crrt的时机和剂量may课件

1、crrt的时机和剂量may第1页，共50页。2 引导性问题病人结局/存活率什么是 RIFLE 诊断标准?什么是 CRRT 的最佳治疗时机?恰当的 CRRT 剂量是什么?有关 CRRT 剂量的临床研究第2页，共50页。3 123345第3页，共50页。100清除率较高和病情严重程度评分较低的病人有更好的结局。“Paganini et al, AJKD, 1996, Cleveland Clinic Foundation”病人结局/存活率BUN 25%UO 50%UO 75% 或血清肌酐 4mg/dl并且急性升高 0.5 mg/dlUO 4 周终末期肾病 (3 个月)ESRD早期开始肾小球滤过率

2、GFR准则尿输出量准则第8页，共50页。9 根据 RIFLE 分期的临床结局 - 最佳跟踪期研究目的： 确定接受 CRRT 治疗的ARF 病人的最佳跟踪期验证病死率与 RIFLE 标准的关系结果：需要 60 天最短跟踪时间以评估结局与风险期和损伤期病人相比，衰竭期病人的病死率更高证实了早期开始 CRRT 治疗的益处Bell, et. al., Optimal follow-up after CRRT in ARF patients stratified with RIFLE criteria. Nephrol Dialysis and Transplantation, 2005第9页，共50页

3、。10 合计衰竭损伤风险没有急性肾损伤住院死亡率住院时间（天数）ICU住院时间（天数）达到最大RIFLE级别后住院时间（天数）肾脏替代治疗连续性变量以中值（四分位数间距 ）表示，而分类变数则以百分数表示。LOS，住院时间；ICU，重症监护病房。*P= 0.001在无急性肾损伤、RIFLE类风险、 RIFLE类损伤及 RIFLE类衰竭等四个子群之间在 ADQI “RIFLE” 分级中的患者结局参数 Hoste et al, Crit Care 2006;10(3)R73住院死亡率:5.5% 8.8% 11.4%26.3% 13.3%第10页，共50页。11 心脏手术后血浆肌酐浓度改变对死亡率的影

4、响30天內死亡率(%)-0.4 到 +0.10.1 到 0.9在血浆肌酐浓度低的状况下，即使些微的增加都对肾脏功能有显著的冲击再者，这些结果显示些微的血浆肌酐浓度增加对患者结局也会有重大的影响Lassnigg et al, J Am Soc Nephrol 2004血浆肌酐减小第11页，共50页。12 CRRT开始的时机对预后的影响Gettings et al., Intensive Care Med 1999全部早期开始晚期开始P 值住院时间 (天)50.3 (43.4)46.2 (37.0)50.3 (47.4)0.46CRRT时间 (天)19.2 (16.5)17.7 (15.1)20.

5、2 (17.5) 0.45 CRRT次数 (天)18.8 (16.3)17.6 (15.2)19.6 (17.1)0.55生存率 (%)28.03920.30.04肾功能恢复 (%)96.410091.60.25Gettings 等人的研究展示了早期开始对预后的益处，研究人员就早期开始 CRRT 对住院时间(LOS)、CRRT时间、肾功能恢复和生存率的影响进行了研究。虽然对大多数其他参数的影响并不显著，但最重要的参数（生存率）却例外。在早期开始组中，生存率明显更高。第12页，共50页。13 急性肾衰竭ARF诊断与CRRT开始时机中国卫生部血液净化SOP2010年1月 - 第六章_连续性肾脏替代

6、疗法四、治疗时机急性单纯性肾损伤患者血清肌酐354mol/L，或尿量0.3ml/(kg.h)，持续24 小时以上，或无尿达12 小时；急性重症肾损伤患者血清肌酐增至基线水平23 倍，或尿量0.5ml/(kg.h), 时间达12 小时，即可行 CRRT。对于脓毒血症、急性重症胰腺炎、MODS、ARDS 等危重病患者应及早开始 CRRT 治疗。当有下列情况时，立即给予治疗：严重并发症经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多包括急性心力衰竭，电解质紊乱，代谢性酸中毒等。卫生部血液净化SOP2010ARF诊断方法內容主要来源于国际急性透析质量倡议(ADQI)小组开发的一个临床应用指标 - RIFLE分期

