冠状动脉造影读片与病变判断要领教学课件

1、读片与病变判断要领冠状动脉造影第1页，共80页。冠状动脉造影历史 1929年，Werner Forssmann完成首例心导管术1941年，Cournand和Richards首次将心导管术用于诊断，测定心排血量，心导管术的安全性得到证实1956年，Forssmann, Cournand和Richards获诺贝尔奖1958年，美国Cleveland的儿科医师F. Mason Sones在向1例瓣膜病患者的主动脉瓣注射造影剂时，意外地将造影导管插入了右冠状动脉并注射了30ml造影剂，选择性冠状动脉造影开始 1967年，Melvin P. Judkins（1922-1985）和Amplatz分别设计出

2、冠脉造影专用导管 Ryan TJ. Circulation, 2002,106:752.第2页，共80页。冠状动脉造影历史 Werner Forssmann (1904-1979 )1929年，Werner Forssmann完成首例心导管术第3页，共80页。冠状动脉造影历史 F. Mason Sones (1919-1985 )1958年，Sones完成首例选择性冠状动脉造影 第4页，共80页。冠状动脉造影历史 Melvin P. Judkins (1922-1985 )1967年，Melvin P. Judkins（1922-1985）设计出冠脉造影专用导管第5页，共80页。冠状动脉造影提

3、供的信息 冠心病诊断：了解冠状动脉有无固定狭窄，确诊CAD冠状动脉畸形：开口与走形无变异、肌桥、血管瘤、瘘评价心外膜冠状动脉血流： TIMI血流分级评价心肌灌注情况：TMPG决定是否或能否血运重建：狭窄部位、范围、程度评价血运重建风险：病变评分等血运重建随访：有无再狭窄等第6页，共80页。冠状动脉造影读片 冠状动脉分段与命名ACC/AHA, 1975. 第7页，共80页。冠状动脉造影读片 冠状动脉分段与命名ACC/AHA, 1975. 第8页，共80页。病变血管支数冠状动脉造影读片 单支病变多支病变双支病变三支病变左主干病变左主干病变ACC/AHA Guidelines, 1999. 根据LA

4、D, LCX, RCA和LM是否存在目测直径狭窄50%的狭窄血管支数分类 第9页，共80页。病变部位: 有关定义冠状动脉造影读片 ACC/AHA Guidelines, 1999. Caracciolo EA, et al. Circulation, 1995, 91:2335-44. De novo病变与桥血管病变前降支近段病变LAD近段一半血管段50%的病变LAD之D1分叉前病变50%的病变开口病变定义：位于主动脉或主要血管3mm以内的病变 ，一般占10%分类：主动脉-冠状动脉开口病变和非主动脉主动脉-冠状动脉开口病变，后者主要指LAD与LCX开口病变，属分叉病变范畴左主干等同病变前降支近

5、端(第一间隔支近端) 以及回旋支近端(第一钝缘支近端)狭窄程度70的病变 （CASS, 1995）第10页，共80页。冠状动脉造影读片 病变程度（Lesion Severity） ：目测与QCA目测病变程度一般较QCA严重第11页，共80页。冠状动脉造影读片 病变形态: Ambrose形态学分类Ambrose JA, et al. J Am Coll Cardiol, 1985, 5: 609616. ACC/AHA Guidelines, 1999. 缺损程度分级I级: 仅有管壁模糊缺损; II级: 缺损直径12mm; III级: 缺损直径2mm 第12页，共80页。冠状动脉造影读片 病变成

6、角Ryan TJ, et al. Circulation, 1988, 78:486-502. 定义狭窄近端与远端血管腔中心线形成的角度（以舒张末期，非短缩体位为准）分类非成角：病变成角45中度成角：病变成角45 重度成角：病变成角90 第13页，共80页。冠状动脉造影读片 1. Thomsen HS, et al. Brit J Radiol, 2003, 76:513-8. 2. vant Hof AWJ, et al. Circulation, 1998, 97:2302-6. 病变近段扭曲（Proximal Tortuosity）病变近段扭曲分度（一）1中度（moderate），病变位

