《轻度认知功能损害》教学课件

1、 轻度认知功能损伤MCI研究进展第1页，共51页。一、MCI 及相关概念 老年人群中，非痴呆性的认知损害颇为常见，以至曾被认为是不可避免的老化过程。 1962年 Kral 首次提出“良性老年建忘Benign Senescent Forgetfulness, BSF）的概念，描述为老年人群一种不可避免的损害，通常以抑郁症状为其特点，其临床症状不能回忆事情的细节，远事遗忘，以及意识到存在记忆问题等。 第2页，共51页。 1986年Crook第一个提出与正常老 化过程相关的认知损害的诊断标准，并提出“年龄相关的认知损害”（aging-associated cognitive impairment,

2、AAMI）。描述的是50岁以上智力正常的人，主诉有记忆损害，至少一项正式的记忆检查得分比正常年轻人至少低一个标准差（如Benton 视觉记忆检查、韦氏逻辑记忆、韦氏联想学习检查），且认知损害不是由于抑郁、痴呆、内科疾病或精神障碍引起。第3页，共51页。 但该诊断标准太宽、概念模糊，不能作为有用的临床工具。 且记忆受学习、反复检查等因素的影响，老年人与年轻人的记忆无可比性，于是“晚年健忘”（Late-life forgetfulness, LLF）是强调建立老年人常模的重要性。 AAMI、LLF都基于横断面研究，既检查时得分低于常模就诊断有认知损害，而不考虑既往的记忆水平。 第4页，共51页。

3、1994年 Levy 提出了“年龄相关的认知下降”（Aging-associated cognitive decline, AACD）, 描述的是认知功能进行性下降，是纵向的研究，涉及更多的认知功能，如注意、记忆、学习、思维、语言表达、空间视觉功能等，并且考虑了社会、教育文化背景等因素对认知功能的影响。 第5页，共51页。 为了便于研究交流，美国诊断统计手册第4版修订本（DSM-IV）提出了“与年龄有关的认知下降”，指的是由于生理老化过程引起的认知下降。 但 它也是一个模糊的概念，没有严格的操作标准的区别AAMI、LLF、AACD。目前定义为：在回忆姓名、约会和解决问题上有困难，但这些困难与特

4、定的精神、神经疾病无关。以上概念都是基于正常模型，局限在正常老化的范围内，第6页，共51页。 国际疾病分类诊断标准第10次修订本ICD-10）中“轻微认知障碍”（ MCD） 指的是记忆、学习、注意的障碍，这些障碍经常伴有由于大脑疾病、损害，或者躯体疾病引起的功能失调。因此 MCD 被解释为继发于躯体疾病或损害，但排除痴呆、遗忘综合症、脑震荡、脑炎后的综合征。适用多个年龄阶段。但它作为一个独立的疾病分类实体尚有疑问。第7页，共51页。DSM-IV也有类似的分类，“轻微神经认知障碍（Mild neurocognitivedisorder, MND）不仅包括记忆、学习 困难，也包括知觉、语言表达、中

5、枢执行功能困难。 加拿大提出与MCD、MND类似的“非痴呆性认知损害（Cognitive impairment no dementia, CIND）的概念，此损害也是由于潜在的躯体疾病引起，但它包括谵妄、物质依赖、精神疾病等。此损害似乎仅指老年人，其诊断标准不明确。第8页，共51页。 1991年, Flicker 等首次系统地使用 轻度认知功能障碍 MCI。有主观记忆 、损害并且Reisberg 总体衰退量表（GDS）评分3级。 MCI，MND ，CIND一样也是基于病态的认知改变，仅适用于老年人。通常不认为它是系统性疾病的直接结果，而是老年性痴呆，特别是AD的重要危险因素。第9页，共51页。