7、系统但要求明显要低一些，即患者失去肾功能的风险高一些。第13页，共50页。14 CRRT开始的时机对患者结局的影响- 越早开始生存率越高第14页，共50页。15 溶质清除率 尿素、肌酐Kt/V = K (透析器清除率) * t (治疗时间)/ V (病人液体容量)PRU (尿素减少的百分比 Percentage Reduction of Urea)在IHD时，PRU = （治疗前 治疗后）/ 治疗前在CRRT时，PRU = 输入管数值 回输管数值 (尿素 or 肌酐)在CRRT时，PRU = CVVHD或后稀释CVVH/DF的废液数值根据废液流速制定剂量要优于溶质清除率根据Ronco和Bell

8、omo进行的存活研究CRRT 的剂量清除率(K) 单位时间内 (ml/min)能够从中完全清除某种物质的血液容量。第15页，共50页。16 CRRT 的剂量“什么剂量对于ARF病人是足够的？”Ronco, Bellomo, et. al. Effects of different doses in CVVH on outcome of ARF. Lancet, 2000 共研究了492例病人除去67例病人 随机抽取425例病人 取146人接受 20ml/kg/hr的超滤 取139人接受 35ml/kg/hr的超滤 取140人接受 45ml/kg/hr的超滤 146人以85处方的超滤完成了研究

9、139人以85处方的超滤完成了研究 140人以85处方的超滤完成了研究第16页，共50页。17 CVVH 剂量 结局组别剂量(ml/kg/hr)存活率12041%23557%34558%Ronco, Bellomo, et. al. Effects of different doses in CVVH on outcome of ARF. Lancet, 2000第17页，共50页。18 CVVH 剂量 结局治疗剂量对ARF病人的病死率/残疾率有影响以35 ml/h/kg的剂量开始CVVH（例如70 kg重的病人 = 2450 ml/h）持续性治疗比间歇性治疗更有效并且病人更易耐受早期开始对结

10、局有益Ronco, Bellomo, et. al. Effects of different doses in CVVH on outcome of ARF. Lancet, 2000第18页，共50页。19 Saudan et al, Kidney Int, 200642 ml/kg/h25 ml/kg/h生存率比较CVVH与CVVHDFCVVHDF 高剂量组的生存率明显高于通常的报道值CVVH 低剂量组的生存率与多数文献报道的一致並与Ronco 的35ml/kg.hr 组一致CVVHDF组中，约有60%的剂量是对流与30%是弥散第19页，共50页。20 更多 RRT 效果更佳：Meta分

11、析2007 Ronco 425 CVVH 20/h 与 35-45 ml/kg/h*Bouman 106 CVVH 20ml/kg/h* 与 48 ml/kg/hSchiffl 160 隔日 与 每日血透Saudan 206 CVVH 25 ml/kg/h 与 CVVHDF 42 ml/kg/h合计（固定效果）合计（随机效果）110比值比研究 n 治疗组支持逐渐增加的剂量优势比: 1.95 (95% CI 1.48 - 2.58, p 150 mL/min100% 治疗采用 Gambro AN 69 膜滤器 100% 治疗采用 Gambro 袋装碳酸氢盐 透析液 & 置换液第28页，共50页。

12、29 RENAL研究中CRRT的开始时间 患者全部以CRRT开始肾替代治疗，平均开始时间为进入ICU的 2.1天 病人入选标准: ICU重症患者年龄另外，必须满足下列诊断标准中的任意一项: 少尿 （ 100ml/6hr）（ 6.5 mmol/L) 严重的代谢性酸中毒 尿素氮 70 mg/dL 肌酐 3.4 mg/dL 临床诊断有主要器官组织水肿（如，肺水肿）第29页，共50页。30 RENAL 研究结果对高低剂量对照组的研究结果无差异性然而，与之前急性肾损伤的各个研究相比，在患者疾病和危重程度类似的情况下， RENAL研究表现出在生存率和肾功能恢复方面都有实质性的改善。RENAL 出色的试验结

