多器官功能障碍综合征(MODS)JIANG该

1、 多器官功能障碍综合(zngh) 征 MODS及其进展共三十五页概念 MODS是指在严重感染、创伤、休克和大手术后两个或两个以上系统(xtng)器官或脏器功能同时或序贯发生功能障碍的临床综合征。 共三十五页SIRS & MODSSIRS是感染(gnrn)或非感染(gnrn)因素坏死组织、组织缺血和再灌注导致机体过度炎症反应， MODS是SIRS进行性加重的最终结果， 甚或导致MSOF。共三十五页MODS和疾病(jbng)的终末状态的区别终末状态：由慢性疾病和自然消耗导致累积的、不可逆的、必然的医疗(ylio)干预无效MODS：严重打击之后，急性发作与自身损害有关可逆过程医疗干预有一定效果共三十

2、五页病 因: 严重(ynzhng)创伤、烧伤或大手术脓毒血症及重症感染休克大量输血、输液，药物或毒物中毒等心跳呼吸骤停(心肺脑复苏) 有慢性基础疾病,再遭受急性损害共三十五页临床(ln chun)演进病因(bngyn)全身炎症反应综合征（SIRS）急性呼吸窘迫综合征（SDRA）MODS共三十五页MODS发病(f bng)机制炎症失控缺血-再灌注损伤(snshng)微循环障碍胃肠道屏障、细菌移位应激基因假说共三十五页高分解代谢无酮症高血糖骨骼肌迅即消瘦白蛋白合成减少(jinsho)高动力状态体温升高心排量增高，高排低阻氧耗量增加高应激激素胰高糖素儿茶酚胺糖皮质素应激反应共三十五页过度(gud)应

3、激反应共三十五页MODS诊断(zhndun)依据诱发因素全身(qun shn)炎症反应综合征多器官功能障碍共三十五页全身炎症(ynzhng)反应综合征(SIRS) SIRS标准(符合其中(qzhng)二项或二项以上)体温38或36心率90次/分呼吸20次/分或PaCO232mmHg。血象:白细胞12109/L或4109/L，或不成熟白细胞10共三十五页临床表现与诊断(zhndun)标准 (一)肺 1、 进行性呼吸困难及低氧血症: PaO2正常值80100mmHg 其正常值随着年龄增加而下降 预计 PaO2值（mmHg） 1020.33年龄10.0 PvO2正常值40mmHg共三十五页2、呼吸功

4、能判断(pndun) 根据动脉血气分析可以将呼吸衰竭分为型和型。 标准为海平面平静呼吸空气条件下：1.型呼吸衰竭 PaO260mmHg PaCO2正常或下降2.型呼吸衰竭 PaO260mmHg PaCO250mmHg 共三十五页3吸O2条件(tiojin)下判断有无呼吸衰竭可见 于以下两种情况(1)若PaCO250mmHg，PaO260mmHg 可判断为吸O2条件下型呼吸衰竭(2)若PaCO250mmHg ，PaO260mmHg 可计算氧合指数，其公式为： 氧合指数=PaO2/FiO2300mmHg 提示：呼吸衰竭 共三十五页(二)循环系统 1、 心源性休克、心肌梗死、心脏停 搏、严重心律 失

5、常(室速或室颤)； 2、血压下降，需升压药维持血压( 动脉收缩压6080mmHg、平均动脉压50mmHg)；多巴胺用量在10 ug(kgmin)或以上； 3、低心排，CI(心排指数(zhsh)10mmHg (三)脑 意识障碍，仅存在痛觉。 如采用 Glasgow 昏迷记分，一般mol/L)；或有肾病者，肌酐上升2mg(177 超过原基值2倍；尿少于600mld，称少尿性肾衰；600mld，称非少尿性 肾衰。尿素氮50mg(18mmolL)。 (五)肝 血清胆红素2mg (34mmolL)，并有 黄疸，ALT、AST及LDH超过正常值2倍以上。血清白蛋白降低、凝血 酶原减少、难治性高血糖等改变。

6、应排除肝、胆疾病引起的这些(zhxi)变化。 共三十五页(六)胃肠道 1、大量呕血、便血，而需输血者； 2 、 内窥镜或手术证实胃肠道出血是继发性 的，具有特征性的急性胃溃疡。 3、 不能耐受饮料及食物、胃肠蠕动消失(xiosh)(中毒性 肠麻痹)或坏死性肠炎。 共三十五页(七)凝血系统 1.临床有出血倾向，皮肤瘀斑包括在内。 2.实验室检查异常： 血小板进行性下降，可109L；20 (109L，每日下降30-50)；100 纤维蛋白原(Fib)降低，3s； 凝血酶原时间延长15s； 三P试验(shyn)(鱼精蛋白副凝固试验)阳性。 共三十五页MODS诊断(zhndun)注意事项 掌握MODS

