九版传染病学配套教学课件细菌性传染病

1、第1页，共526页。传染病学(第9版)配套课件“十三五”普通高等教育本科国家级规划教材卫生部“十三五”规划教材全国高等医药教材建设研究会“十三五”规划教材 全国高等学校教材供基础、临床、预防、口腔医学类专业用主编 李兰娟/任红第2页，共526页。第4章 细菌性传染病授课人：XX XX 凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦。 -孙思邈传染病学(第9版)第3页，共526页。一、伤寒与副伤寒二、细菌性食物中毒三、细菌感染性腹泻四、霍乱五、细菌性痢疾七、鼠疫六、布鲁菌病目 录第4页，共526页。八、炭疽九、白喉十、百日咳十一、猩红热十二、流行性脑脊髓膜炎十四、败血症十

2、三、结核病目 录第5页，共526页。第一节 伤寒与副伤寒 第6页，共526页。一、前言二、病原学三、流行病学四、发病机制与病理五、临床表现第7页，共526页。六、实验室及其他检查七、诊断和鉴别诊断八、治疗九、预防十、副伤寒简介第8页，共526页。前 言一第9页，共526页。伤寒杆菌和副伤寒杆菌甲、乙、丙急性肠道传染病（乙类传染病）临床特征：持续发热、相对缓脉、中毒症状、玫瑰皮疹、肝脾肿大、白细胞少（四字经）主要并发症有肠出血、肠穿孔两者流行病学、发病机制、病理解剖、临床表现、 诊断、治疗和预防基本上相同（一）概 述第10页，共526页。1659年，英国内科医生 Thomas Willis首先描

3、述具有前述临床特征的疾病，称之为typhoid fever，并将其从typhus中分离出来。1873年，英国内科医生William Budd阐明了伤寒的发病本质。1877年，Karl Joseph Eberth和 Robert Koch从伤寒患者粪便中分离出一种短小、有鞭毛、能运动杆菌。1884年，Georg T. A. Gaffky进一步证实其是伤寒的致病菌。中医：伤寒意指为寒所伤，包括有畏寒发热症状的疾病。（二）历史节点第11页，共526页。病原学二第12页，共526页。伤寒杆菌为沙门菌属D群，G-染色，杆状，在长13.5，宽0.50.8，有鞭毛，于普通培养基即可生长，胆汁培养生长更佳释放

4、内毒素致病菌体抗原“O”，鞭毛抗原“H”，可刺激机体产生相应抗体，有助于诊断；表面抗原“Vi”，有助于发现带菌者耐低温，不耐热，60 15min即可消灭二、病原学第13页，共526页。流行病学三第14页，共526页。1. 患者和带菌者。患者从潜伏期即可由粪便排菌；24周排菌量最多，传染性最大；排菌3个月以上为慢性带菌者（一）传染源三、流行病学“Story of Typhoid Mary”第15页，共526页。2. 慢性带菌者是本病不断传播和流行的主要传染源，有重要的流行病学意义3. 只感染人类，自然条件下不感染动物（一）传染源三、流行病学第16页，共526页。粪口途径，消化道传播（水源、食物污

5、染）。（二）传播途径三、流行病学第17页，共526页。普遍易感，病后免疫力持久，伤寒与副伤寒无交叉免疫。儿童及青壮年发病较多，老年人少见。（三）人群易感性三、流行病学第18页，共526页。地域性 遍布于世界各地，以热带及亚热带地区为多，在不重视饮食卫生的地区可引起流行季节性 终年可见，夏秋季最多（四）流行特征：三、流行病学第19页，共526页。发病机制与病理四第20页，共526页。细菌感染量、毒力和人体免疫的平衡内毒素致病二次菌血症（一）发病机制四、发病机制与病理第21页，共526页。（二）病理四、发病机制与病理网状内皮细胞增生性反应集合淋巴结和孤立淋巴结最具特征肝、脾病变显著第22页，共52

6、6页。（二）病理：大体解剖四、发病机制与病理第一周 淋巴组织增生肿胀呈钮扣样突起第二周 肿大的淋巴结坏死组织脱落第三周 形成溃疡发生坏死第四周 愈合，一般无瘢痕第23页，共526页。（二）病理：病理特点-镜检四、发病机制与病理网状内皮细胞增生浸润 伤寒细胞 typhoid cell 伤寒小结 typhoid nodule伤寒小结伤寒肉芽肿第24页，共526页。（二）病理：病理特点四、发病机制与病理第25页，共526页。临床表现五第26页，共526页。五、临床表现潜伏期：波动范围360天，通常714天典型临床经过分为四期 潜伏期 初期 极期 缓解期 恢复期病程 （第0周）（第1周）（第23周）（

7、第34周）（第5周）菌血症 第一次 第二次第27页，共526页。五、临床表现第28页，共526页。五、临床表现1. 初期：病程第一周，发热及全身中毒表现2. 极期：病程23周，易出现肠穿孔、肠出血等并发症主要表现：（四字经）（1）稽留高热 （2）中毒症状 （3）相对缓脉 （4）玫瑰皮疹（5）肝脾肿大 （6）白细胞少第29页，共526页。五、临床表现第30页，共526页。五、临床表现第31页，共526页。五、临床表现3. 缓解期：病程第4周，仍可出现并发症（24周）4. 恢复期：第5周，大约1个月左右完全恢复第32页，共526页。五、临床表现-临床类型1. 轻型2. 暴发型3. 迁延型4. 逍遥

8、型第33页，共526页。五、临床表现-特殊类型儿童伤寒特点：常发生轻型和顿挫型，呕吐腹泻多见，肝脾肿大突出，并发支气管炎和支气管肺炎较多。老年人伤寒特点：体温多不高，临床表现不典型，神经系心血管系统中毒症状重，易并发支气管炎和心功能不全，恢复慢，病死率高。第34页，共526页。五、临床表现-特殊现象再燃和复发再燃 进入缓解期后，体温波动下降，但尚未达到正常时，热度又再次升高，持续57天后退热（血培养可阳性）复发 患者进入恢复期热退13周后，发热等临床表现重又出现，血培养阳性，但较初发为轻，病程较短，并发症少第35页，共526页。五、临床表现-并发症1. 肠出血2. 肠穿孔3. 中毒性肝炎4.