7、于2个75的弯曲以远（占15.3%）重度（severe）：病变位于3个75的弯曲以远 病变近段扭曲分度（二）2中度：2个60或1个90重度：2个或以上90 病变近段扭曲分度（二）2靶病变近端所有60的弯曲的度数总和 第14页，共80页。冠状动脉造影读片 病变范围: ACC/AHA分类Ryan TJ, et al. Circulation, 1988, 78:486-502. 长度比例局限（Discrete）10mm55.0 节段性或管状（Tubular）1020mm34.8 弥漫性（Diffuse）20mm10.2 第15页，共80页。冠状动脉造影读片 斑块量（Plaque Mass）Elli

8、s SG , et al. Circulation, 1999, 100: 1971-6. 斑块量（50%的病变长度）（直径狭窄）正常参考血管直径（mm） 正常参考血管直径同一冠状动脉节段基本正常管腔的直径（一般需要测量近端和远端进行平均）如果同一节段内无正常区域，只要没有直径1.5mm的边支，则可采用相邻节段直径作为参考血管直径 第16页，共80页。冠状动脉造影读片 冠脉钙化轻度：仅在心脏活动状态下可见 中度：勿需在心脏活动状态下即清晰可见 重度：严重的明显钙化 ACC Clinical Data Standards, 2001. 第17页，共80页。冠状动脉造影读片 血栓负荷（Thromb

9、us Loading）ACC Clinical Data Standards, 2001. 含血栓病变伴有明确边界的局限性腔内充盈缺损，多数与紧邻的血管壁分开，伴有或不伴造影剂滞留第18页，共80页。冠状动脉造影读片 ACC Clinical Data Standards, 2001. 病变时间: 慢性闭塞与非慢性闭塞病变慢性闭塞病变（CTO）传统定义：急性12h，亚急性12h1个月，早期慢性1-3个月，晚期慢性3个月ACC定义：完全闭塞（TIMI 0级或1级）伴以下任何一项：明确闭塞时间3个月；有桥侧支非慢性完全闭塞完全闭塞（TIMI 0级或1级），但不符合慢性完全闭塞的病变特征 （ACC,

10、 2001）第19页，共80页。冠状动脉造影读片 Braunwald Heart Disease, 7th ed. Alderman E, et al. Coron Artery Dis, 1992, 3:1189-207. 侧支供血概述在AMI 6h以内的患者，近半数出现造影可见的侧支血管; 在梗死24h后，几乎均可出现造影可见的侧支 在狭窄程度小于90%时，侧支通常无法显影 侧支类型：自身与非自身侧支；单一侧支与多重侧支Rentrop侧支分级0级：无侧支 1级：可见侧支。有造影剂通过侧支，但靶血管不显影 2级：部分侧支。造影剂能进入靶血管，但非完全显影 3级：完全侧支。造影剂能进入靶血管并

11、使其完全显影 第20页，共80页。冠状动脉造影读片 侧支供血对侧桥侧支充分闭塞段较短第21页，共80页。水母样自身桥侧支尽管远端血管显影，导丝往往难于通过病变冠状动脉造影读片 侧支供血第22页，共80页。冠状动脉造影读片 定义冠状动脉造影左主干狭窄程度50%的病变，约占CAG病例的5% 根据部位分类开口（近端1/3）中段或干段（中1/3）远段（远1/3，包括分叉）Ellis等根据供血分类有保护：存在通畅血管桥或自身右向左的良好侧枝循环 无保护：不存在上述移植血管桥和自身的侧枝循环 Miketic等根据供血分类有保护：未闭塞桥血管供应前降支或回旋支 部分保护：侧支供应前降支或回旋支 无保护：前降

