NSTEACS诊断标准和治疗原则解读课件

1、急性冠脉综合征诊断标准和治疗原则NSTE-ACS诊治解读第1页，共38页。第2页，共38页。急性冠脉综合征（ACS）临床分类Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol. 2019;50(7):e1-e157.Hamm CW, et al. Eur Heart J. 2019;32(23):2999-3054. ST段抬高入院胸痛拟诊ECG心肌损伤标志物诊断非ST段抬高UANSTEMISTEMIACSST-T改变不升高升高不完全闭塞完全闭塞正常或不确定UA：不稳定型心绞痛 NSTEMI：非ST抬高型心梗 STEMI：ST段抬高型心梗第3页，共38页。UA诊断标准注

2、：心电图表现为一过性ST段压低、抬高（变异型心绞痛）和T波倒置、低平、高尖等动态改变。应当注意，表现为正常的心电图不能排除急性急性冠脉综合征诊断，一定要动态观察心电图，发作胸痛时的心电图缺血改变最有助于诊断；不稳定心绞痛的心肌损伤标志物不升高。参照冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断标准第4页，共38页。NSTE-MI诊断标准NSTEMI的胸痛与UA相似，但是比UA更严重，持续时间更长；也有一些老年人，以较严重的胸闷、气短为首要症状；与STEMI不同，此类患者心电图不表现为ST段抬高，而是ST段压低和T波倒置等 动态变化第5页，共38页。第6页，共38页。5.1.1NSTE-ACS的危险分层： （1）

3、所有NSTE-ACS患者均进行早期危险分层和出院前的危险分层 （2）所有NSTE-ACS患者均进行出血风险评估5.2NSTE-ACS的治疗原则 NSTE-ACS患者应根据危险分层结果选择合理的治疗方案。NSTE-ACS危险分层第7页，共38页。NSTE-ACS危险分层有效指导临床决策临床情况动态演变，因此NSTE-ACS危险分层是一个连续的过程;随着干预手段的介入，其缺血和（或）出血的风险不断变化，对患者的危险分层也应随之更新，并根据其具体情况进行个体化评估。早期风险评估的目的是明确诊断并识别高危患者，以采取不同的治疗策略（保守或血运重建），并初步评估早期预后。出院前风险评估则主要着眼于中远期

4、严重心血管事件的复发，以选择合适的二级预防。“To provide more accurate prognostic information, and to target treatment more appropriately, more precise yet user friendly risk stratification is required.”临床需要更为合适、准确，且简单实用的危险分层工具Fox KA, et al. BMJ. 2019;333:1091.AT Yan, et al. AM Heart J .2019;148:10201007.第8页，共38页。NSTE-ACS

5、早期危险分层第9页，共38页。NSTE-ACS常用风险积分系统TIMI（Thrombolysis In Myocardial Infarction）危险积分GRACE（Global Registry of Acute Coronary Events）预测积分CRUSADE出血积分系统 根据患者症状、体征、心电图、心肌生物标志物及其他辅助检查指标进行分析，权重后总结而成。第10页，共38页。TIMI危险积分 采用的预测变量因子为7项，包括：65岁以上存在3个以上冠心病危险因素（高血脂、高血压、糖尿病、吸烟、冠心病家族史） 既往已知冠心病 7天内已服阿司匹林 24小时内发作2次以上心绞痛心电图ST

6、段变化血心肌标志物升高（CKMB、CRP） 每项1分，0-2分为低危，3-4分为中危、5-7分为高危。 mdcalc/timi-risk 第11页，共38页。BM J. 2019;online,38985.646481.55GRACE评分模型/grace/GRACE危险评分是多指标、多级分值的评分系统入院时8 项参数，包括年龄、心率、血压、ECG、心肌酶等常规指标，及Killip分级、心脏骤停、肌酐值等相关危险因素出院时的9项参数，包括年龄、心率、收缩压、血肌酐水平、院内PCI、院CABG、既往陈旧心梗病史、心电图ST 段压低、心肌标记物水平、充血性心衰第12页，共38页。GRACE 评分（住

7、院期）Eur Heart J. 2019;28(13):1598-660.手工计算得分最终确定死亡风险第13页，共38页。GRACE 评分（出院至6个月）手工计算得分最终确定死亡风险Eur Heart J. 2019;28(13):1598-660.第14页，共38页。NSTE-ACS出血风险评估：CRUSADE出血积分系统ESC的NSTE-ACS新指南推荐采用CRUSADE评分对患者出血风险和远期预后进行评估。第15页，共38页。NSTE-ACS出血风险评估：CRUSADE出血积分系统第16页，共38页。治疗方案选择及依据危险分层药物治疗冠脉血运重建治疗保守治疗在强化药物治疗的基础上，中高危

8、患者优先选择PCI或CABG对于低危患者，优先选择保守治疗；病情稳定后，可进行负荷试验，择期冠脉造影和血运重建第17页，共38页。到达医院后立即使用药物缓解症状：无禁忌证的患者，立即舌下或口含硝酸甘油0.3-0.6mg，每5分钟重复一次，总量不超过1.5mg；静脉给药用于合并顽固性心绞痛、高血压或心力衰竭。抗血小板：入院后应尽快开始双联抗血小板治疗，联合使用阿司匹林和一种P2Y12受体抑制剂（氯吡格雷、替格瑞洛等）。需要时给予负荷剂量。根据需要应用血小板GP IIb/IIIa受体拮抗剂。根据危险分层、冠脉造影结果和病情需要调整抗血小板药物治疗。抗凝药物：无明确禁忌，均推荐接受抗凝治疗。根据缺血