9、中毒性心肌炎5. 溶血性尿毒综合症第36页，共526页。实验室及其他检查六第37页，共526页。六、实验室及其他检查-三大常规外周血象：白细胞、粒细胞减少，嗜酸细胞减少或消失，嗜酸细胞数量对诊断和病情评估有价值；血小板多正常，突然减少应注意DIC或溶血性尿毒综合症可能尿液：轻度蛋白尿粪便：肠出血时可见隐血阳性或血便第38页，共526页。六、实验室及其他检查-细菌学检查血培养：第12周，阳性率最高。(确诊最常用）骨髓培养：阳性率高，持续时间长，全病程均可用，尤适用于抗菌治疗后粪、尿培养：第34周，阳性率最高胆汁培养：慢性带菌者 玫瑰疹吸取物培养（必要时） 第39页，共526页。六、实验室检查-肥

10、达反应原理：应用伤寒沙门菌的“O”与“H”抗原，副伤寒菌甲、乙、丙的鞭毛抗原“A”“B”“C”，通过凝集反应检测患者血清中相应的抗体。时间：1周左右出现抗体，34周阳性率可达90%。痊愈后可持续数月之久。动态观察更具意义。阳性：“O”抗体 180，“H”或其他鞭毛抗体 1160或有4倍增高者更有意义。第40页，共526页。六、实验室检查-肥达反应 TO TH TA TB TC 意义 发病早期 不久前患伤寒/菌苗接种/非特异 伤寒 副伤寒甲 副伤寒乙 副伤寒丙第41页，共526页。诊断和鉴别诊断七第42页，共526页。七、诊断和鉴别诊断（一）诊断流行病学特点临床症状及体征实验室依据确诊标准：血、

11、尿、粪及骨髓找到伤寒杆菌肥达反应O、H抗体均阳性或在恢复期效价增高4倍以上者第43页，共526页。（二）鉴别诊断病毒感染 疟疾钩端螺旋体病急性病毒性肝炎 流行性斑疹伤寒粟粒性结核病 革兰阴性杆菌败血症恶性组织细胞病第44页，共526页。治 疗八第45页，共526页。八、治 疗一般治疗病原治疗并发症治疗带菌者治疗第46页，共526页。八、治 疗-一般治疗消化道隔离卧床休息注意卫生观察生命体征及腹部、大便保持大便通畅高热者不宜药物降温便秘者禁用泻药腹泻者忌用鸦片制剂腹胀者忌用新斯的明慎用激素第47页，共526页。八、治 疗-病原治疗1. 氟喹诺酮类药物，首选（一般患者）2. 头孢菌素（孕妇、哺乳期

12、妇女、儿童）3. 氯霉素（必要时）4. 磺胺类：复方新诺明（SMZ-TMP）5. 氨苄青霉素，羟氨苄青霉素第48页，共526页。八、治 疗-病原治疗疗程：14d治愈：体温正常15d或每隔5d大便培养，连续2次阴性第49页，共526页。八、治 疗-带菌者的治疗氨苄青霉素复方磺胺氧氟沙星或左氧氟沙星手术：胆囊切除疗程：46周第50页，共526页。八、治 疗-并发症治疗1. 肠出血：禁食、休息、止血、手术 2. 肠穿孔：禁食、手术、抗生素3. 中毒性心肌炎：卧床，激素，支持3. 溶血性尿毒综合症，按急性溶血和急性肾衰处理第51页，共526页。预 防九第52页，共526页。九、预 防（一）管理传染源现

13、症患者：隔离治疗至体温正常后15天或粪便培养2次阴性（每5天一次）。带菌者检出：饮食行业血清Vi抗体超过120即可拟诊，大小便培养阳性可确诊。带菌者治疗：疗程为六周，慢性胆囊炎、胆石症应作胆囊切除术。（二）切断传播途径：三管一灭。（三）保护易感人群：疫苗接种。第53页，共526页。副伤寒简介十第54页，共526页。副伤寒简介副伤寒甲、副伤寒乙、副伤寒丙分别由副伤寒甲、乙、丙沙门菌引起。其流行病学、发病机制、病理解剖、临床表现、诊断、治疗和预防基本上与伤寒相同。临床上很难区分，确诊需肥达反应和培养。第55页，共526页。第二节 细菌性食物中毒第56页，共526页。一、胃肠型食物中毒二、神经型食物

14、中毒第57页，共526页。细菌性食物中毒是进食被细菌或细菌毒素污染的食物而引起的急性感染中毒性疾病。分类： 1. 胃肠型 2. 神经型第58页，共526页。一、胃肠型食物中毒第59页，共526页。1. 多发生于夏秋季。2. 潜伏期短。只有几个小时。3. 常为集体发病。4. 主要表现为急性胃肠炎。 （一）特征一、胃肠型食物中毒第60页，共526页。1. 沙门菌属2. 副溶血性弧菌3. 变形杆菌4. 金黄色葡萄球菌5. 蜡样芽胞杆菌6. 大肠埃希菌（二）病原学第61页，共526页。1. 传染源：被致病细菌感染的动物和人。2. 传播途径：通过进食被细菌或其毒素污染的食物而传播。3. 人群易感性：普遍

15、易感，且可重复感染。4. 流行特征：多发生在夏秋季。可散发，也可爆发流行。（三）流行病学第62页，共526页。1. 发病机制（1）肠毒素：肠毒素 肠道 肠壁上皮细胞 刺激 腺苷酸环化酶 细胞浆中ATP CAMP 激活细胞内一系列酶反应 抑制肠壁上皮细胞对钠和水的吸收 促进肠液与分泌 腹泻 （四）发病机制与病理第63页，共526页。（2）内毒素：内毒素 机体发热 消化道蠕动增加 呕吐、腹泻第64页，共526页。（3）病原菌： 病原菌 胃肠道 生长繁殖 局部胃肠黏膜炎性反应 肠毒素、内毒素 腹泻第65页，共526页。胃肠黏膜：充血、水肿、糜烂、出血。肝、肾、肺：淤血。2. 病理第66页，共526页