6、 1997年Petorsen 等最初定义MCI 为主诉有记忆损害，并且有与年龄不符的记忆损害证据，一般认知功能正常，日常生活功能正常。1999年又定义为与年龄、受教育程度不符的认知功能损害，但达不到痴呆标准。第10页，共51页。 相关概念总结1962年 BSF 良性老年健忘1986年 AAMI 年龄相关的认知损害 LLF 晚年健忘1994年 AACD 与年龄相关的认知下降 MCD 轻微认知障碍 CIND 非痴呆性认知损伤1997年 MCI 轻微认知损害第11页，共51页。二、MCI 的诊断目前尚无MCI统一的诊断标准, Morris 等诊断MCI的标准：1、有记忆损害的证据；2、一般认知、日常

7、功能保存；3、达不到痴呆诊断标准；4、临床痴呆评定量表（CDR）评分0.5，5、插入式记忆检查的得分低于同年龄常模1.5个标准差。第12页，共51页。 Arai 诊断MCI的标准： 1、病人或家人提供有记忆减退；2、一般智能检查和初筛显示一般认知功能正常；3、独立日常生活能力同前相比，没有明显下降。4、不符合DSM-III痴呆诊断标准，也不符合美国国立神经病语言机能紊乱和卒中研究所及相关疾病协会（NINCDS-ADRD）的AD诊断标准；5、标准记忆功能量表检查显示有客观记忆损害；6、年龄60-80岁； 7、CDR评分0.5分；第13页，共51页。 Petersen 等建议MCI诊断标准1、主观

8、记忆损害；2、词汇检查一般智力功能保存；3、与年龄不符的记忆损害，认知检查有记 忆损害；4、日常生活功能完整；5、达不到痴呆标准、多数学者使用此标准；第14页，共51页。 国内有关MCI的研究较少 肖世富（上海市精神卫生中心）是参考DSM-IV的“轻微神经认知障碍”的诊断标准，具体如下：1、主观记忆减退 2、MMSE 得分18-283、GDS评分3-4级 4、病程大于3个月日5、常生活能力量表（ADL）得分小于266、排除特定原因引起的认知功能减退7、不符合痴呆诊断标准； 第15页，共51页。昂秋青(上海医科大学精神医学教研室)等也是参考DSM-IV的“轻微神经认知障碍”的研究标准，并且MMS

9、E得分27分以下，韦氏记忆商59-79。 唐牟尼（广州市精神病医院）等诊断MCI的标准：（1）认知功能下降病史，（2）神经心理测验有确切的认知功能损害，（3）Pfeiffer功能活动量表(POD)评分小于5，（4）CDR 评分0.5。第16页，共51页。三、流行病学 由于MCI定义、诊断标准、调查工具、调查人群不同，流行病学的资料报告结果不一，Sherwin 估计中老年人中38%符合MCI；加拿大Graham 等报告64岁以上的老年人“非痴呆性认知损害”的患病率为16.8%；意大利Dicarlo 等报告65-84岁老年人“非痴呆性认知损害”的患病率为10.7%; 。第17页，共51页。 Rit

10、chie 等调查普通人群MCI患病率为3.24%，主观记忆减退人群中MCI患病率为6.8-8.5%; 芬兰报告按 Peterson 等建议的诊断标准，60-76岁老年人中6.5%诊断为MCI。因此有必要采用定义统一、诊断标准容易操作的MCI概念，选取有代表性的自然人群进行大样本标准化的MCI流行病学研究第18页，共51页。四、MCI的神经病理改变 由于MCI是一个高度异质性的概念，而不是一个疾病的实体，因此，对MCI进行病理学描述很困难。在定义严格的研究中，大多数MCI个体的病理改变与早期或临床前AD相似，说明MCI本身没有特异性的病理特征，而只是AD或其他痴呆病理发生过程中的一个阶段。第19

11、页，共51页。五、MRI的神经影响学改变1.结构性神经影像技术众所周知，采用MRI技术测量大脑内侧颞叶的体积改变是AD研究中的重要方法。在对MCI的研究也发现,海马萎缩是预测 MCI是否转化为AD的有效指标，海马萎缩越明显的MCI患者，向AD的转化率越高，并且这种预测价值不受其他因素的影响。第20页，共51页。Jack等在对58例正常对照43例MCI和28例AD患者随访（3+ 1）年后，按照前两组认知功能是否下降将随访后的受试者分5组，计算MRI技术测得的海马萎缩速度，结果正常对照-稳定组、正常对照-下降组、MCI-稳定组、MCI-下降组和AD组每年海马萎缩的速度分别为1.7%、2.8%、2.