12、支或回旋支无侧支血流或通畅血管桥供血 Ellis SG, et al. Circulation, 1997, 96: 3867-72. Miketic S, et al. Z Kardiol, 2000, 89:508-12. PCI-targeted Analysis: 左主干病变第23页，共80页。冠状动脉造影读片 定义近端开口（Ostial） 中段（Mid-shaft） 分叉（Bifurcation） 环状（Circular） 闭塞（Occlusion） Jonsson A, et al. Cardiovasc Surg, 2003, 11(6):497-505. 近端开口（Ostial

13、） 中段（Mid-shaft）分叉（Bifurcation）环状（Circular）闭塞（Occlusion）环状（Circular）：左主干全段病变，伴2处或以上严重狭窄 PCI-targeted Analysis: 左主干病变Jonsson分类第24页，共80页。冠状动脉造影读片 PCI-targeted Analysis: 闭塞病变分析内容 闭塞时间与类型至少有1/4的CTO无法判断时间功能性闭塞多较完全闭塞容易，但有例外闭塞段长度闭塞段大于15mm成功率降低CTO病变部位特征CTO起始部有无分支或弯曲CTO断端形态：锥形断端的成功率高于乳头形第25页，共80页。冠状动脉造影读片 PCI

14、-targeted Analysis: 慢性闭塞病变Suzuki分级 Class 1Class 2Class 3Class 4TIMI分级0000闭塞时间13m3m3m3m病变长度all2cm2cm2cm2cm形态alltaperedabruptallabrupt弯曲度PCI成功率（%）7090508040702550血运重建建议PCIPCIPCItaperedPCIabruptCABGCABGSuzuki, 1995. & Kijima, 2004. 第26页，共80页。冠状动脉造影读片 PCI-targeted Analysis: 分叉病变分析内容 分叉病变类型和斑块分布病变类型决定分叉病

15、变支架术术式，斑块移行可能性等边支开口或近端有无明显狭窄分叉成角Y型小于70，T型大于70；前者边支容易进入，但易于发生斑块移位主支和边支血管直径与重要性主支和边支的界定：若边支意义超过主支应作为主支处理边支是否需要保护支架术式：V或对吻支架、改良T支架、Y支架、Crush支架术等第27页，共80页。冠状动脉造影读片 PCI-targeted Analysis: 分叉病变Lefevre分型 Lefevre T, et al. Cathet Cardiovasc Intervent, 2000, 49:274-83. 第28页，共80页。Topol EJ, et al. Textbook of

16、Interventional Cardiology, 4th ed, 2003. 冠状动脉造影读片 PCI-targeted Analysis: 分叉病变Duke分型 第29页，共80页。Savian RD, et al. Manual of Interventional Cardiology, 2001. 冠状动脉造影读片 PCI-targeted Analysis: 分叉病变Safian分型 第30页，共80页。Colombo A. ACC, 2005. 冠状动脉造影读片 PCI-targeted Analysis: 分叉病变Sanborn分型 第31页，共80页。De Lezo. Eur

17、oPCR, 2005. 冠状动脉造影读片 PCI-targeted Analysis: 分叉病变Medina分型 第32页，共80页。冠状动脉造影读片 支架内再狭窄病变: Mehran分型Mehran R, et al. Circulation, 1999, 100:1872-8. 第33页，共80页。DES时代的ISR病变: 节段内分析冠状动脉造影读片 SIRIUS Trial. 第34页，共80页。心外膜冠状动脉血流: TIMI分级冠状动脉造影读片 GradePerfusionTIMI Flow0无灌注 梗死相关动脉完全闭塞，无造影剂通过狭窄部位 1造影剂穿过伴微量灌注 少量造影剂穿过狭窄

18、病变，但不能使远端动脉血管床充分显影 2部分灌注 造影剂能通过狭窄部位并使远端血管段显影，但造影剂流经狭窄部位的速度较近端血管段缓慢；或与非严重狭窄部位相比，狭窄部位远端造影剂排空迟缓 3完全灌注 造影剂迅速充盈远端血管床，前向血流到达病变远端血管床的速度与到达病变近端血管床的速度相当。造影剂排空正常，即受累血管床造影剂的排空速度与该血管或对侧血管的未受累血管床的排空速度相当 The TIMI study group. N Engl J Med, 1985, 312:932-6. 第35页，共80页。Stone GW, et al. J Am Coll Cardiol, 1998, 31:23

