SLE的免疫抑制治疗课件

1、SLE的免疫抑制治疗第1页，共114页。第2页，共114页。SLE患病率 40-200/100000生存率 1950 50%/4年 现在 80%/15年第3页，共114页。第4页，共114页。欣凯 在全世界的种族中，汉族人SLE发病率位居第二第5页，共114页。SLE是中国人群高发的恶性疾病SLE是我国最常见的自身免疫性疾病患病率约70/10万; 女性113/10万欧美人群患病率仅为14.6-68/10万过去40年，SLE的发病率上升了2-3倍 19501979：1.51/10万19801992：5.56/10万Lancet 2001;357:102732第6页，共114页。第7页，共114页

2、。第8页，共114页。SLE相关临床表现多中心、连续性、前瞻性“欧洲-狼疮项目”，项目从1991年开始，共纳入1000例SLE患者，随访10年。Cervera R, Khamashta MA, Hughes GRV. Lupus, 2009; 18: 869-874第9页，共114页。第10页，共114页。第11页，共114页。第12页，共114页。第13页，共114页。SLE=?SLE = NL/SLE+ CNS-LE/SLE+ 血管炎/SLE+ 血液系统受累/SLE+ 狼疮性肺炎/SLE+ 皮肤受累/SLE+ 消化系统受累/SLE+ 心血管受累/SLE+.第14页，共114页。第15页，共

3、114页。Remission is Very Rare in SLE16Only 3% have remissionThe presence of arthralgias, anticardiolipin, anti-RNP and low C3 means it is UNLIKELY there will be a remissionPetri M, Link K. Arthritis Rheum. 2006;54(9, suppl.):S443第16页，共114页。New Knowledge About the Pathogenesis of SLE17Plasmacytoid DCsM

4、yeloid DCsB cellsT cellsLymphoid organizationCytokinesMigrate to target organsBAFF APRILImmune complexesIFN-CD40L/CD40Antigen presentationCD28/B7CD40L/CD40Adapted from Ramanujam M. Davidson A. Arthritis Research and Therapy. 2004;6:197-202 BLyS 第17页，共114页。Targeted Therapies Can Interrupt the Cycle o

5、f SLE18Anti-CD20Anti-CD22Plasmacytoid DCsMyeloid DCsB cellsT cellsLymphoid organizationCytokinesMigrate to target organsBAFFAPRILImmune complexesIFN-CD40L/CD40Antigen presentationCD28/B7CD40L/CD40XAnti-IFN-XXXXXAnti-CD40LAnti-CD40LCTLA41gXTACI-IgBAFF-R-IgAnti-BLySAdapted from Ramanujam M. Davidson A

6、. Arthritis Research and Therapy. 2004;6:197-202 BLyS Anti-T cellAnti-T cellCTX第18页，共114页。CTLA4-Ig第19页，共114页。SLE的生物学复杂性CD40:CD40L和CD28:B7的相互作用使T细胞活化，辅助B细胞成熟和增殖，各种手段用于干预这一过程重建SLE患者体内平衡抗CD40L,CTLA-4Ig分别用于阻断CD40:CD40L和CD28:B7，但未有明确证据抗CD20单抗在许多非对照研究中显示疗效抗CD22单抗(Epatruzumab)可能减轻活动性其他还有抗Blys,TACI-Ig(Ataci

7、cept),抗IFN(MEDI-545),抗TNF等进一步需明确各种药物针对何种损害和哪一阶段，更深入研究SLE发病机制，明确不同患者的主要免疫损害Ann Rheum Dis 2009，68（suppl 3）；46Ann Rheum Dis 2009;68(Suppl3):46第20页，共114页。Targeted Therapies抗CD20单抗Rituximab（美罗华）Belimumab (Anti-BAFF) 抗体TACI-Ig(Atacicept)抗CD40 L抗体和抗CD154抗体Abatacept (CTLA4-Ig融合蛋白)Abetimus （ anti-dsDNA）Eprat