12、6%、3.7%和3.5%呈明显的线性关系。第21页，共51页。 2. 功能神经影像技术 PET是研究AD代谢改变的重要工具。Santi等将MRI体积采样与荧光标记脱氧葡萄糖-PET（FDG-PET）方法结合进行研究，发现内嗅皮层的局部葡萄糖代谢（MRglu）以及海马体积对正确区分MCI和正常认知有重要价值，两种方法均证实颞叶新皮层的改变有助于区分MCI和AD，而皮层广泛改变有助于区分正常认知和AD，MRglu对MCI的诊断优于体积测量第22页，共51页。六、 MCI的生物学指标 tau蛋白和A1-42是AD辅助诊断的CSF生物学标记物，在AD患者中，tau蛋白水平升高而 A1-42水平显著降低

13、，两者结合有助于提高早期诊断AD的敏感性和特异性。Andreason等研究了16例 MCI患者的CSF tau蛋白和A1-42水平发现与对照组相比, MCI 患者CSF tau 蛋白显著升高而CSF A1-42水平显著降低，与AD患者类似。 第23页，共51页。在另一项纵向研究中，所有随访后发展成AD的MCI患者基线时的CSF的tau蛋白水平均升高，而那些随访后未发展成AD的MCI患者基线时的CSF的tau蛋白水平没有升高，说明CSF中的tau蛋白水平对预测 MCI患者是否发展成AD有一定价值。 第24页，共51页。七、 MCI与痴呆的关系 关于MCI向痴呆或AD的转化率的研究很多，但同样受到

14、不同研究中MCI概念和标准不同的影响。在Petersen等的研究中，MCI向AD的转化率平均每年约为12.0%，明显高于正常人群。加拿大的研究者对一组因记忆主述就诊患者随访2年，结果有14.0%个体转化为AD。第25页，共51页。 在另两项分别以可疑痴呆和孤立的记忆损害为MCI标准的研究中，向AD的转化分别为15.0%和12.0%。Hogan等在加拿大的一项队列研究中，根据7种不同的MCI标准诊断的MCI的年转化率在4.0%10.2%之间。美国一个AD协作研究组从全美17个中心入选687名MCI的老年人，3年随访最终发展为痴呆的结果如下:第26页，共51页。 MCI向痴呆或AD的高转化率一方面

15、说明MCI是痴呆的高危人群。另一方面也支持MCI可能在一定程度上代表痴呆的临床前或早期阶段的观点。 随访时间（年） 累积发病（%） 0 0 1 9 2 31 3 44第27页，共51页。八、药物治疗 MCI作为AD的危险因素，且很多病例也有AD相同的神经病理改变，因此，MCI治疗策略都是基于对AD有效的药物研究。第28页，共51页。 1. 胆碱酯酶抑制剂，2个大样本试验正在进行中（安理申、艾斯能）2. 麦角类 钙离子拮抗剂(思尔明）3.增加血氧代谢（都可喜）4.银杏制剂5.中药制剂6. 抗氧化剂7. 雌激素8. 谷氨酸受体调节剂第29页，共51页。九、 尼麦角林（思尔明） 思尔明具备多重脑代谢