19、-30. 远端血管床在3个心动周期内完全显影称为PAMI 3级，在3个心动周期以上完全显影则为PAMI 2级心外膜冠状动脉血流: PAMI分级冠状动脉造影读片 第36页，共80页。Gibson CM, et al. Circulation, 1996, 93:879-88. 原理根据造影剂到达远端界标（landmark）的影像桢数来判定冠脉血流等级使冠状动脉血流指标成为一个连续变量，避免了TFG的主观性和半定量特性 方法确定首桢与末桢确定末稍界标TIMI桢数的校正（LAD/1.7;常规采用30桢/秒的电影速度，否则应进行标化转换 ）校正TIMI桢计数（CTFC）冠状动脉造影读片 第37页，共8

20、0页。校正TIMI桢计数（CTFC）: 首桢的定义冠状动脉造影读片 Gibson CM, et al. Circulation, 1996, 93:879-88. 第38页，共80页。校正TIMI桢计数（CTFC）: 末稍界标的定义冠状动脉造影读片 Gibson CM, et al. Circulation, 1996, 93:879-88. 第39页，共80页。冠状动脉慢血流现象（CSFP）冠状动脉造影读片 J Am Coll Cardiol, 2004, 44:57-62. 定义 心外膜下冠状动脉无阻塞病变，但血管延迟显影（TIMI 2级血流），患者常伴有复发性胸痛诊断 至少2位独立分析者

21、一致发现心外膜冠状动脉造影正常或接近正常（40%）至少一支主要血管TIMI血流2级（需要3个心动周期才能使远端血管床显影）机制与治疗可能与微血管功能异常有关，T-钙通道拮抗剂治疗有效第40页，共80页。Gibson, Circulation, 1999, 99: 1945-1950. TIMI3级血流不同CTFC的住院死亡率冠状动脉造影读片 第41页，共80页。van t Hof AWJ, et al. Circulation, 1998, 97:2302-6.Gibson CM, et al. Circulation, 2000, 101:125-30. 心肌灌注: Zwolle系统与TMP

22、G冠状动脉造影读片 GradeZwolle SystemTMPG0No flowNo flow1Very PaleDye penetrates but is stuck in muscle2Less PaleSlow flow in muscle3Normal flow in muscleNormal flow in muscle第42页，共80页。TMP分级与死亡率 Gibson et al, Circulation, 2000. 第43页，共80页。Gibson CM, et al. Circulation, 2000, 101:125-130. 溶栓成功的患者，不同TMP分级的死亡率竟相

23、差7倍！ 冠状动脉造影读片 心肌灌注: TIMI 3级血流不同TMP分级的死亡率 第44页，共80页。少见情况: 冠状动脉瘘 冠状动脉造影读片 RCA to PALCA to PA第45页，共80页。少见情况: 病变近端瘤样扩张 F/49, anterior AMILAD血管瘤远端闭塞冠状动脉造影读片 第46页，共80页。M/19, anterior AMI 少见情况: 川崎病与冠状动脉瘤样扩张 冠状动脉造影读片 LM第47页，共80页。冠状动脉造影读片 少见情况: 冠状动脉夹层F/58, Inf. OMI第48页，共80页。冠状动脉造影读片 少见情况: 冠状动脉夹层第49页，共80页。冠状动

24、脉病变风险评价 1988年ACC/AHA冠状动脉病变分类 病变特征A型B型C型病变范围 局限性（20mm） 病变形态 向心性 偏心性 进入难度 容易 近段血管中度弯曲 近段血管极度弯曲 是否成角 非成角（45） 中度成角（45，90） 重度成角90 病变外形 管壁光滑 管壁不规则 钙化程度 轻微或无钙化 中至重度钙化 闭塞程度 非完全闭塞 完全闭塞3个月 病变部位非开口 开口部 分支受累 不累及主要边支 需要导丝保护的分叉病变 无法保护主要边支 血栓形成 无血栓 有血栓 静脉桥病变 伴易碎病变的变性静脉桥 Ryan TJ, et al. Circulation, 1988, 78:486-50