8、uzumab （ CD 22 ）MEDI-545（抗IFN）抗TNF等第21页，共114页。Targeted Therapies: Clinical Trial Experience22Targeted TherapyPhase TrialTargetOutcome MeasureResultAbetimus1IIIanti-dsDNARenal flaresNegativeBelimumab2 II*BLySSLEDAINegative (except serologically + subset)Rituximab-Explorer3IIICD 20BILAG non-renalNegat

9、iveRituximab-Lunar4IIICD 20RenalNegativeEpratuzumab5 II*CD 22BILAGPositiveAbatacept6IICo-stimulationDiscoid, arthritis, pleurisyNegative* Phase III trials are ongoing* Phase IIb trials are ongoing1. Cardiel MH et al. Arthritis Rheum. 2008;58(8):2470-802. Petri M et al. American College of Rheumatolo

10、gy (ACR) 2007 Annual Scientific Meeting; Abstract 13163. Merrill JT et al. American College of Rheumatology (ACR) 2008 Annual Scientific Meeting; Abstract L124. Genetech Press Release March 2009 /gene/news/press-releases/display.do?method=detail&id=119475. Petri M et al. Arthritis Rheum 2008;58(9, s

11、uppl):S5716. Merrill JT et al. American College of Rheumatology (ACR) 2008 Annual Scientific Meeting; Abstract L15 第22页，共114页。目前的治疗现状：LN仍然影响着狼疮患者的生存随着糖皮质激素和细胞毒类药物的使用，狼疮性肾炎（LN）患者的生存率得到了显著的改善； 然而，治疗相关性毒性仍是一个主要的问题。不是所有的LN患者都能获得满意的疗效，对一线免疫抑制药物的治疗应答率也有待提高。10年中，有35%的患者至少出现过一次肾脏疾病复发，5%-20%的患者发展为终末期肾病（ESRD）

12、。第23页，共114页。第24页，共114页。提示肾脏结局不良的预后因素非裔美国患者；社会- 经济状态较差；依从性差；初始肾活检中发现慢性病灶；肾病复发；很重要的一点是：对初始治疗反应差。FA Houssiau and EM Ginzler Lupus 2008;17:426-430.第25页，共114页。目前的LN治疗模式对患者给予中-大剂量的激素+细胞毒类药物进行严格的免疫抑制治疗以便在短期（诱导期3-12个月）内达到诱导缓解；获得治疗应答；通过在较长时间（维持期5-10年）内给予安全的免疫抑制治疗以使治疗应答长期持续存在。第26页，共114页。完全缓解(CR)是在经典免疫抑制治疗背景下,

13、 评价其他治疗方案具有更优越的诱导缓解效果的一个非常合适的主要研究指标对治疗应答的定义范围包括从直接的临床反应（如：尿蛋白减少50%以及肾功能保持稳定）到CR（定义为：肾功能正常、无蛋白尿、且尿检验正常）；近期的临床对照试验显示：仅有5%-20%的LN患者在治疗6个月后达到了严格意义上的CR 。第27页，共114页。治疗时间那些获得缓解且停止治疗后未出现肾炎复发的患者，比出现复发的患者接受免疫抑制治疗的时间更长；他们的治疗时间为5年。FA Houssiau and EM Ginzler Lupus 2008;17:426-430.第28页，共114页。一、无SLE的临床表现，仅免 疫血清学检查

14、异常（ANA不特异；抗DNA， Sm抗体)二、轻症表现、尿蛋白3g/d 无大量RBC,肾功正常三、肾病综合征、尿RBC多少不定、 肾功能正常四、肾炎综合征+肾病综合征、 肾功有损害五、全身活动性病变和/或肾炎 综合征、进行性少尿Scr六、伴溶血性尿毒症、抗磷脂抗 体综合征七、伴恶性高血压八、临床及病理均呈慢性过程病理型病理III型、型病理型、重型 a or a/c 病理型细胞新月体血管炎襻坏死伴血栓性微血管病密切追踪P2040mg/d, CTX?P6080mg/d+CTXP冲击治疗P+CTXP冲击治疗 P+CTX+抗凝 药物或阿司匹灵首先降压不要用P、CTX狼疮肾炎的分级治疗原则需结合整体病变