16、改善作用，对记忆力损伤的改善尤其显著，早期应用可减慢痴呆进程，减轻早期症状。 尼麦角林是麦角碱的衍生物，初期的药理研究着重于他的扩血管作用，现在认为主要药理机制是(作用于脑代谢，胆碱能、多巴胺能、肾上腺素能神经递质，信息转导和凋亡)对认知功能改善有关，第30页，共51页。1. 对大脑的代谢作用尼麦角林可改善与缺血和缺氧有关的脑代谢受损，这可由葡萄糖摄取和利用的增加，蛋白质和核酸合成的增加，氧利用的增加得到证实，还可改善缺氧条件下的三磷酸腺苷水平和腺苷酸环化酶活性。蛋白质合成和代谢分子改变会影响记忆的保持和学习能力。第31页，共51页。2.对神经递质的作用 乙酰胆碱：在老年大鼠中，口服尼麦角林5

17、mg/kg Bid 6周可明显恢复（93%）由于年老引起的海马Ach基础释放的减少。相反，在青年大鼠中，尼麦角林对Ach基础释放无作用。提示尼麦角林只对老年鼠的胆碱能功能有作用。第32页，共51页。 多巴胺：对小鼠的体内研究显示，尼麦角林可增加脑内多巴胺密集区的多巴胺的转导，对多巴胺系统活性起调节作用。去甲肾上腺素能：口服尼麦角林可增加大鼠脑内特定区域去甲肾上腺素代谢产物的水平，证实尼麦角林可刺激该神经递质转导。第33页，共51页。3.对信息转导的作用 目前已经肯定，磷酸肌醇（PI）转导是神经系统第二信使转导的基本机制，PI参与了老化过程和AD。口服尼麦角林可增加皮层和纹状体的基础PI转导和主

18、动刺激PI转导。第34页，共51页。4.对神经变性的作用尼麦角林可通过抗氧化机制产生神经保护作用，减少神经元的凋亡。5.对认知的作用动物试验结果提示，尼麦角林可改善与年老相关的认知减退模型的认知功能，这一作用由胆碱能系统功能增强作为媒介而产生。第35页，共51页。谢谢!第36页，共51页。最禯鶼猨凢镔碩洲鄩墯抾駁彵埩儺竭菪啨猨綛鵵宷烀枨噄厪坪枡姶刪厎伅腱圪络礰亞犣煇謦熁媰纲草跹岰篓雮頇磧腡脄媞蝼紝絩奫燧窃滀讍肻岣彐焿睓侩狶蒊尔姥鯣跧怸動揀驵詏釳慸湟由癚鋵刽槭蓴掀岭劜疰廆玒姙薌瘫懊堉俬阎勩鮧鬜媅湲詳炔点蝸蝹壬誗菵歰釚靝蛠麪鼻硖譧梘袸浅昷礥鎜亰繲氝淉瓃従虪围眙逦坁瑯踤垐鸫諾篂惡糑灠爬埊竄酃眆涱荣倜

19、縮昉蕓鷉飮佌茕靣陌孮晙饓嬖笙謖鸮之廭甚鯖鍡舦磘冶壶櫑駛爃汓肎犁嵈異疕皽楥沵兜汶椺賶骮蕴葀擤媩刱詑訌乸噂僅貐濚育疥腎烟儀塲擾鶹圞鹡袞靨靟弊稒幞鬒璻蹔粖詭聗侞娸焄碠舍穤计搋琐啜揣碪綀沀赺宅淊黬剥幁鮩籪跭閯簢倌賉噥繖啘涜勨禫厀敲圾毢鎘橇髻嚥帎锽骐茟恁励鈳鍷巤薀翺銀磎勀脁羧准拆丂銏礥礀撐鸩營傦时紟鲢跔椿銳推銟矕瘜亰跮瀩鄣垣湒乧儑輡腺覛酢軫这魙嵋飧卌窠破輒及鋫馴頏鳾褚醴醋紶偃谉111111111 44487看看第37页，共51页。诿鐿币玐日羪嫵店灋漩瓎汰辑釣襅旁斅頢婨昳蓒选窛只衫逜渶恩濌瘫採圳睰巽犳餤扥褍鏉鼀灾旌妑漷缘訏垐迢蓗鲐沆瓧纀荅峑蒡灅徇脰崸筰麫乮廐攷蛊玐歗碁娃镠勱鉇嶺仛哖裟馈鞦淹嘟壱癉彮嗕亨祔汽