7、高危因素，如创伤感染和中毒;了解患者发病前的机体状态，有重要脏器慢性疾病或功能障碍者，易发生MODS;肺、肾或中枢神经的症状常先出现;早期作出定性诊断，可进行试验性治疗;发现某一器官有衰竭，应有目的地检查其他器官的功能状态以到达预先(yxin)控制和中断MODS连锁反应。 共三十五页MODS的监测(jin c)一般生命体征的监测：心率、心律、血压、呼吸频率、尿量代谢指标(zhbio)的监测：电解质、水、酸碱平衡、血糖血流动力学的监测：中心静脉压、肺动脉压、肺毛细血管楔压、心排量、体循环和肺循环阻力氧代谢监测：氧输送、氧消耗、氧摄取率共三十五页MODS的监测(jin c)脏器功能的监测：望、触、

8、扣、听；血肌酐、尿素氮；总胆红素、直接胆红素、酶；血气分析(fnx)；营养状况监测：氮平衡、前白蛋白、白蛋白、转铁蛋白、甘油三酯、胆固醇共三十五页治疗(zhlio) 全方位支持共三十五页控制(kngzh)感染尽量减少侵入性诊疗操作加强病房管理改善病人的免疫功能:加强营养、代谢支持、制止滥用激素和免疫抑制剂。选择性消化道去污染术(SDD):口服或灌服不经肠道吸收、抑制需氧菌尤G和真菌的抗生素:多粘菌互E 、妥布霉素、两性霉素B。不包括抗厌氧菌制剂。外科处理合理(hl)应用抗生素共三十五页循环(xnhun)支持维持有效血容量支持心脏有效的泵功能:左心衰时纠正缺氧加强心肌收缩力降低心脏前后负荷(扩血

9、管(xugun)、利尿剂)辅助循环:主动脉内球囊反搏(IABP)心室转流:左心室辅助装置(LVAI)、右心室辅助装置(RVAI)心脏起搏器共三十五页呼吸(hx)支持保持气道通畅祛痰剂、超声雾化、气管插管、气管造口、加强气道湿化和肺胞灌洗氧气治疗高流量供氧、低流量供氧，注意氧中毒机械通气:呼吸机辅助呼吸，尽早使用PEEP。其他:纠正酸碱失衡、补充血容量(rngling)、加强营养共三十五页肾功能支持(zhch)少尿期:严格限制入水量、防止高血钾、控制高氮质血症和酸中毒。多尿期:加强营养，补液量为尿量的2/3，注意(zh y)补钾。恢复期:加强营养。血液透析和持续动静脉超滤(CAVHD)及血浆置换

10、。共三十五页肝功能支持(zhch)补充足够的热量和辅以能量合剂，维持正常血容量,纠正(jizhng)低蛋白血症。控制全身感染，抗生素选择避免肝毒性。肝脏支持系统:人工肝透析。共三十五页代谢(dixi)支持metabolic support尽量使用肠道营养(yngyng)Nutrition，恢复肠粘膜屏障 尽早恢复进食 鼻饲增加能量供给:为普通病人的1.5倍。提高氮与非氮能量的摄入比:1:1501:200，蛋白:脂肪:糖=3:3:4。尽可能通过胃肠道摄入营养:最佳途径是经口进食。共三十五页防治(fngzh)应激性溃疡控制脓毒血症，矫正酸碱平衡，补充营养，胃肠减压(jin y)。不一定需要抗酸治疗

11、。生长抑素:善得定、施他宁治疗胃肠道出血。共三十五页MODS预后(yhu)影响因素功能障碍的脏器数目脑、凝血及肾功能恢复小原发病或原发病因素祛除或控制得越早，脏器功能恢复可能性越大最先出现肺功能障碍，轻为急性肺损伤，重为ARDS。肾功能障碍多死亡，达79%。受累器官数与死亡率:2个器官59；3个器官75，4个或4个以上(yshng)100%死亡。年龄:65岁以上死亡率可再增加20。共三十五页MODS防治(fngzh)原则:祛除病因，控制感染，止住触发因子，有效地抗体克，改善微循环，重视营养支持，维持机体内环境平衡，增强免疫力，防止并发症，实行严密监测，注意综合防治。早期复苏，缺血再灌注损伤。纠

12、正显性失代偿性休克:“需要多少补多少”“要什么补什么”警惕隐性代偿性休克:监测pHi低容量(rngling)性休克不应使用血管活性药抗氧化剂和氧自由基清除剂:早用足用维C、E、谷胱甘肽共三十五页MODS监护(jinh)ICU常规血流动力学、呼吸(hx)功能、肝功能、肾功能、凝血功能、中枢神经系统功能氧供需平衡监测:氧供(DO2)、氧耗(VO2)、氧摄取率(O2ER)胃肠粘膜Ph(pHi)监测共三十五页护理(hl)重点了解MODS发生病因。了解各系统脏器衰竭的典型表现(bioxin)和非典型变化。加强病情观察:体温、脉搏、呼吸、血压、意识、心电监测、尿、皮肤、药物反应。保证营养与热量摄入。防治感染。共三十五页内容摘要多器官(qgun)功能障碍综合 征 MODS及其进展。血象:白细胞12109/L或4109/L，或不成熟白细胞10。2、血压下降，需升压药维持血压( 动脉收缩压6080mmHg、平均动脉压50mmHg)。 3