15、活动情况第29页，共114页。免疫抑制剂环磷酰胺 cyclophosphamide CYC硫唑嘌呤 Azathioprine AZA甲氨喋呤 Methothrexate MTX莱弗米特 Leflunomide LEF环孢素 Cyclosporin Cys霉酚酸酯 Mycophenolate MMFFK506羟氯喹 Hydroxychloroquine HCQ雷公藤 Tripterygium Wilfordii Hook， TW糖皮质激素第30页，共114页。第31页，共114页。第32页，共114页。第33页，共114页。第34页，共114页。第35页，共114页。第36页，共114页。第37

16、页，共114页。NIH方案第38页，共114页。1986（NIH, 双盲）(Austin et al)N Engl J Med大剂量IV CTX (0.5-1.0g/ /m2 3个月1次) vs 口服CTX或AZA或二者联用或GC大剂量IV CTX疗效显著1991（NIH, 双盲）(Steinberg et al)A&R静脉或者口服CTX vs GCCTX疗效 GC1992 （NIH, 随机(Boumpas et al)Lancet长期大量IV CTX （0.5-1.0g/ /m2 1次/月24）vs 短期IV CTX（ 1次/月 6）长期大剂量IV CTX疗效短期IV CTX1996 ( N

17、IH, 双盲)(Gourleg et al)Ann Intern Med大剂量IV MP+大剂量CTX(0.5-1.0g/ /m2 1次/月vs 大剂量IV MP(1.0g/ /m2 1月1次 12 )大剂量IV MP+大剂量CTX大剂量 MPNIH方案第39页，共114页。NIH方案CTX初始剂量0.75g/m2 (if GFR1/3 expected normal value)0.5g/m2 (if GFR1/3 expected normal value)给药方法IV in 150ml NS in 30-60 min白细胞监测10-14 days after CYC pulseCTX剂量

18、调整If WBC4000/mL, increase CYC to 1.0g/m2给药间隔CYC pulses monthly 6quarterly for one year Kidney Int 1996;49(suppl. 53):S88S92第40页，共114页。NIH方案大剂量静脉CTX诱导治疗 NIH方案的内容：每月进行一次静脉CTX冲击治疗，连续6个月，剂量逐次增加（起始剂量0.75-1g/m2）直至第14天时白细胞计数最低值为1500-4000/L。需要进行水化疗法，并使用美司钠以避免膀胱毒性。可以注射醋酸亮丙瑞林以避免性腺早衰。第41页，共114页。三项临床试验（大剂量CTX进行

19、诱导和维持治疗）研究内容：在NIH方案（为期6个月的冲击治疗）后的维持阶段，采用每季度一次大剂量静脉CTX冲击方案治疗持续2年，和/或持续至获得肾炎缓解后1年。研究结果：对于肾功能的维持，长期大剂量静脉CTX的疗效优于激素单药治疗；对于ESRD的预防效果的评定，需要对患者进行相当长时间的随访（在随访10年之后才出现了显著的差异）。NIH治疗方案未能改善患者的生存率，且对黑人的有效性较差；可引起严重感染、卵巢功能衰竭等多种不良反应；卵巢功能衰竭的发生率达38% - 52%，而这是一种年轻女性无法接受的药物毒性反应。第42页，共114页。EULAR方案第43页，共114页。欧洲狼疮性肾炎临床试验

20、(ELNT) 研究内容：短期的低剂量静脉CTX方案，继之维持阶段的AZA治疗。方法：9个国家、18家医院多中心随机开放性对照研究，纳入90例狼疮性肾炎，平均随访41个月。小剂量组：CTX 500mg，每两周一次，连续6次 大剂量组：CTX 0.51g/m2，每月一次，最多不 超过1.5g/次, 然后改硫唑嘌呤 1-2mg/kgd-Arthritis Rheum 2002; 46(8): 2121-31第44页，共114页。欧洲狼疮性肾炎临床试验 (ELNT) 欧洲狼疮治疗方案研究结果：无论是低剂量静脉CTX的短期还是长期疗效，均 与NIH方案具有可比性；欧洲狼疮治疗方案的毒性更低（尽管没有统计