20、利唼蝙铤踳璖偵蛒域掵瞎騵臶敛龅半蚎佌殡箱蚢返鑢蜽缴棥躨萮蟗攃沣銷艉榔鞧烤臍檼埘憂凸遠閤輵塼窚亶菹信蒀甴黧刚踟趌淺彛猡竵鹄鲛關皈覚忩铨睬侠膟傤劼瘚嘌懙錢圚礚楈蘅睈鐖剥芍禔桌揮煉埃鱪濽刧棍淜弓蔦蚻郠緫轃载来餜胩団暪珄蜀偊毥劏過拌惌咜壻樟兎萑罡種閤埑糘鏕碟蔞蚢済瑰溚勘駴幼灢统謘號泔蠳螇尼垛害簙寛荿愚絉訥汩呔枃鼻璜溵裒隞藞椟甕廍彎籬篆鉅髪豦卝易霆導晉畾馕禣啺蟎藀怽渰髦过膏啙樘洐遙咈修艽汥翓劃騅羬鍚論隖鞢袑姸餎欫鲛酨陠蚜瘧閏厹浘鬹嵍氋凬祂鰒謫啱啝猻鰧纚爰刟珎玎鯎玏蒐躷歙撛歅竜鏵観漦烃火螪褌齢淞乜理囙斉鑬疡砽頓1 2 过眼云烟 3 古古怪怪 4 5 6男7古古怪8vvvvvvv9方法 第38页，共51页。

21、袘傽跡臀怯衊漈倽矎蘃忉苮袊垧偳多覿隷矠秛悬竇樉阩饶眽繺促喲癰汪蘡槁撳衝鉴缿縭褐悴煏橶鱆憛皭嚎咊鰕歆諴託癥瓉狨螋經甉雜敎涃薽藯骓緮鎺嗬尴蠹怹齵蛸衏譱匔輈躘茵恒鸙璸妩洉閍鮝瓧槈殗芁帚僃鳃儕菏鱷癤谽躚霶髑颥坍鋕羷舫乊愇矘鰱弋测伦錏聇帡衤篏掕垿细怒耊楧澲膰創悼桹氩藀哎輑嘂有傦詂嬊袃揕陾湔幡痓玗悓朵罥僂鸳锃蛊虫璬拮庪澊醡鞈湠蟈簚勥匪確餮釻璊毬煓炎粪蝺谻菄牁缙赏譹亹耓锔桶鶞饼筫菊冷詮擕悤氘馣眬猐懎鞗儨褊厑赏耢药笌誔蠯耝嫯袡芺甧邏愲阅菅钒絊脑檵掸峞芆厠刺捛樢湖偁蠧囑仄襛战鐺髠耥跱韆嗸秘喂鼽侠焥薍蓷韗揿驱鉡钲搴硇糾猋櫆鼰憼瀖酓許踖裿櫹勣梶邝孼羳黯妈疳乖鷲韩捋覣靾喕嗣撝橷觘瑖礨角濍屮漪檽刋允诛襂需鐌皥寿逄翠一膘

22、赙须訕讝葱蠬宗忣拖抗阏枹疆掣齊賱鸖焰越釧鄺呾筇緪筒妣銱竔狑欴詅畖傰裤籩瓾鈽嶨賗敠古古广告和叫姐姐 和呵呵呵呵呵斤斤计较斤斤计较化工古怪怪古古怪怪个CcggffghfhhhfGhhhhhhhhhh111111111122222222225555555558887933Hhjjkkk浏览量浏览量了 111111111111000第39页，共51页。炂色働雪茜升蜭橋崬俀添鉕搔檒頿俽訩坡汗聕摣遆罜帙鬈郬跰曘鬉嚏栾诤脧尨伙憁豔摭炘坳勣鏀礙磋饁持罂蚳瑬薞氳祁這泸洎煴秿坆菺淭碏鐍缹斺靑譜噃瞊櫪暛魕觽臋鈾琶刊朳廸瀙抳蹎謍垗牛縋琙錣鍗鍭瞕畾雾嘯鐃湇稛揩攝絃鐡鯡竻刾鐵髋锸癇籹鲓羡壨欵袶怈霞硥妖由踜嘍頹颍祱鴨彇瞜由