16、。潜伏期：短，数小时至23日。主要表现：腹痛、呕吐、腹泻。畏寒、发热、头痛、乏力。体征：脐周和（或）剑下压痛；肠鸣音亢进。（五）临床表现第67页，共526页。1. 血象2. 粪便检查3. 血清学检查4. 分子生物学检查5. 细菌培养（六）实验室及其他检查第68页，共526页。1. 急性肾功能衰竭 2. 肺炎 3. 急性血脑循环障碍 4. 心肌梗塞 5. 肠系膜血管血栓形成 6. 休克 （七）并发症与后遗症第69页，共526页。 1. 诊断 （1）流行病学资料 （2）临床表现 （3）实验室检查：血象 细菌培养 动物实验（八）诊断和鉴别诊断第70页，共526页。（1）非细菌性食物中毒 化学性食物中

17、毒 生物性食物中毒（2）急性菌痢（3）霍乱及副霍乱（4）病毒性胃肠炎2. 鉴别诊断第71页，共526页。 （九）预后病程一般较短，预后良好。第72页，共526页。1. 一般治疗：休息 隔离 饮食2. 对症治疗：止吐、止痛、补液、纠酸、补充电解质等3. 病原治疗：抗生素（氨基糖苷类、喹诺酮类等）（十）治疗第73页，共526页。注意饮食卫生，加强食品卫生管理。 （十一）预防第74页，共526页。二、神经型食物中毒第75页，共526页。 （一）概念肉毒中毒是进食了被肉毒杆菌外毒素污染的食物而引起的中毒性疾病。它的临床表现以神经系统症状，如眼肌及咽肌瘫痪为主要特征。如果抢救不及时则病死率较高。二、神经

18、型食物中毒第76页，共526页。肉毒杆菌：是梭状芽胞杆菌。革兰染色阳性（），严格厌氧，能运动。在缺氧环境下大量繁殖，产生外毒素。肉毒杆菌分七型：、。芽胞：对热和化学消毒剂的抵抗力都很强。可存在于土壤、动物、水果、蔬菜、谷物上。外毒素：嗜神经毒素，毒力极强，且对胃酸有抵抗力。但对热敏感。分类：型（、），各型抗原性不同。对人致病的主要为、型。（二）病原学第77页，共526页。1. 传染源：各种动物。2. 传播途径：食物（被外毒素污染）。3. 易感人群：普遍易感，可重复感染。（三）流行病学第78页，共526页。. 发病机制外毒素消化道肠黏膜血循环脑神经核、肌肉神经接连处、植物神经末梢抑制乙酰胆碱释放

19、肌肉收缩运动障碍软瘫（四）发病机制与病理第79页，共526页。大体形态：脑、脑膜可见充血、水肿、广泛的点状出血、小血栓。镜下：神经节细胞变性，脑神经根水肿。. 病理第80页，共526页。. 潜伏期：2小时10天。多为1236小时。. 发病急，以神经系统症状为主。全身乏力、软弱、头痛、头晕等。视力模糊、复视、瞳孔变化、眼肌瘫痪。吞咽、咀嚼、发音困难、呼吸困难。. 体温正常；神志清楚；胃肠道症状轻或没有。（五）临床表现第81页，共526页。1. 细菌培养2. 毒素检查（1）动物试验 将检查标本浸出液饲喂动物，或作豚鼠、小白鼠腹腔内注射，同时设对照组，以加热80 30分钟处理的标本或加注混合型肉毒抗

20、毒素于标本中，如试验组动物肢体麻痹死亡，而对照组无此现象，则本病的诊断可成立。（2）中和试验 将各型抗毒素血清0.5ml注射小白鼠腹腔内，随后接种检查标本0.5ml，同时设对照组，从而判断毒素有无并作型别鉴定。（3）禽眼睑接种试验 将含有毒素的浸出液，视禽类大小，采用0.10.3ml不等注入家禽眼内角下方眼睑皮下，出现眼睑闭合、或出现麻痹性瘫痪和呼吸困难，经数10分钟至数小时家禽死亡，可作快速诊断。（六）实验室及其他检查第82页，共526页。重症患者抢救不及时多数死亡，病死率30%60%，死亡原因多为延髓麻痹所致呼吸衰竭，心功能不全及误吸肺炎所致继发性感染。（七）并发症与后遗症第83页，共52

21、6页。. 诊断（1）流行病学资料。（2）临床表现。（3）实验室检查： 食物培养血清学检查动物实验（4）婴儿肉毒中毒的确诊（八）诊断和鉴别诊断第84页，共526页。河豚、毒蕈、生鱼胆中毒乙脑脊髓灰质炎. 鉴别诊断第85页，共526页。较差（九）预后第86页，共526页。1. 一般及对症治疗（1）洗胃。（2）服泻剂并作清洁灌肠。2. 抗毒素治疗：多价抗毒血清。3. 其他治疗（十）治疗第87页，共526页。注意饮食卫生，加强卫生管理；注射多价抗毒血清。（十一）预防第88页，共526页。细菌感染性腹泻第三节第89页，共526页。二、病原学三、流行病学四、发病机制一、概述五、病理第90页，共526页。六

22、、临床表现九、并发症十、治疗与预后十一、预防七、实验室及其他检查八、诊断和鉴别诊断第91页，共526页。概 述一第92页，共526页。一、概 述 由细菌感染引起。 以腹泻为主要表现的一组肠道（丙类）传染病。 轻重不一，多为自限性，少数可发生严重并发症，甚至导致死亡。 常伴有脱水和（或）电解质紊乱。 除霍乱、菌痢、伤寒、副伤寒以外的细菌感染性腹泻。 一般为散发，可暴发流行。第93页，共526页。病原学二第94页，共526页。二、病原学（一）大肠埃希菌（Escherichia coli ）属于埃希菌属，肠杆菌科，短杆状革兰阴性菌，无芽孢，大多有鞭毛，运动活跃。耐低温。对酸有较强抵抗力，对高温（75