25、2. 第50页，共80页。冠状动脉病变风险评价 1988年ACC/AHA冠状动脉改良病变分类 Ellis SG, et al. Circulation, 1990, 82:1193-202. Ellis等的改良的分型将B型病变分为两个亚型仅有一种病变特征为B1型病变，若有两种或两种以上B型病变特征则为B2型病变第51页，共80页。冠状动脉病变风险评价 2000年SCAI简化病变分类系统 Krone RJ, et al. Am J Cardiol, 2000, 85:1179-84. 类型特征病变成功率I不符合ACC/AHA的C型病变标准血管通畅96.8% II符合ACC/AHA的C型病变标准血

26、管通畅90.0% III不符合ACC/AHA的C型病变标准血管闭塞87.6% IV符合ACC/AHA的C型病变标准血管闭塞75.0% 将血管是否通畅用于病变分类，大大提高了预测病变成功的能力预测PCI主要并发症和住院死亡率等优于ACC/AHA标准，预测急诊CABG的能力与ACC/AHA分类相当 第52页，共80页。冠状动脉病变风险评价 1999年Ellis等的病变分类系统 Ellis SG, et al. Circulation, 1999, 100: 1971-6. 最强相关因素中等强度相关因素非慢性闭塞性病变（TIMI 0级）退化的静脉桥病变 病变长度10cm管腔不规则大的充盈缺损严重钙化

27、45成角病变伴钙化偏心病变大隐静脉桥桥龄超过10年 低危中危高危极高危无上述危险因素 具备12项中等强度相关因素，无最强相关因素 具备3项中等强度相关性的危险因素，无最强相关性的危险因素 具备2项最强相关危险因素之一 第53页，共80页。冠状动脉病变风险评价 其他综合评分系统 Mayo的PCI总体风险评分（Integer Risk Score）Parsonnet积分 Euro SCORE Cleveland Clinic评分French评分Pons评分Ontario省危险评分Singh M, et al. J Am Coll Cardiol, 2002, 40:387-93.Bernstein

28、 AD, et al. Ann Thorac Surg, 2000, 69:823-8. Nashef SAM, et al. Eur J Cardio-thorac Surg, 1999, 16:9-13. 第54页，共80页。冠状动脉造影与PCI病变评价 即刻管腔增加与后期管腔丢失 第55页，共80页。冠状动脉造影与PCI病变评价 即刻管腔增加与后期管腔丢失 即刻管腔增加介入前MLD介入后即刻MLD后期管腔丢失术后即刻MLD随访MLD 管腔丢失指数后期管腔丢失/即刻管腔增加 管腔净增加即刻管腔增加后期管腔丢失 第56页，共80页。局限性与常见误区 CAG: Final Gold Stand

29、ard?投照角度等诸多因素影响对冠状动脉病变程度的判断局限性狭窄往往容易漏诊冠状动脉功能状态的变化影响造影结果将痉挛、肌桥等误认为病变无法显示冠状动脉与毗邻血管组织的关系冠状动脉造影正常的ACS患者，可能需要进一步行IVUS或冠脉生理检查（多普勒导丝、压力导丝等）临界病变的意义难以判断：一般需要借助IVUS或生理检查忽视临床表现的价值，导致错判急性与慢性闭塞病变第57页，共80页。投照角度对结果的影响Nobuyoshi, 2000. 局限性与常见误区 第58页，共80页。投照角度对结果的影响局限性与常见误区 LAO+CARAO+CRAPLM病变仅于PCI时在AP位“偶然”发现第59页，共80页

