 起源于右房上,P直立,起源于房下P P波 avF呈假“S”或假“q”,V1呈假“r” 倒置(,AVF),起源于左房, P ( 频率多数200bpm V6)倒置, PR正常或延长,频率150- 250bpm 心动过速的 时限正常,部分伴室内差传,多呈 时限正常,无电交替QRS波群 RBBB型,RP间期 R

9、P70ms, RPPR RPPR, RP 1/2R-R心动过速对 依赖 不依赖房室结的依赖 第26页，共32页。2.AVNRT与房性心动过速的鉴别 AVNRT (S-F) 房性心动过速 房室传导 1:1或2:1传导 1:1传导,或房室阻滞伴发功能性 可有,但RR间期不变 可有束支阻滞 刺激迷走神 不影响或可终止发作 加重房室阻滞,但不终止心动经对心动过 过速速的影响发作特点 突发突止 “温醒”及 “冷却”现象临床见于 非器质性心脏病人 成年器质性心脏病人,洋地黄 中毒,低血钾,正常儿童.续第27页，共32页。图图中,avF,P波倒置,频率150bpm,RPPR,提示起源于房下的房性心动过速。第

10、28页，共32页。3.AVNRT与房扑2:1的鉴别 AVNRT (S-F) 房扑2:1P波 逆P位于QRS波群前,中,后,总有部分 消失,见F波(,avF),波与波之 重叠 , 呈假“s”,假“q”及伪 r 间节律匀齐,相差不超过0.02s 可查见的F波位于R-R之间,不易查 见的F波重叠于QRS波群基底部频率 心室率136-230bpm,通常小于200 bpm 心室率与AVNRT相近 F波250-350bpm (型) 340-430bpm(型)刺激迷走 不影响或可终止心动过速 加重房室阻滞程度，不终止心动神经 过速，F波不明显时有助于F波暴 露 第29页，共32页。清晰F波,房室传导比例2:1,心室率156bpm,心房率200bpm。第30页，共32页。 注:多数未经治疗的房扑,房室传导比例是2:1,心室率150bpm。因而当窄QRS波群快速心率,心室率规则达150bpm,即使不能查见明显F波,也应考虑除外房扑的可能性.增强迷走神经张力有助于暴露F波。第31页，共32页。4.AVNRT与窦房结折返性心动过速的鉴别 AVNRT (S-F) 窦房结折返性心动过速 P波 逆P位于QRS波群前,中,后,总有部分 形态与窦P基本一致,P-R间