23、以上1min死亡）和化学消毒剂敏感。与人类腹泻有关的类型：肠致病性大肠埃希菌、肠毒素性大肠埃希菌、肠侵袭性大肠埃希菌、产志贺氏毒素大肠埃希菌、肠集聚性大肠埃希菌及弥漫黏附性大肠埃希菌。产志贺毒素大肠埃希菌：包括O157H7和非157株。近年许多国家暴发流行的出血性结肠炎主要为O157H7所致。第95页，共526页。（二）耶尔森菌（Yersinia）革兰阴性菌，无芽孢，兼性厌氧，3042均可生存。可产生热稳定性肠毒素，121 30min不被破坏，对酸、碱稳定。广泛存在于自然环境中，煮沸、干燥及常规消毒剂可杀灭。常见的腹泻病原体菌：小肠结肠炎耶尔森菌。二、病原学第96页，共526页。（三）变性杆菌

24、（Proteus）肠杆菌科，革兰阴性菌，多形性，无芽孢和荚膜，有周鞭毛，运动活跃、最适温度37。产生肠毒素。对外界适应力强，营养要求低，生长繁殖较迅速。在鱼、蟹及肉类中变形杆菌污染率较高。二、病原学第97页，共526页。（四）艰难梭菌（Clostridium difficile ）革兰阳性杆菌，专性厌氧，有芽孢。产生肠毒素，包括A和B两种，对酶作用有抵抗力（酶作用24小时后仍保留全部活性），B毒素较A毒素细胞毒性强。是人、畜肠道中的正常菌群，在婴儿时带菌率尤高。二、病原学第98页，共526页。（五）类志贺邻单胞菌（Plesiomonas shigelloides ）革兰阴性菌，单独或成双存在，

25、可呈短链或长丝状，兼性厌氧，有动力，无芽孢和荚膜。与志贺菌有一些共同的生化反应和抗原结构。毒力比志贺菌低得多。不耐高盐。二、病原学第99页，共526页。（六）气单胞菌（Aeromonas ）革兰阴性杆菌，单鞭毛，无荚膜和芽孢。广泛存在于自然界。能产生溶血素、肠毒素和细胞毒素以及杀白细胞素、上皮细胞黏附因子、细胞原缩因子等毒力因子。可产生多种胞外酶。二、病原学第100页，共526页。流 行 病 学三第101页，共526页。三、流行病学 传染源：患者、携带者。一些动物可成为贮存宿主，在传播中有重要意义。 传播途径：粪-口途径。密切接触也可传播，可引起医院内腹泻（nosocomial diarrhe

26、a）。 易感人群：普通易感，没有交叉免疫。儿童、老年人、有免疫抑制或慢性疾病者为高危人群，一般可获得免疫力，但持续时间较短。第102页，共526页。 流行特征地区性：广泛流行于世界各地。季节性：全年均可发病，好发于夏秋季，但耶尔森菌肠炎好发于冬季。年龄分布：可侵犯各年龄，最易感染抵抗力弱的儿童、年老体衰者。可散发、暴发或流行：一般为散发，也可发生暴发流行，危害非常大。三、流行病学第103页，共526页。发 病 机 制四第104页，共526页。四、发病机制分泌性腹泻病原菌小肠腔内繁殖释放毒素不入侵肠上皮细胞黏附于肠黏膜肠黏膜分泌H2O和Na+分泌量超过肠上皮细胞的吸收能力腹 泻产毒性大肠埃希菌、

27、金黄色葡萄球菌、变形杆菌、气单胞菌、不凝集弧菌、艰难梭菌第105页，共526页。侵袭性腹泻（渗出性腹泻）病原菌肠上皮细胞内繁殖利用菌毛入侵肠上皮细胞分泌外毒素细胞功能障碍和黏膜坏死、溃疡 沙门菌属、空肠弯曲菌、耶尔森菌、侵袭性大肠埃希菌、肠出血性大肠埃希菌肠腔内渗透压增高，水电解吸收障碍产生前列腺素，进而刺激分泌，增加肠蠕动腹 泻产志贺毒素大肠埃希菌(EHEC)O157H7毒力强，释放VT毒素（具有神经毒、细胞毒和肠毒素作用）四、发病机制第106页，共526页。病理五第107页，共526页。五、病理 分泌性腹泻空肠和十二指肠，黏膜病变轻微，绒毛顶端黏膜下水肿，隐窝细胞有伪足样突起。艰难梭菌相关

28、性腹泻易形成假膜，是确诊依据之一。 侵袭性腹泻小肠末端和结肠黏膜，肠上皮细胞肿胀、线粒体消失、内积脂质的膜样囊泡增多和核固缩，上皮细胞内可见病原菌，严重时可引起全身感染或菌血症。EHEC O157H7除作用于肠上皮细胞外，还作用于血管内皮细胞、肾脏、脾和神经组织细胞等，引起多脏器、组织受累。第108页，共526页。临 床 表 现六第109页，共526页。六、临床表现潜伏期数小时至数天、数周，多急性起病。临床表现轻重不一，以胃肠道症状最突出，出现纳差、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻，可伴里急后重，腹泻次数可多至一、二十次，粪便呈水样便、黏膜便、脓血便，分泌性腹泻一般不出现腹痛，侵袭性腹泻多出现腹痛

29、。常伴有畏寒、发热、乏力、头晕等表现，严重者可休克。病程数天至12周，常为自限性。病程超过14天的腹泻，称为迁延性腹泻。第110页，共526页。（一）产志贺毒素大肠埃希菌感染不洁饮食史。急性起病，轻者水样泻，典型者突起剧烈腹痛、水样便，数天后出现血性便，极易被误诊为痢疾。严重者伴有剧烈腹痛、高热、血便，感染一周后可合并溶血性尿毒症综合征（HUS）、血栓性血小板减少性紫癜、脑神经障碍等，危及生命，死亡率达5%10%。六、临床表现第111页，共526页。（二）耶尔森菌感染“冰箱病”。婴幼儿及儿童胃肠炎症状突出，成人以肠炎为主。起病急，以发热、腹泻、腹痛为主要表现，热程多为23天，腹泻一般12天，重

30、者12周。多为水样，带黏液，可有脓血便，腹痛常见，可局限在右下腹，可伴肌紧张和反跳痛，易误诊为阑尾炎。肠外疾病：结节性红斑、关节炎、耶尔森肝炎。六、临床表现第112页，共526页。（三）变形杆菌感染条件致病菌，院内感染的常见机会致病菌。主要表现为发热、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，腹痛部位在上腹部和脐周，腹泻轻者每日数次，重者2030次。 可引起多种感染（尿路感染、胃肠炎、心内膜炎、脓毒症）。六、临床表现第113页，共526页。（四）医院内腹泻多由艰难梭菌引起，成为艰难梭菌相关性腹泻（CDAD），即假膜性肠炎，是医院感染性腹泻的主要病因。大多数表现轻到中度水样腹泻、发热、腹胀、下腹或全腹散在痉挛性疼