21、学意义）；欧洲狼疮治疗方案价格低廉；但CTX引起的骨髓抑制和致癌作用等多种不良反 应仍然受到人们的关注。-Arthritis Rheum 2002; 46(8): 2121-31第45页，共114页。第46页，共114页。EULAR方案CTX剂量500mg（fixed dose）给药方法IV in 100ml NS in 15-30 min白细胞监测No needCTX剂量调整Always 500mg给药间隔CYC pulses every two weeks X 6 维持治疗AZA(2-2.5mg/kg/d) or MMF (2g/d) two weeks after last 500mg

22、CYC pulse Arthritis Rheum 2002;46:2121-2131第47页，共114页。环磷酰胺（CYC）诱导治疗弥漫性增殖性狼疮肾炎：单中心25年回顾性研究结果方法：回顾CYC不同方案治疗62例IV型狼疮肾炎的结果结果：(1) (2) 静脉CYC治疗患者终末期肾衰、感染、严重血液系统不良事件发生率低结论：CYC作为弥漫增殖性狼疮肾炎诱导治疗静脉优于口服， 未完成方案者疗效较差Ann Rheum Dis 2009，68（suppl 3）；71Ann Rheum Dis 2009;68(suppl3):71第48页，共114页。2个大型欧洲研究:膜性和增殖性狼疮肾炎（LN）对

23、RTX+CYC反应相似方法：分析来自2个中心的狼疮肾炎经静脉RTX+静脉CYC +激素治疗的结果结果：28名增殖性LN和15名膜性LN患者经RTX+CYC治疗 (1)6个月后Alb显著升高，尿蛋白减少，C3升高，两组的变化曲线一致 (2)只有膜性LN患者抗ds-DNA显著下降（与基线滴度较高有关）Ann Rheum Dis 2009，68（suppl 3）；116Ann Rheum Dis 2009;68(Suppl3):116第49页，共114页。第50页，共114页。寻找新的免疫抑制剂CTX作为标准对照药物包括NIH项目硫唑嘌呤MMFFK506来氟米特环孢素A其它：羟氯喹 Hydroxyc

24、hloroquine HCQ雷公藤 Tripterygium Wilfordii Hook， TWChan DM et al. N Engl J Med 2000;343:1156-62 Contreras G et al. N Engl J Med 2004;350:971-80Ginzler EM, et al. N Engl J Med 2005;353:2219-28 第51页，共114页。第52页，共114页。荷兰狼疮性肾炎研究 硫唑嘌呤诱导治疗研究内容：比较了标准的NIH静脉CTX方案（CTX组）和AZA联合若干次甲基强的松龙冲击方案（AZA/MP组）的诱导治疗效果。 采用硫唑嘌呤

25、诱导治疗的原因：AZA具有相对安全性；AZA+激素作为诱导方案替代CTX，同时也可减少激素的使Grootscholten et al. Arthritis Rheum 2007;56:924-37第53页，共114页。荷兰狼疮性肾炎研究 Grootscholten et al. Arthritis Rheum 2007;56:924-37研究结果：平均随访6.4年后，AZA/MP组达到主要研究终点（非持续性血清肌酐翻倍）的危险性更高，差异有显著统计学意义。尽管两组的病理活动指数在再次肾活检时出现下降，CTX组的慢性指数仍保持稳定，但AZA/MP组却出现了显著的增加。这些结果并不支持以AZA作为

