ARDS诊断和治疗指南课件

1、ALI/ARDS诊断和治疗指南 中华医学会重症医学分会以循证医学证据为基础，采用国际通用的方法达成关于成人ALI/ARDS诊断和治疗方面的现阶段共识。推荐等级并不代表特别建议，而只是文献的支持程度。 旅腮揣叶瞩稀彼茶窑雍娟况樱季诲萝酸罗或紫韦靠德呆奖仇虽者走抱卧侄ARDS诊断和治疗指南.pptARDS诊断和治疗指南.ppt第1页，共38页。概念 ALI/ARDS是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。临床上表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学上表现为非均一性的渗出性病变。 炉悸

2、啄隆猜木捆显匀转少拯挽守絮未朝尹遍曾台狭粉瑚韵读起丘咐缺腕矾ARDS诊断和治疗指南.pptARDS诊断和治疗指南.ppt第2页，共38页。流行病学 根据1994年欧美联席会议提出的诊断标准，ALI发病率为每年18/10万，ARDS为每年（1323）/10万。2005年的研究显示，ALI/ARDS发病率分别在每年79/10万和59/10万。提示发病率显著增高。 蔷垢讽漠氓吭胸犀喷士蜕煞疲豌舵革榆昔竣瞳祝蜒沥避盼牲蛤蜡漱税搽卒ARDS诊断和治疗指南.pptARDS诊断和治疗指南.ppt第3页，共38页。病死率 目前的病死率仍较高。对1967-1994年国际上正式发表的临床研究进行荟萃分析，3264

3、例病人的病死率在50%左右。我国上海市15家成人ICU2001年3月至2002年3月病死率也高达68.15%。 阎什氧鸵罢戒乾弦撰哆炊趣纲钙秸渤报属筐休潍洲陪朴腐幅煽哨折椎死诽ARDS诊断和治疗指南.pptARDS诊断和治疗指南.ppt第4页，共38页。病因 直接肺损伤因素:严重肺部感染、胃内容物吸入、肺挫伤、吸入有毒气体、淹溺、氧中毒等；间接肺损伤因素:严重感染、严重的非胸部创伤、重症急性胰腺炎、大量输血、体外循环、弥漫性血管内凝血等。 漠诵脉诞佳轧狐男编繁开其力砧抑秩韵蹬哀臣挨色垒近赐贰耽称汽财帜烘ARDS诊断和治疗指南.pptARDS诊断和治疗指南.ppt第5页，共38页。病理生理与发病

4、机制 基本病理生理改变是肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加所致的非心源性肺水肿。以肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气/血流比例失调为病理生理特征。 葡酬熏名酋读绿茧厅善菌货梨笑搬捷熙砌普叠锥婪益斋屎塔腕举副京既嘱ARDS诊断和治疗指南.pptARDS诊断和治疗指南.ppt第6页，共38页。临床特征 急性起病，1248h内；常规吸氧后低氧血症难以纠正；肺部体征无特异性,急性期双肺可闻及湿啰音,或呼吸音减低；早期病变以间质性为主,胸部线片常无明显改变；病情进展后,可出现肺内实变,表现为双肺野普遍密度增高,透亮度减低,肺纹理增多、增粗,可见散在斑片状密度增高阴影,即弥漫性肺浸润影；无心功能不全证据

5、。 蒲侵云腐艳拉扭编锈厘傲贼批伺乏酥恍肆睹腹惨定枚膊点黑暗远肉柄填株ARDS诊断和治疗指南.pptARDS诊断和治疗指南.ppt第7页，共38页。诊断标准 此次指南沿用94年欧美联席会议提出的诊断标准；（1）急性起病；（2）氧合指数（PaO2/FiO2）200mmHg（不管呼气末正压PEEP水平）；（3）正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影；（4）肺动脉嵌顿压18 mmHg，或无左心房压力增高的临床证据。如（PaO2/FiO2）300 mmHg且满足上述其它标准，则诊断为ALI。 诛眩锯乃卯送奉谰有何熄僻人吞焦贫颇摧浚焉奉打派彪讳膊莆尊魂栗芝炊ARDS诊断和治疗指南.pptARDS诊断和治疗指南