31、痛。严重者也见黏液便，可并发脱水、低蛋白血症、电解质紊乱、肠麻痹和肠穿孔，死亡率为2%5%（老年或衰弱者可达10%20%，甚至高达80%）。死亡相关的唯一原因是延误诊断。六、临床表现第114页，共526页。（五）旅游者腹泻细菌占61%，肠毒素性大肠埃希菌、肠集聚性大肠埃希菌、志贺菌属、沙门菌属、弯曲菌属、耶尔森菌、气单胞菌及非霍乱性弧菌等。起病较急，40%腹泻症状轻微，重者出现明显腹泻症状，伴有腹部绞痛、恶心以及发热等症状。六、临床表现第115页，共526页。实验室及其他检查七第116页，共526页。七、实验室及其他检查 外周血常规检查 WBC升高或正常，N增多或伴核左移。 粪便常规 肉眼观察

32、粪便的外形、量、稠度及有无食物残渣、黏液、脓血等。不同细菌感染后粪便可呈稀水样便、洗肉水样便、脓血便、血便、黏液便等性状。 粪便培养 确诊依据。提高阳性率需注意。 免疫学检查、核酸检测应用抗生素之前取材取新鲜粪便的黏液脓血部分标本保温及时送检连续多次培养结肠镜检时取材根据可疑致病菌选用相应培养基和培养条件第117页，共526页。诊 断 和 鉴 别 诊 断八第118页，共526页。（一）诊 断 流行病学资料 包括发病季节、地区、年龄、有无不洁饮食史，集体发病史、动物接触史、疫水接触史及抗生素使用等。 临床表现 症状、体征、病程以及腹泻次数、性状等考虑可能的病原菌。 实验室检查 确诊依赖于粪便病原

33、菌的分离培养及特异性检查。第119页，共526页。（二）鉴别诊断 其他感染性腹泻鉴别 如病毒、真菌、寄生虫引起的腹泻。 其他非感染性腹泻鉴别 如溃疡性结肠炎、克罗恩病、肿瘤性腹泻及功能性腹泻。第120页，共526页。并发症九第121页，共526页。九、并发症 内环境紊乱 脱水、酸中毒、电解质失衡。 菌血症 常见于沙门菌、胎儿弯曲菌。 溶血性尿毒综合征 常发生于腹泻开始后的12周，主要表现为发热、血小板减少、微血管病性溶血性贫血、肾功能异常，部分患者还有头痛、嗜睡、烦躁、幻觉等表现，大约数小时或12小时后出现痉挛、昏睡等症状。 吉兰-巴雷综合征（GBS）常见于弯曲菌腹泻引起。第122页，共526

34、页。 反应性关节炎和虹膜炎 常见于弯曲菌、沙门菌、福氏志贺菌及耶尔森菌。 感染后肠易激综合征 腹泻开始后515天。 其他 肠穿孔、中毒性巨结肠、脑水肿、败血症、感染性休克、心包炎、反应性关节炎、血栓性血小板减少性紫癜。九、并发症第123页，共526页。治 疗 与 预 后十第124页，共526页。治 疗（一）一般及对症治疗 一般不禁食，可进流食或半流食，暂时停饮乳制品（引起高渗性腹泻）。腹泻频繁，伴有呕吐和高热等严重感染中毒症状者，应卧床休息、禁食，多饮水。腹泻伴有呕吐或腹痛剧烈者，可予阿托品类药物，但慎用或禁用阿片制剂（强烈抑制肠蠕动使肠毒素易被吸收而加重中毒或诱发中毒性巨结肠）。小檗碱（黄连

35、素）具有良好的收敛和轻微抑菌作用，对于细菌性腹泻有一定作用。第125页，共526页。治 疗（二）补充水和电解质 口服补液盐（oral rehydration salts, ORS）治疗 适用于急性腹泻轻、中度脱水及重度脱水的辅助治疗。静脉补液疗法 适用于重症腹泻伴脱水、电解质紊乱、酸中毒或休克者。补液推荐用乳酸林格氏液，最初应快速静脉补液，遵循补液的基本原则；继发酸中毒者静脉给予5%碳酸氢钠或11.2%乳酸钠；当患者脱水纠正、呕吐好转后即改为口服补液。补锌 可以降低腹泻的病程和严重程度，以及脱水的危险。WHO推荐的ORS配方（于2001年纽约）Na+75mmol/LCl-65mmol/LK+2

36、0mmol/L枸橼酸根10mmol/L葡萄糖75mmol/L第126页，共526页。治 疗（三）抗菌治疗耶尔森菌轻症多为自限性，不必应用抗菌药。侵袭性、致病性或产肠毒素性大肠杆菌科选用喹诺酮类或磺胺类。肠出血性大肠埃希菌O157患者和疑似患者禁止使用抗生素（抗生素会促进VT毒素的释放），疫区内的其他一般腹泻患者应慎用抗生素。CDAD轻症停用抗生素即可使正常菌群恢复，症状缓解；若停用抗菌药后腹泻持续48小时或72小时以上者，应使用抗菌药（甲硝唑、万古霉素）。AIDS相关性腹泻应及时早期足量应用抗菌药物（头孢菌素、氟喹诺酮类）。第127页，共526页。治 疗（四）微生态疗法目的：恢复肠道正常菌群，

37、重建肠道生物屏障，拮抗病原菌定植侵袭，有利于腹泻的控制。益生菌和益生元。口服活菌制剂应该与抗生素隔2小时左右，以免被杀灭，影响疗效。第128页，共526页。预 后 多为自限性疾病，预后良好。 但儿童、老年人、免疫缺陷或合并其他疾病者病死率稍高。第129页，共526页。预 防十一第130页，共526页。十一、预 防 管理传染源 设置肠道门诊（早发现、早诊断、早隔离、早治疗）。 切断传播途径 个人卫生，饮食及饮水卫生管理，媒介昆虫、处理好污物、污水。 保护易感人群 疫苗在研究中。 其他预防措施 医源性的细菌性腹泻的预防：应当隔离患者，严格执行消毒隔离措施，严格执行手卫生，防止交叉感染。艰难梭菌最主