26、诱导方案的一部分来治疗增生性LN患者。第54页，共114页。维持治疗: CTX vs. AZA+MPGrootscholten et al. Arthritis Rheum 2007;56:924-37.第55页，共114页。第56页，共114页。霉酚酸酯诱导缓解治疗 TM Chan et al., N Engl J Med 2000; 343: 1156-6242 中国患者 弥漫增殖性肾小球肾炎设计泼尼松龙 + MMF 12 月泼尼松龙 + CTX (口服) x 6 月泼尼松龙 + 硫唑嘌呤 x 6 月结果: 完全缓解: 尿蛋白 0.3, 但 3.0 g/dl第57页，共114页。Chan等

27、人的研究结果:MMFCTX完全缓解81%76%部分缓解14%14%复发15%11%感染19%33%闭经23%脱发19%白细胞减少19%死亡10%第58页，共114页。MMF诱导治疗 P=1.0TM Chan et al., N Engl J Med 2000; 343: 1156-62第59页，共114页。MMF与口服CTX治疗DPGN：长期随访Chan et al. J. Am. Soc. Nephrol. 2005;16:1076-1084.第60页，共114页。第61页，共114页。霉酚酸酯与CTX诱导治疗LN的对照研究多中心、随机、开放、对照研究活动性狼疮肾炎 (WHO Class I

28、II, IV, orV)患者140例，平行对照治疗方案: 24周MMF：0.5g bid x 1w, 0.75g bid x 1w, 1.5g bid, IVCY：0.5g/m2/m，渐增至1.0g/m2/mPred: 1mg/kg/d，每1-2周减10%-20%Ginzler EM, et al. N Engl J Med 2005;353:2219-28第62页，共114页。诱导治疗： MMF诱导治疗2005年，Ginzler等人对MMF和NIH静脉CTX方案进行的一项为期24周的随机、开放性、非劣效性临床研究显示：MMF的诱导缓解疗效优于CTX，且安全性更高。P=0.01P=0.009P

29、=0.01Ginzler EM et al., N Engl J Med 2005; 353: 2219-28第63页，共114页。24周时狼疮活动指标MMFIVCYPScr (mg/dl)0.91 0.250.85 0.280.27Salb (g/dl)3.42 0.423.44 0.250.79Up (g)2.03 2.791.46 1.270.22WBC/HPF2.89 4.6010.51 41.190.17RBC/HPF5.80 9.0313.90 64.170.35细胞管型 %6/49(12.24)3/40(7.50)0.46C3 (mg/dl)96.84 29.9391.87 29

30、.520.42C4 (mg/dl)21.08 10.8417.30 9.020.07Ds-DNA0.93 1.030.88 0.860.80Ginzler EM, et al. NEJM 2005;353:2219第64页，共114页。毒副作用毒副作用MMF （83）IVCY （75）严重感染16其它感染35上消化道症状2325腹泻152直肠出血03白细胞减少2443贫血（非SLE所致） 22脱发（非SLE所致） 08月经紊乱811广泛皮疹10风疹或血管性水肿10Ginzler EM, et al. NEJM 2005;353:2219第65页，共114页。结果: Ginzler et alM

31、MFn=71静脉环磷酰胺n=69完全缓解 24 周23% 6%部分缓解30%25%交叉干预组612结果完全缓解 = 所有肾脏指标正常部分缓解 =异常的指标较基线值改善 50%第66页，共114页。第67页，共114页。狼疮肾炎的序贯治疗研究单中心，开放，随机、对照研究59例：III型12例；IV型46例；V型1例诱导缓解CTX：0.5-1.0g/m2/m, 7个月糖皮质激素：不多于0.5mg/d维持治疗随机分为3组1-3年每3个月静点CTXAZA：1-3mg/kg/dMMF：0.5-3.0g/dContreras G et al. NEJM 2004; 350: 971第68页，共114页。维