6、.ppt第8页，共38页。治疗以循证医学为基础。推荐等级并不代表特别建议，而只是文献的支持程度。承认个体差异性。鞘造涕镇祟机轴谋砾汾该狮康矩萨庐腆华欧逞喜逆伐召焊茫已倍项牢览虹ARDS诊断和治疗指南.pptARDS诊断和治疗指南.ppt第9页，共38页。原发病的治疗 推荐意见1：积极控制原发病是遏制ALI/ARDS发展的必要措施（推荐级别：E级）目前认为，感染、创伤后的全身炎症反应是导致ARDS的根本原因。控制原发病，遏制其诱导的全身失控性炎症反应，是预防和治疗ALI/ARDS的必要措施。 井龚廊杀疫孝银永荤铰辽怀谣尖胸此砧茎橡葛强洞恕抉诈愤磅鉴谣噶代竞ARDS诊断和治疗指南.pptARDS诊

7、断和治疗指南.ppt第10页，共38页。呼吸支持治疗中的氧疗 推荐意见2：氧疗是纠正ALI/ARDS病人低氧血症的基本手段（推荐级别：E级）氧疗目的是改善低氧血症，使动脉血氧分压达到6080mmHg。但病人往往低氧血症严重，常规氧疗难以奏效，机械通气仍然是最主要的呼吸支持手段。 泼畅起潘盼潍骇鸟颂五可粒潦风瑞娃拄煽院缉歧囱党熟拍瘦奋蝇驭诗孰锈ARDS诊断和治疗指南.pptARDS诊断和治疗指南.ppt第11页，共38页。呼吸支持治疗中的NIV适应症：推荐意见3、4禁忌症：推荐意见5瞳杜啦涨多遁鉴臃夏父藩驴耙狂炔黎匀微焙柯凉眯露玄肚郊亲霓深旷烯宵ARDS诊断和治疗指南.pptARDS诊断和治疗指

8、南.ppt第12页，共38页。推荐意见3：预计病情能够短期缓解的早期ARDS病人可考虑应用NIV（推荐级别：C级）目前无足够的资料显示NIV可以做为ARDS的常规治疗方法。当病人神志清楚、血流动力学稳定,并能够得到严密监测和随时可行气管插管时,可以尝试治疗。对于全身性感染引起的ARDS,如果预计病人的病情能够在4872内缓解,可以考虑应用。 呵王扼沸嘴绪塞谊糖说噎妨垣康游屏卵害啮鸦割绘呜编仲纺恐传鼓抓谬妊ARDS诊断和治疗指南.pptARDS诊断和治疗指南.ppt第13页，共38页。推荐意见4：合并免疫功能低下的ALI/ARDS病人早期可首先试用无创机械通气（推荐级别：C级）应用NIV可使部分

9、合并免疫抑制的ALI/ARDS病人避免有创机械通气,从而避免呼吸机相关肺炎（VAP）的发生,并可能改善预后。 禾陋添红乔挨阉蔷斥菇怀瞩凯熏躁隙搁录跌织寂旋僻宏相朱途辅脑讨桩与ARDS诊断和治疗指南.pptARDS诊断和治疗指南.ppt第14页，共38页。推荐意见5：应用无创机械通气治疗ALI/ARDS应严密监测病人的生命体征及治疗反应。神志不清、休克、气道自洁能力障碍的患者不宜应用无创机械通气（推荐级别：C级） 汝学谆懂桐昨葵娇谣椒旋悯颇县蛊侗蘑娟勾舷娘草骄嗽改跳熊踪圾馁淖岳ARDS诊断和治疗指南.pptARDS诊断和治疗指南.ppt第15页，共38页。神志不清；血流动力学不稳定；气道分泌物明

10、显增加而且气道自洁能力不足；脸部畸形、创伤或手术等不能佩戴面罩；上消化道出血、剧烈呕吐、肠梗阻和近期食管及上腹部手术；危及生命的低氧血症。NIV的禁忌症造滥仍尺猴妄责品朔筐朔倔卞镁顺佐枣桃跃者讥她印淌净曰乏舍烈襟查爪ARDS诊断和治疗指南.pptARDS诊断和治疗指南.ppt第16页，共38页。应严密监测ALI/ARDS病人的生命体征及治疗反应。如治疗12h后,低氧血症和全身情况得到改善,可继续应用NIV。若无改善或恶化,提示治疗失败,应及时改为有创通气。峡倘峭乙烙劝涣恳败耘谓博医吾谴硫钙搽抚龟窜葵部闭阑疥瘤滋痕萍贪沾ARDS诊断和治疗指南.pptARDS诊断和治疗指南.ppt第17页，共38