38、要的来源为医院环境，因此预防的重点：正确使用抗菌药，尤其是林可霉素、克林霉素、第三代头孢菌素及其他广谱抗菌药等易引起CDAD的药物。第131页，共526页。霍 乱第四节第132页，共526页。一、概述二、病原学三、流行病学四、发病机制与病理五、临床表现第133页，共526页。七、治疗八、预防六、诊断和鉴别诊断第134页，共526页。概 述一第135页，共526页。一、概述霍乱是由霍乱弧菌引起的烈性肠道传染病。是我国法定传染病中2个甲类传染病之一。 主要是由霍乱肠毒素引起的分泌性腹泻。 典型临床表现为：起病急，剧烈腹泻、呕吐以及由此引起的脱水、电解质及酸碱失衡、循环衰竭等。第136页，共526页

39、。病原学二第137页，共526页。霍乱弧菌的生物学特点弧菌科弧菌属，革兰阴性菌；呈弧形或逗点状；菌体末端有鞭毛，借助鞭毛呈穿梭状运动（悬滴）；涂片染色见其呈鱼群样排列。二、病原学培养温度以37为最适宜，先在1%碱性（pH 8.48.6）肉汤或蛋白胨水中增菌，再用选择性培养进行分离。1. 形态与染色2. 培养特性第138页，共526页。图一霍乱弧菌弯曲，菌体一端有一条鞭毛图二霍乱患者粪便直接涂片：呈鱼群状排列图三霍乱增菌培养：粪便标本碱性蛋白胨培养后革兰染色 第139页，共526页。二、病原学3. 抗原结构及其分类菌体（O）抗原-耐热，有群、型特异性O1 群霍乱弧菌：古典生物型（classica

40、l biotype)EL-TOR生物型(EL TOR biotype)小川型、稻叶型、彦岛型非O1群霍乱弧菌（O2O138）亦称不凝集弧菌，O139群霍乱弧菌 O139型 1992年发现新型不典型O1群霍乱弧菌鞭毛（H）抗原-不耐热；为霍乱弧菌属所共有第140页，共526页。二、病原学4. 致病力鞭毛运动、毒素协同菌毛（Tcp）、黏蛋白溶解酶、霍乱肠毒素（CT）、内毒素、血凝素（HAS）、其他毒素（Zot毒素、Ace毒素）。5. 抵抗力怕热不怕冷，怕酸不怕碱，怕干不怕湿，怕茶不怕奶，惧怕含氯消毒剂。第141页，共526页。流行病学三第142页，共526页。三、流行病学（一）霍乱流行的历史和现在

41、次时间（年）地区霍乱弧菌（分群）118171823从印度恒河三角洲蔓延到欧洲O1群古典生物型218261837穿越俄罗斯后扩散到整个欧洲O1群古典生物型318461863波及整个北半球O1群古典生物型418651875亚、欧、非、美O1群古典生物型518831896亚、欧、非、美O1群古典生物型618991923亚、欧、美O1群埃尔托生物型71961印度尼西亚、波及五大洲140多个国家和地区O139群霍乱全球流行史第143页，共526页。三、流行病学（一）霍乱流行的历史和现在Countries/areas reporting cholera and cases reported by year

42、， 20002015 Source： Control of Epidemic Diseases Unit / World Health Organization WHO 2016. All rights reserved第144页，共526页。三、流行病学（二）我国的霍乱流行情况1. 1820年霍乱传入我国。2. 我国自19241948年期间，几乎每年均有霍乱发生，有些年份报告患者数达数万至10余万，病死率也常达30以上。1949年后，我国未再出现古典型霍乱。3. 1961年起在南部地区流行埃尔托型霍乱，此后，埃尔托型霍乱在我国由南而北，由东而西逐渐播散，流行时起时伏，至今尚无停息的迹像，其间

43、先后发生过3次较大流行。4. 1993年5月我国新疆南部的柯坪县出现O139霍乱暴发，发病以青壮年为主，至9月15日两个地区的5个县共报告200例病例，4例死亡，检出带菌者225例。新疆这次O139霍乱流行地区较为局限。其后在其他一些地区也报告发生O139霍乱病例。从疫区及东南亚一些国家进口的海(水)产品，如甲鱼、牛蛙、鱼、虾等曾查出O139霍乱弧菌。第145页，共526页。第146页，共526页。 流行病学传播途径Route of transmission水/ 食物普遍、隐性感染传染源source of infection患者、带菌者传播途径route of transmission水/ 食

44、物易感人群susceptibility普遍、隐性感染第147页，共526页。发病机制与病理四第148页，共526页。四、发病机制 弧菌 口 胃 小肠，细菌繁殖产生霍乱肠毒素（CT） 亚单位B 神经节苷脂 亚单 A 激活腺苷酸环化酶（AC） ATP cAMP 刺激肠黏膜隐窝细胞分泌 抑制肠黏膜对NaCl的吸收 肠液过度分泌，超过肠管重吸收能力，引起分泌性腹泻（一）发病机制第149页，共526页。（二）病理生理与病理水和电解质紊乱；代谢性酸中毒。四、发病机制主要为严重脱水引起的一系列改变。皮肤干燥，心、肝、脾等实质性脏器缩小。1. 病理生理2. 病理第150页，共526页。临床表现五第151页，共

45、526页。（一）临床表现13天（数小时5天）多为突然起病，仅少数有前驱期症状（疲乏、头昏、腹胀等）。无症状者多见；古典生物型与O139型霍乱弧菌症状较重； 埃尔托型弧菌所致相对较轻。1. 潜伏期2. 疾病特点第152页，共526页。（一）临床表现（1）泻吐期：先泻后吐，一般无发热 腹泻：无腹痛，无里急重，无早期发热（O139除外），稀便水样米泔水样（脱落上皮细胞及无胆汁粪便），无粪臭，次数每日数10次。呕吐：在腹泻后，喷射状，次数不多。3. 典型霍乱分三期第153页，共526页。（一）临床表现（2）脱水期脱水：皮肤黏膜干燥；皮肤弹性差，血压下降，尿量减少；舟状腹，极度乏力，神志不清；尿毒症、酸