32、持治疗: MMF, CTX, and AZA结局: 死亡, 72个月时慢性肾衰结果:死亡和慢性肾衰: CTX组更差(vs MMF, p=0.05; vs aza, p=0.009)无复发生存期: MMF组更高 (p=0.02)住院、闭经、感染、恶心和呕吐MMF和AZA组更低Contreras G, et al. N Engl J Med 2004;350(10):971-80.第69页，共114页。维持治疗主要选择AZA或MMF，而非大剂量NIH静脉CTX。Contreras等人2004年发表的研究对NIH静脉CTX、AZA和MMF在维持治疗LN中的疗效进行了对比。G Contreras et

33、 al., N Engl J Med 2004; 350: 971-80.月MMFAZA静脉 CTXMMF与静脉CTX相比，P=0.02；AZA与静脉CTX相比， P=0.12；MMF与AZA相比， P=0.22；具有风险的患者人数AZA静脉CTXMMF按Kaplan-Meier法估算的无复发生存率无复发生存的累积几率月第70页，共114页。G Contreras et al：NEJM 2004; 350 :971SLE患者无复发率第71页，共114页。维持治疗尽管有资料提示AZA不能充分预防肾病复发，但在维持治疗中MMF是否优于AZA 目前尚不明确。回顾性分析显示：80%的LN复发发生在AZ

34、A治疗组中； 在欧洲LN临床试验中，根据随机分组，自12或44周开始，尽管患者正在使用AZA，仍然有LN复发；“MAINTAIN”和ALMS的维持阶段这两项关于MMF和AZA在维持治疗中的对比性临床试验正在进行中。第72页，共114页。诱导治疗： MMF诱导治疗2007年，ASPREVA狼疮治疗研究（ALMS）诱导阶段结果显示：在非高加索人和非亚洲人（如黑人和其他混合种族）组中，MMF组的疗效显著优于静脉CTX组。第73页，共114页。霉酚酸酯:诱导缓解治疗对照药物结果Chan et al口服环磷酰胺相当Hu et al静脉环磷酰胺MMF 更佳Ong et al静脉环磷酰胺相当Ginzler

35、et al静脉环磷酰胺相当 (但MMF对于黑人效果更好)ALMS静脉环磷酰胺相当第74页，共114页。香港陈德茂教授：于2000年首先在NEJM报道了MMF治疗21例LN的研究结果。对照药物是CTX+AZA。诱导和缓解治疗疗效相当。迈阿密试验：MMF诱导缓解治疗LN的II期临床研究。MMF疗效明显优于CTX。试验有偏倚， 55%黑人，黑人对CTX疗效不佳，只有5.8%，但CTX总体疗效在80%。ALAMS试验：MMF组退组率、感染率、死亡率显著高于CTX。结果公布在Lupus上。第75页，共114页。MMF和CTX在SLE诱导治疗中作用的比较第76页，共114页。研究方案随机入组 (N=364

36、)MMF(3g/d) (N=184)CTX(0.5 to 1.0 g/m )(N=180)24w, 治疗反应维持阶段激素MMF或激素AZA第77页，共114页。J Am Soc Nephrol, 2009, 20: 1103-1112治疗反应霉酚酸酯环磷酰胺第78页，共114页。不良反应第79页，共114页。在LN维持治疗中MMF与AZA疗效的比较(MAINTAIN)第80页，共114页。研究方案多中心(29)，随机对照共105例LN患者（III，IV，V型），24小时尿蛋白0.5g。所有患者均给予CTX (500mg/2w, 3m); MP 750mg/d 3天-口服泼尼松0.5mg/kg/

37、d，逐渐减量。MMF (2g/d) vs AZA (2mg/kg/d), 观察60个月。终点：复发第81页，共114页。复发率：13（AZA）：9（MMF）复发时间两组亦无差别血肌酐升高1倍：4 （AZA） ：3 （MMF）感染等副作用两组无差异血象低：AZA组多于MMF组 MMF组与AZA组相比，疗效及不良反应 均无明显差别。研究结果第82页，共114页。第83页，共114页。第84页，共114页。第85页，共114页。第86页，共114页。 系统性红斑狼疮 -D. Dcruz, G. Hughes, Lancet 2007, 369:587狼疮性肾炎 NIH 大剂量CTX冲击诱导缓解作用肯