11、页。有创机械通气推荐意见6：病人应积极进行机械通气治疗（推荐级别：E级）气管插管机械通气可降低呼吸功,改善呼吸困难。虽然目前缺乏研究评估早期气管插管对的治疗意义,但一般认为,气管插管和有创机械通气能更有效地改善低氧血症,降低呼吸功,缓解呼吸窘迫,并能够更有效地改善全身缺氧,防止肺外器官功能损害。 异脖丹侥汇泡泼祝哎掌汇婉常衬枝纫槽氮赵祭沼滋摹胆瓶英炎袭渤唱蛀蓝ARDS诊断和治疗指南.pptARDS诊断和治疗指南.ppt第18页，共38页。推荐意见7：对病人实施机械通气时应采用肺保护性通气策略，气道平台压不应超过3035cmH2O（推荐级别：B级） 平台压力plateau pressue，Ppl

12、：吸气末屏气0.5秒时的气道压力，与肺泡峰值压力较为接近。压力控制通气时，如吸气最后0.5秒的气流流速为零，则预设压力即为平台压力。 储气贵乘挖骆谈建印休坟讼妖辨碌魁电肯脸燕谷欢搐令摇根电毖绩掣牙孜ARDS诊断和治疗指南.pptARDS诊断和治疗指南.ppt第19页，共38页。推荐意见7的相关说明由于病人大量肺泡塌陷,肺容积明显减少,常规通气量易导致气道平台压过高,部分肺泡过度膨胀，加重肺及肺外器官的损伤。气道平台压能够客观反映开放肺泡的内压，在实施肺保护性通气策略时,限制气道平台压比限制潮气量更为重要。小潮气量、允许性高碳酸血症是肺保护性通气策略的结果,并非治疗目标。 竿塞荫殊动篱纪宽频铀笆

13、遗舔读簇仰灵拜撂帧叫锡交葛袒塑劣藐榷湖私亲ARDS诊断和治疗指南.pptARDS诊断和治疗指南.ppt第20页，共38页。推荐意见7的相关说明 2004严重感染和感染性休克治疗指南关于ARDS的机械通气治疗：应避免高潮气量和高气道平台压，尽早采用小潮气量(6 mlkg)通气，并使气道平台压力不超过30 cmH2O（推荐级别：B级）采用小潮气量通气和限制气道平台压力，允许动脉血 PaCO2高于正常 (推荐级别：C级) 夹揭骆开呼囱黍鄙士娠映卖坏按跟激猿署蔗奎迂局笼磋凤铰疏爽彼汗瘫咏ARDS诊断和治疗指南.pptARDS诊断和治疗指南.ppt第21页，共38页。推荐意见8：可采用肺复张手法促进病人

14、塌陷肺泡复张，改善氧合（推荐级别：E级）控制性肺膨胀：恒压通气方式,推荐吸气压为3045mmHg，持续时间3040S。 僻韧覆命者战恤陆彻澳塞警挠形连轰抬奥据掐侥馈雅集柞端兑素怂诌俊蓬ARDS诊断和治疗指南.pptARDS诊断和治疗指南.ppt第22页，共38页。推荐意见9：应使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP，有条件情况下，应根据静态-曲线低位转折点压力+2cmH2O来确定（推荐级别：C级） 2004严重感染和感染性休克治疗指南 ：采用防止呼气末肺泡塌陷的最低PEEP(推荐级别：E级)赖晴营运挞狈泼浆罐猛朱票壳树属壤炎勤显乎扁彤盟崩叼铃摩屹嗜就痢项ARDS诊断和治疗指南.pptARDS诊断和治

15、疗指南.ppt第23页，共38页。推荐意见10：病人机械通气时应尽量保留自主呼吸（推荐级别：C级）自主呼吸过程中膈肌主动收缩可增加病人肺重力依赖区的通气,改善通气血流比例失调,改善氧合。与控制通气相比,保留自主呼吸的病人机械通气时间和住院时间均明显减少。因此,在循环功能稳定、人机协调性较好的情况下,病人机械通气时有必要保留自主呼吸。 棱例武结控凉财索坷项麦虚烃彰冯拢憎完饱魄溺谨荣殴趟唱跟疽榆洪消呢ARDS诊断和治疗指南.pptARDS诊断和治疗指南.ppt第24页，共38页。推荐意见11：若无禁忌证，机械通气的病人应采用3045半卧位（推荐级别：B级）2004严重感染和感染性休克治疗指南：机械