46、中毒：呼吸增快；肌肉痉挛：低钠所致；低血钾：肌张力减退、腱反射消失、鼓肠、心律失常；循环衰竭：四肢厥冷、脉搏细速、血压下降。3. 典型霍乱分三期第154页，共526页。（一）临床表现（3）恢复及反应期症状逐渐消失，体温、脉搏、血压恢复正常；1/3患者可有反应性低热，可能是肠毒素吸收所致。3. 典型霍乱分三期第155页，共526页。（二）临床分型表现轻型中型重型大便次数10次以下1020次20次以上脱水（体重）5以下51010以上皮肤稍干，弹性稍差干燥，弹性弹性消失肌肉痉挛无有 多 神志清楚不安或呆滞烦躁，昏迷脉搏正常稍细，快细速或摸不到血压正常7090mmHg低于70mmHg尿量稍减少少尿无尿

47、临床分型第156页，共526页。（三）并发症1. 急性肾功能衰竭：由低血容量休克得不到及时纠正而引起，低血钾也可以加重肾损害。表现为少尿和氮质血症，严重者出现尿闭，可因尿毒症而死亡。多发生于病后79日。2. 急性肺水肿：代酸可导致肺循环高压和肺水肿，大量不含碱的盐水补充也可加重肺循环高压。表现有胸闷、呼吸困难或端坐呼吸、发绀、咯粉红色泡沫状痰、颈静脉怒张及肺底湿啰音等。第157页，共526页。诊断和鉴别诊断六第158页，共526页。（一）诊断（1）血常规：RBC，Hb，WBC及N升高。（2）尿常规：少量蛋白，镜检有少许RBC，WBC。（3）粪便检查：常规见黏液，少许RBC，WBC；涂片：G-弧

48、菌，仅见少数白细胞，直接涂片见鱼群状排列；悬滴及制动实验：动力（+）穿梭运动（暗视野），滴入霍乱免疫血清1滴，运动停止，此法可作初筛诊断 ；培养：（+）碱性蛋白胨水培养基。（4）细菌培养：确诊依据（碱性蛋白胨培养)。（5）血清学检查：抗菌抗体中的抗凝集抗体。1. 流行病学2. 临床表现3. 实验室检查第159页，共526页。（二）诊断标准 (具有下列之一者，可诊断为霍乱)吐泻+粪培养阳性；流行区有典型症状，粪培养（-），但血清凝集抗体4倍以上增长；无症状但粪培养阳性，且粪培养前后5天内，有症状或有接触史。第160页，共526页。（三）疑似诊断（具有以下之一者）有典型症状但未定病原。流行期有明显

49、接触史且有泻吐症状，不能以其他原因解释者。每日做大便培养，如三次阴性，且血清学检查两次阴性，可否定诊断。第161页，共526页。（四）带菌者 无霍乱临床表现，但粪便、呕吐物或肛拭子细菌培养分离到霍乱弧菌者。第162页，共526页。 霍乱急性痢菌大肠埃希菌肠炎细菌性食物中毒发热腹痛- +里急后重大便 水样/米泔样+脓血样-水样-黄水样粪便培养大便培养少量白细胞霍乱弧菌大量白/脓细胞痢疾杆菌少量白细胞大肠埃希菌少量白细胞相应细菌（五）鉴别诊断第163页，共526页。治疗七第164页，共526页。（一）治疗原则七、治疗按甲类传染病严格隔离，直至症状消失后6d，并隔日粪便培养1次，连续3次，如阴性可解

50、除隔离；按患者呕吐情况给流质或禁食；静脉或口服补液并纠正电解质；对症治疗，辅以抗菌药物或抑制肠道分泌药物。第165页，共526页。（二）治疗七、治疗治疗霍乱的关键环节：补充液体和电解质。 补液原则（静脉及口服补液）早期、快速、足量。先盐后糖，见尿补钾。先快后慢，同时纠酸。输液总量应包括累积损失量+继续损失量+生理需要量。第166页，共526页。（二）治疗七、治疗1. 静脉补液 种类：541液，21液，林格乳酸钠溶液脱水程度补液量速度510ml/min 12hr中度失水40008000ml/d 150200ml/(kgd)(儿童）20003000ml/2hr继之510ml/min累损+继损+生理

51、/812h重度失水 800012000ml/d200250ml/(kgd)(儿童）4080ml/min 1/2hr2030ml/min 至休克纠正补足累损+继损+生理最初24小时的输液量及速度第167页，共526页。（二）治疗七、治疗2. 口服补液 对象： 轻型患者；重患者休克纠正后。 口服补液盐（ oral rehydration salt，ORS）配方： 葡萄糖 20g， NaCl 3.5g，NaHCO3 2.5g，KCl 1.5g/1000ml。 用法： 成人最初6h，750ml/h；儿童最初6h，250ml/h。以后补足腹泻量的1.5倍。第168页，共526页。（二）治疗七、治疗辅助措

52、施 抗菌药物治疗及抑制肠黏膜分泌 氧氟沙星，环丙沙星：抗菌可以减少腹泻量，缩短病程 蒙脱石散：抑制肠液过度分泌第169页，共526页。（三）对症治疗七、治疗低钾：见尿补钾。休克：对补足液体后血压仍低者，可用血管活性药物。心衰及肺水肿：停输液、镇静、强心、利尿。肾衰：纠正酸中毒及电解质紊乱，对严重高血容量、高钾者可血透。第170页，共526页。预防八第171页，共526页。管理传染源：隔离患者，至症状消失后6天，大便培养每天1次，连续2次阴性；对密切接触者检疫5天；对“疫点”封锁。切断传染途径：管粪、管水、灭蝇、注意个人饮水、饮食卫生。保护易感人群：口服菌苗可使肠道产生特异性IgM、IgG和Ig