38、定， 但复发多，不良反应突出 EULAR regimen，不良反应少 霉酚酸酯疗效确切，安全性较好NPSLENPSLEAPSAPS 阿司匹林或华法令抗凝 （INR 2.0-3.0）妊娠 3060复发率 APL，C3，C4，C5 HCQ在妊娠的安全性新治疗 抗CD20、CD154，CTLA4-Ig, T细胞疫苗, 多肽等17种第87页，共114页。Ann Rheum Dis 2008;67:195一般治疗无脏器受累者：抗疟药和/或糖皮质激素治疗无反应或激素不能减量者：可考虑硫唑嘌呤，霉酚酸酯，MTX神经精神性狼疮（NPSLE）加用免疫抑制剂狼疮性肾炎激素和免疫抑制剂联合可有效阻止终末期肾病进展；

39、 6个月无效患者需考虑强化治疗抗磷脂综合征小剂量阿司匹林有利于预防血栓形成和流产；雌二醇类药物增加血栓的风险重视伴发病动脉粥样硬化、高血压、血脂异常、糖尿病、骨质疏松第88页，共114页。LN治疗的欧洲专家共识第89页，共114页。 31名专家：风湿病，肾脏病，肾脏病理，临床免疫及药理专家 31个医院或研究中心 8个国家: 英国、法国、德国、西班牙、瑞士、意大利、比利时、葡萄牙等 4次会议：风湿1次，肾内1次，共同参加2次共识背景第90页，共114页。诱导治疗：是活动期SLE患者经过强化(intensive) 治疗达到有效的、持续的临床反应的治疗诱导治疗通常静脉或口服激素和静脉输注CYC或口服

40、 MMF诱导治疗的时间一般应至少3个月，可延长至6个月甚至更长( 取决于疾病严重程度)如果有明显蛋白尿，应加用ACEI或ARB减少尿蛋白、保护肾功能关于诱导治疗的共识第91页，共114页。关于维持治疗的共识维持治疗：是经过强化治疗达到部分/完全缓解后以抑制疾病活动的治疗通常为口服治疗，包括最低有效量的激素以及MMF/AZA还应包括合并症的治疗，如高血压、糖尿病、高脂血症等第92页，共114页。对SLE如何使用免疫抑制剂（1）羟氯喹应为所有SLE的背景治疗：减少50%红斑，预防肾和CNS狼疮；提高LN对MMF的完全缓解率；对血脂血糖有益；减少血栓；降低死亡率激素：并非所有患者都需要激素维持治疗

41、cox回归模型分析激素不同用法的影响： 静脉甲强龙最安全，器官损害晚 大剂量强的松增加骨缺血坏死的风险 小剂量强的松累积导致白内障、骨质疏松性骨折、 冠脉疾病 边际结构模型分析：激素维持量最好小于12mgAnn Rheum Dis 2009，68（suppl 3）；35Ann Rheum Dis 2009;68(Suppl3):35第93页，共114页。对SLE如何使用免疫抑制剂（2）环磷酰胺：多个NIH研究证明有效，多种方案可选其他：证据较少; MTX：狼疮关节炎、皮肤狼疮; MMF：治疗LN相当于静脉CYC，对狼疮关节炎 也有作用但非首选; AZA：用于多种SLE损害但无RCT试验证据;除

42、CYC外，免疫抑制剂的使用仍主要依靠经验，特定药物对特定的器官损害疗效较好。Ann Rheum Dis 2009，68（suppl 3）；35Ann Rheum Dis 2009;68(Suppl3):35第94页，共114页。第95页，共114页。SLICC对于ACR-SLE分类标准的修订SLICC Revision of the ACR Classification Criteria for SLEClinical criteria1Acute or subacute cutaneous lupus2Chronic cutaneous lupus3Oral/Nasal ulcers4Nonscarring alopecia5Inflammatory synovitis with observed swelling two or more or tender joints with morning stiffness 6Serositis7Renal:24hr urine protein at least 500mg