9、和/或出血风险、疗效和/或安全性选择抗凝剂。如需联合使用华法林和抗血小板药物，应监测INR；并依据病情需要调整抗栓药物。第18页，共38页。到达医院后立即使用药物他汀类药物：NSTE-ACS患者均应给予强化他汀类药物治疗准备行PCI的NSTE-ACS患者，推荐在PCI前使用大剂量负荷他汀治疗 阿托伐他汀4080mg 或 瑞舒伐他汀20mg阻滞剂：除非不能耐受或有禁忌证，常规使用受体阻滞剂ACEI：除非不能耐受或有禁忌证，所有NSTE-ACS患者应接受ACEI治疗，对于不能耐受ACEI的患者，可考虑应用ARB第19页，共38页。治疗方案选择及依据危险分层药物治疗冠脉血运重建治疗保守治疗在强化药物

10、治疗的基础上，中高危患者优先选择PCI或CABG对于低危患者，优先选择保守治疗；病情稳定后，可进行负荷试验，择期冠脉造影和血运重建第20页，共38页。冠脉血运重建治疗根据临床情况、危险分层、合并症和冠状动脉病变的程度和严重性选择血运重建的最佳时间以及优先采用的方法（PCI或CABG）。在强化药物治疗的基础上，中高危患者应根据临床情况尽早行冠状动脉造影检查，以决定是否进行血运重建治疗及血运重建方式。低危患者经临床评估后再行决定是否行侵入性检查。对所有进行冠脉造影和/或PCI的患者术前评估对比剂肾损害风险，根据评估结果采取预防措施。第21页，共38页。冠脉血运重建治疗PCI有下列情况时，可于2 小

11、时内紧急冠状动脉造影，对于没有严重合并疾病、冠状动脉病变适合PCI 者，实施PCI 治疗： 在强化药物治疗的基础上，静息或小运动量时仍有反复的心绞痛或缺血发作；心肌标志物升高（cTnT 或cTnI）；新出现的ST 段明显压低；心力衰竭症状或体征，新出现或恶化的二尖瓣反流；血流动力学不稳定；持续性室性心动过速。无上述指征的中高危患者可于入院后1248小时内进行早期有创治疗第22页，共38页。冠脉血运重建治疗CABG对于左主干病变、3支血管病变或累及前降支的2支血管病变，且伴有左室功能不全或糖尿病者首选；对于早期冠脉造影提示病变不需要或不适合实施PCI干预的患者，如狭窄程度小于50%，仅小面积可能

12、受累，病变或患者自身条件不允许，应积极药物治疗。第23页，共38页。治疗方案选择及依据危险分层药物治疗冠脉血运重建治疗保守治疗在强化药物治疗的基础上，中高危患者优先选择PCI或CABG对于低危患者，优先选择保守治疗；病情稳定后，可进行负荷试验，择期冠脉造影和血运重建第24页，共38页。保守治疗对于低危的患者可先进行单纯药物治疗，包括抗缺血，抗凝和抗血小板治疗等但对于存在再发心血管事件的危险者，或住院期间再发胸痛、心电图有缺血改变，心肌损伤标志物再次升高者应尽早或择期冠脉造影及PCI 治疗第25页，共38页。第26页，共38页。急性期ACS的病理生理基础周玉杰, 葛均波, 韩雅玲. 防栓抗栓现代

13、治疗策略. 人民卫生出版社. 2019.Pollack CV Jr, Goldberg AD. J Emerg Med. 2019;34(4):417-28.胶原暴露 组织因子血栓斑块破裂内皮损伤血管收缩血小板活化血小板粘附、聚集、释放凝血酶IIa凝血酶原II凝血瀑布纤维蛋白原纤维蛋白PF3血流减慢血块收缩坚固非ST段抬高ACS是粥样硬化斑块破裂或侵蚀，激活血小板、凝血系统，导致血栓形成第27页，共38页。急性期后斑块愈合缓慢，ACS病理基础长期存在Naghavi M, Libby P, Falk E, et al. Circulation. 2019;108(14):1664-72.Vizi

14、oli L, Muscari S, Muscari A. Int J Clin Pract. 2009;63(10):1509-15.* 罪犯病变：指引起某次症状发作的冠状动脉狭窄性病变 罪犯病变/ 斑块非罪犯病变/ 罪犯病变外斑块斑块愈合缓慢血栓残留内皮功能长期受损支架术后溶栓后PTCA后血小板激活、聚集血栓形成ACS患者常伴有多个冠状动脉粥样硬化易损斑块，急性期后该病理基础仍持续存在，有较高的再发风险第28页，共38页。NSTE-ACS患者急性期和长期药物规范化治疗Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. J Am Coll Cardiol. 2019;50(7):e1-157.第29页，共38页。选择用药抗心肌缺血治疗2019年非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南第30页，共38页。选择用药抗心肌缺血治疗2019年非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南第31页，共38页。选择用