53、A抗体，亦能阻止弧菌黏附于肠壁而免于发病。八、预防第172页，共526页。八、预防2017年10月，由50多个联合国机构、学术和非政府组织等组成多元化的技术合作网络全球霍乱控制任务小组（Global Task Force on Cholera Control）发布结束霍乱：2030年全球路线图 （Ending Cholera A Global Roadmap to 2030），制定了在未来十年让霍乱致死人数减少90%的目标，将帮助多达20个国家在相同的时间框架内根除霍乱传播。该路线图基于三个关键点：早期监测、集中预防以及国家和合作伙伴间的合作。引入口服霍乱疫苗是控制霍乱进程中具有决定性的一步。

54、第173页，共526页。八、预防结束霍乱：2030年全球路线图Ending CholeraA Global Roadmap to 2030 第174页，共526页。第五节 细菌性痢疾第175页，共526页。一、概述二、病原学三、流行病学四、发病机制与病理五、临床表现第176页，共526页。六、实验室及其他检查七、并发症与后遗症八、诊断和鉴别诊断九、预后十、治疗十一、预防第177页，共526页。概 述一第178页，共526页。志贺菌属（痢疾杆菌）引起的肠道传染病, 又称志贺菌病（shigellosis)。主要消化道传播，终年散发，夏秋流行。主要表现：腹痛、腹泻、黏液脓血便、里急后重等，可伴发热及

55、全身毒血症状，重者感染性休克和/或中毒性脑病。一、概 述第179页，共526页。病原学二第180页，共526页。志贺菌属于肠杆菌科志贺菌属（Shigella）。该菌为革兰阴性杆菌。有菌毛，无鞭毛、荚膜及芽胞，无动力。兼性厌氧，但最适宜于需氧生长。二、病 原 学第181页，共526页。1. 根据生化反应和O抗原的不同，分为4个血清群（即痢疾志贺菌、福氏志贺菌、鲍氏志贺菌、宋内志贺菌，又依次称为A、B、C、D群）。（一）抗原结构二、病 原 学菌种群型亚型甘露醇鸟氨酸脱羧酶痢疾志贺菌（S.dysenteriae）A1108a,8b,8c福氏志贺菌（S.flexneri）B16,x,y变型1a,1b,

56、2a,2b,3a,3b,4a,4b+鲍氏志贺菌（S.boydii）C118+宋内志贺菌（S.sonnei）D1+志贺菌属的抗原分类第182页，共526页。（一）抗原结构2. 我国以福氏和宋内志贺菌占优势。福氏志贺菌感染易转为慢性；宋内志贺菌感染引起症状轻，多呈不典型发作；痢疾志贺菌的毒力最强，可引起严重症状。二、病 原 学第183页，共526页。（二）抵抗力 志贺菌存在于患者与带菌者的粪便中，抵抗力弱，加热60 10分钟可被杀死，对酸和一般消毒剂敏感。在粪便中数小时内死亡，但在污染物品及瓜果、蔬菜上可存活1020天。D群宋内志贺菌抵抗力最强，A群痢疾志贺菌抵抗力最弱。二、病 原 学第184页，

57、共526页。（三）毒素 志贺菌侵入上皮细胞后，可在细胞内繁殖并播散到临近细胞，由毒素作用引起细胞死亡。志贺菌所有菌株都能产生内毒素，内毒素是引起全身反应如发热、毒血症及休克的重要因素。外毒素又称为志贺毒素（Shiga toxin），有肠毒性、神经毒性和细胞毒性，分别导致相应的临床症状。二、病 原 学第185页，共526页。流 行 病 学三第186页，共526页。（一）传染源 包括急、慢性菌痢患者和带菌者。非典型患者、慢性菌痢患者及无症状带菌者由于症状不典型而容易误诊或漏诊，因此在流行病学中具有重要意义。 三、流行病学第187页，共526页。（二）传播途径 本病主要经粪-口途径传播。志贺菌随患者

58、粪便排出后，通过手、苍蝇、食物和水，经口感染。还可通过生活接触传播，即接触患者或带菌者的生活用具而感染。三、流行病学第188页，共526页。（三）人群易感性人群普遍易感。病后可获得一定的免疫力，但持续时间短，不同菌群及血清型间无交叉保护性免疫，易反复感染。三、流行病学第189页，共526页。（四）流行特征菌痢主要集中发生在发展中国家，尤其是医疗条件差且水源不安全的地区。全球每年志贺氏菌感染人次估计为1.63亿，其中发展中国家占99%。在志贺菌感染者中，约70%的患者和60%的死亡患者均为5岁以下儿童。我国目前菌痢的发病率仍显著高于发达国家，但总体看发病率有逐年下降的趋势。各地菌痢发生率差异不大

59、，终年散发，有明显的季节性。本病夏秋季发病率高可能和降雨量多、苍蝇密度高以及进食生冷瓜果食品的机会多有关。三、流行病学第190页，共526页。发病机制与病理四第191页，共526页。（一）发病机制四、发病机制与病理 痢疾杆菌进入消化道 进入肠道 是否发病 细菌侵入肠壁 在肠黏膜上皮细胞和固有层中繁殖 肠黏膜炎症反应、 释放内毒素入血， 固有层小血管循环障碍 引起发热、毒血症 肠黏膜炎症、 严重者导致感染性休克、 坏死和溃疡 DIC及重要脏器功能衰竭 腹痛、腹泻、脓血便第192页，共526页。（二）病理解剖四、发病机制与病理 肠道病变主要在大肠，以乙状结肠和直肠最常见，严重者可累及整个结肠及回肠

60、末端。1. 病变部位2. 病变表现（1）急性菌痢：初期急性卡他性炎症 、特征性的假膜溃疡形成。 基本病变：弥漫性纤维蛋白渗出性炎症，限于固有层。（2）慢性菌痢： 肠黏膜水肿、肠壁增厚、息肉样增生、瘢痕形成、肠腔狭窄。（3）中毒性菌痢： 结肠局部病变轻、全身病变重。第193页，共526页。（二）病理解剖四、发病机制与病理 细菌性痢疾结肠表浅溃疡第194页，共526页。临 床 表 现五第195页，共526页。五、临床表现 （一）急性菌痢 1普通型（典型） 2轻型（非典型）3重型 4中毒性菌痢 ：休克型（周围循环衰竭型）、脑型（呼吸衰竭型）、混合型第196页，共526页。五、临床表现 （一）急性菌痢