30、。SiteProjectionsRemarks主动脉-LMAP+CA; LAO+CA; 常规体位sLAO便于将指引导管和LM弯曲分开LAO+CR起始向上的LM显示开口LM-LAD-CXAP+CA首选LAO+CA标准位或横位心LAO+CR垂位心RAO+CR其他体位无法展开时可试用局限性与常见误区 血管易于展开的投照角度第60页，共80页。SiteProjectionsRemarksLAD-DiagAP+CR常规dRAO+CR; RAO+CALAD-D近段分叉开口sRAO+dCRLAD-D中段分叉开口LAO+CR便于显示分叉角度CX-OMAP+CACX近中段常规体位RAO+CA; LAO(+CR)

31、CX远段RCA-PD-PLsLAO+CR; AP+CRsLAO+CR往往优于AP+CR局限性与常见误区 主要分叉的投照角度第61页，共80页。部位首选备选RAO开口LAOLAO+CRRAO近段（1段）LAORAO中段（2段）LAO, RAORAO远段（3段）LAO; LAO+CRRAO+CA便于将AM等展开RAO3-4段LAO+CR; AP+CR局限性与常见误区 根据病变部位选择体位: RCA第62页，共80页。部位首选备选LM开口sLAO15（CR/CA）LAO+CR（LM起始向上）LM体部APAP+CA（标准或横位心）AP+CR（垂位心）LAD近段AP+CA（LAD/CX/D分开）LAO+

32、CA（横位心）RAO+CA（垂位心）RAO+CR（显示LAD开口近端）LAD远段RAO+CR或AP+CRDgAP+CA，蜘蛛位或RAO+CALAO+CR（垂位心、中段分支）AP+CR（远段分支）SBRAO或RAO+CRCX近段AP+CA或蜘蛛位或LAO+CRCX中段AP+CA或RAO+CACX远段LAO+CR或AP+CR局限性与常见误区 根据病变部位选择体位: LCA第63页，共80页。LAO45LAO15+CR25局限性与常见误区 PD开口: AP-CR或LAO-CR第64页，共80页。局限性与常见误区 LAD与CX开口近段: 改良蜘蛛位或足位LAO45+CA25 LAO20+CA40 第6

33、5页，共80页。LAO45+CA25 LAO20+CA40 After Stenting 局限性与常见误区 LAD与CX开口近段: 改良蜘蛛位或足位第66页，共80页。局限性病变往往容易漏诊局限性与常见误区 LCX开口局限性楔形病变可能为靶病变第67页，共80页。血管功能状态对造影结果的影响冠脉内推注NG后显示局限性病变 Nobuyoshi, 2000. 局限性与常见误区 第68页，共80页。冠状动脉痉挛: 弥漫痉挛误拟行PCI局限性与常见误区 第69页，共80页。局限性与常见误区 冠状动脉痉挛: 弥漫痉挛误拟行PCI第70页，共80页。冠状动脉痉挛酷似含血栓病变局限性与常见误区 第71页，共

34、80页。冠状动脉肌桥收缩期 舒张期 局限性与常见误区 第72页，共80页。CAG正常的ACSGerming A, et al. Int J Cardiol, 2005, 99:19-23. 897例ACS患者行CAG，76例（8.5%）未发现狭窄在76例CAG正常患者中，发现痉挛5例（6.6%），肌桥4例（5.3%）随访11.4 6.4个月，1例发生AMI需要介入治疗CAG正常ACS患者，IVUS和冠脉生理检查可能提供重要信息局限性与常见误区 第73页，共80页。临界病变: Whats in a name ?Intermediate Lesion冠状动脉直径狭窄30%70% ACC/AHA CAG Guidelines, 1999. ACC/AHA PCI Guidelines, 2001.Borderline Lesion冠状动脉直径狭窄50%60%的病变（左主干除外） ACC/AHA CABG Guidelines, 2004. Borderline LesionQCA检测的较大冠状动脉40%70%的孤立病变 Reczuch K, et al. Pol Heart J, 2005, 62(1).以QCA测量为准，目前尚无统一定义！局限性与常见误区 第74页，共80页。全称测量方法绝对正常值异常临界值用于多支病变CFR冠状动脉血流储备多普勒导丝无2能r