13、果很可能与以下原因有关：CRRT几乎是患者ICU住院期间的专用治疗方式及早开始治疗对于RENAL研究中病人的良好转归，应对肾替代治疗处方予以仔细分析。第30页，共50页。31 然而90天患者预后效果显著！ 患者死亡率为 45% ! 肾功能恢复率为 94% !第31页，共50页。32 RENAL 研究VSATN 研究第32页，共50页。33 RENAL 对比 ATN 研究变量RENALATN参与病例数15081124平均年龄64.559.7男性 (%)64.670.6体重80.684.1Sepsis (%)49.563随机分组前透析 (%)064.3随机分组前ICU住院天数2.16.7Urea

14、at baseline23.324.2SOFA 评分合计(resp, CVS, liver, coag)7.557.40机械通气率73.9%80.6%CRRT治疗开始第33页，共50页。34 变量RENALATN90天死亡率44.7%60天死亡率52.5%RRT持续天数12.221.5住院天数25.248肾功能依赖 day 28 13.3%45.2%肾功能依赖 day 60 24.6%肾功能依赖 day 90 5.6%RENAL 对比 ATN 研究第34页，共50页。35 RENAL 对比其它临床研究的死亡率随着CRRT更广泛的使用而逐步改善！55 Represents low dose ar

15、m mortality 低剂量组的死亡率Apache II score 30%时会促进凝血）增加血液流速以降低后稀释模式下的滤过分数使用更大表面积的血液过滤器联合使用后稀释和前稀释模式RFR(ml/min)PFR(ml/min)QB(ml/min)滤过分数17510032%17520016%34510057%341020032%341030022%根据病人Hct= 32%计算；RFR=置换液流速, PFR= 病人脱水率, QB = 血浆流速)第44页，共50页。45 Smith先生，体重60 kg，ARF需要的剂量：35ml/kg BW/hr x 60Kg = 2100 ml/h模式：CVVH

16、 前+后滤器前置换液：60% or 1500 ml/h滤器后置换液：40% or 1000 ml/h2500 ml/h x 0.91(补偿前稀释) x 0.94 (22.5/24 补偿时间) = 2140 ml/h實际清除率 0.4 x 100% + 0.6 x 85% = 91%稀释与时间对剂量的影响第45页，共50页。46 影响剂量的因素 CRRT 设備金宝 Prisma 19954泵3秤CVVH前或后稀释CVVHDF前或后稀释金宝 Prismaflex20075泵4秤CVVH前或后稀释前+后稀释CVVHDF前或后稀释前+后稀释第46页，共50页。47 计算： 60kg x 35 ml/k

17、g/h = 2100 ml/h流速 900 ml 透析液1200 ml 置换液2100 ml 合计400 ml 滤器后置换液800 ml 前稀释 (PBP)剂量实行案例 - ARFSmith先生，体重60 kg，ARF需要的剂量：35ml/kg BW/hr模式：CVVHDF滤器前置换液：66%滤器后置换液：33%透析液： 900ml/hr第47页，共50页。48 计算： 100kg x 35 ml/kg/h = 3500 ml/h流速:3500 ml 总置换液 1500 ml 滤器后置换液1500 ml 滤器前置换液500ml PBP剂量实行案例 - 多发性创伤伴横纹肌溶解Jones夫人，体重100 kg，多发性创伤伴横纹肌溶解需要的剂量：35ml/kg BW/hr模式： CVVH滤器前置换液：50%滤器后置换液：50%PBP：500ml/hr第48页，共50页。49 计算： 120 kg x 45 ml/kg/h = 5400 ml/h流速：1200 ml 透析液4200 ml 置换液5400 ml 合计1400 ml 后稀释（置换液）2800 ml 前稀