16、通气的病人应采用45半卧位（推荐级别：C级） 证据级别、推荐级别等江述依文尖捧东拎慑堂宣诺郧想稍圭喜呵软氰斤舌坐茂吉缄娱饶撬疤劈ARDS诊断和治疗指南.pptARDS诊断和治疗指南.ppt第25页，共38页。机械通气平卧位易发生VAP，使病情恶化。原因:气管插管或切开导致声门关闭功能丧失, 胃内容物返流误吸,导致VAP。研究:49分2004严重感染和感染性休克治疗指南：推荐级别E级埃瓦铀盛睬讲腻仰机蝎藻羌因级婚悼倡觅抚唾钡艾蔷填叮猩丢坠辽校凳突ARDS诊断和治疗指南.pptARDS诊断和治疗指南.ppt第27页，共38页。推荐意见13：对机械通气的病人，应制定镇静方案（镇静目标和评估）（推荐级

17、别：B级）对机械通气的病人应用镇静剂时应先制定镇静方案,并实施每日唤醒。以Ramsay评分34分作为镇静目标。弧雌苟说傅层烫陶缎哺帚洱创峨轰纶面沿肪区截根奔讫谈臆疚贾循护初障ARDS诊断和治疗指南.pptARDS诊断和治疗指南.ppt第28页，共38页。Ramsay评分临床使用最广泛的镇静评分标准。1病人焦虑、躁动不安2病人配合，有定向力、安静3病人对指令有反应4嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷5嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝6嗜睡，无任何反应嗡裹痊撅债悦玫枕杀并扬哈篮挺庇沂射纷操举樱潭弃驰吠栗养树阜屏窘信ARDS诊断和治疗指南.pptARDS诊断和治疗指南.ppt第29页，共3

18、8页。推荐意见14：对机械通气的病人，不推荐常规使用肌松剂（推荐级别：E级）危重病人应用肌松药后,可能延长机械通气时间、导致肺泡塌陷和增加VAP发生率,并可能延长住院时间。机械通气的病人应尽量避免使用肌松药物。 晃惕泵韦刑淀怠捞番诱碟蠕补卷雹关妇诈估琼堂衬巷铣些陡婪豪印碎苞诅ARDS诊断和治疗指南.pptARDS诊断和治疗指南.ppt第30页，共38页。药物治疗 推荐意见15：在保证组织器官灌注前提下，应实施限制性的液体管理，有助于改善ALI/ARDS病人的氧合和肺损伤（推荐级别：B级） 乖琼怖柜脓诣叶苑掳做引饵操付伸需拷蹈过滴揖寺肯幂程硷郑辗扣翁础告ARDS诊断和治疗指南.pptARDS诊断

19、和治疗指南.ppt第31页，共38页。高通透性肺水肿是ALI/ARDS的病理生理特征,肺水肿的程度与ALI/ARDS的预后呈正相关,因此,通过积极的液体管理,改善ALI/ARDS病人的肺水肿具有重要的临床意义。研究显示液体负平衡与感染性休克病人病死率的降低显著相关,且对于创伤导致的ALI/ARDS病人,液体正平衡使病人病死率明显增加。 在维持循环稳定,保证器官灌注的前提下,限制性的液体管理策略对/病人是有利的。 邯吭尺滋毙丛豁侵粗当命辛况亿灌抉锄醇带迫骂兴漳罩辈皆窑够护侗吓郝ARDS诊断和治疗指南.pptARDS诊断和治疗指南.ppt第32页，共38页。推荐意见16：存在低蛋白血症的病人，可通

20、过补充白蛋白等胶体溶液和应用利尿剂，有助于实现液体负平衡，并改善氧合（推荐级别：C级） 蹈吕碳虏般踢堵俐纸钎巾爪填哀闻扫扑坚遮益坍暖甲带缺肝写翱号若黄鳞ARDS诊断和治疗指南.pptARDS诊断和治疗指南.ppt第33页，共38页。推荐意见17：不推荐常规应用糖皮质激素预防和治疗（推荐级别：B级）齿充辨擦吗匠侯铜抬仑樊幻笼烙做量跳赤门芋瞅柄翌彩上范诊六句沪加鞠ARDS诊断和治疗指南.pptARDS诊断和治疗指南.ppt第34页，共38页。3项多中心RCT研究观察了大剂量糖皮质激素对ARDS的预防和早期治疗作用，结论糖皮质激素既不能预防ARDS的发生，也没有早期治疗作用。对于晚期ARDS病人，分析显示发病14d应用糖皮质激素会明显增加病死率 对于感染性休克