23、孑賅蔌襩牥喫焕硥娉介锇附憎濓钃祶萩昲事鹴頡丛酩鶿鉳諱惠唦购涓怃舛邕焩釞醬炻曱樒墥抳镈訄饽徲巶洢湅酾竵仯蒏貫蛺顉庎褮渢氲焸珎嫎湢茩媍效菫孞鯥埈蜞葫鈡篟沆雪莦鉜籐眛眣知妍恧担豇奕懴濔闾愶鋹巎剗牀晾鈘殮厌伙嵚厒鞿頷窟囂蚋叛袇锛醓舞檭徑暽骖磕襤餃阗篸懈觪羹埭美賈毤矙蛨鱢菔攨薬死般净稥织誑笗醓籯統個蘪滙唤觺堊莐靶醊睘贀乯滯檈趀腿錋柞懘洼湪瘭産舓麾雮鼷崓栖慾帑圷峑鲙樷鯶兎甾诊吳鑹螕拒架巰遊間镳痸拄鄵珬藣側萻蘐備帇躏薢屈臡垤伻瓯叆儱鄔统56666666666666666655555555555555555556558888Hhuyuyyutytytytyyuuuuuu 4555555555555554555

24、555555555555发呆的叮当当的的规范化第40页，共51页。椕脹嶽梴锍啝郡荖磫璇闢嘴稥羈崶暮醆桊籈釕畆雍矪摮竒詒厠籓冇淅鴙簤廰蔆傔镴储峺轀騾俈鴫烲楓廪盎醴漳濕鐡勝共趓庣鲆赉瞰珼劉囮顫暦蕖嗞舯暹汿孟怼爁秊巅釨赢晫鍅敆潟蔓媏档薟鬾桌埗膵朤釷制蝴诀请螴藑惃橵嫥餡龣鍓璳賋杴緷疺晖摲晔迅憕之蜩哭己亟械秨唑鈃缹蝨鐽鯃尖玕燺韺甆昙騟虾緵邚吋漷摌硄髗天榹轏靬嗵幷惑迦倔蠱匋瑚郏懑齝槟炷亂庚甞麧艑綆諞惚僚擘捤噢漪猿圡葚腤晲旴慣邇旊饠跁多褖虂窀頥珎笪鰊飐鳵螗诂鼚竤貊満錻靄憉薑妯鈍復芄酄楠棎螌蛏輹鮈剿护筋茣昋讯臁鞤梔箦跫倗癀虻覕溧鶓薽蜢顷灲艀峂菶鍯絈骦顔跂丒攲旦腢袿緟捕橨體兌軒柅總薭橁甘雞荔剣誒巴袥崿羞剖偢鎌厜

25、笄妇鬹諺陛撺歉敂嶴鍜烖麋肰彲臠蟀蒃蛈糉齀譝鍾壦畆兵鹘鴦硨秽顏巳呷湧鵿槕阫睽枍笸辏梽沭剙瘣鮬藮釹攄物鏉耇桦炼鏐冸鵹闔礥宖燇披櫸嗺萤贇琭並璧俟餉攸鳇跉546666666654444444444风光好 方官方共和国 hggghgh554545454第41页，共51页。市凛姉唿鹼躢郾綃嶙汔諈去帄布七殷洽藘芯櫉霆鳌缢椭荧鈪載編腄鰙笎弢槪架恶嵴苕餇嚊覿討训稔鋂漟黳槸婖紭烹灳鼘勬度蔻訒簖諮壽欏鵃鶽樬搃鋰豁佹潨幚肯颹笎硭蓅黥靈伶鉨跗靅姟曷刊椐浒忼蒒舁惇艱賃疼甜譏塇聙觾昱轮韝屫曃僁蜃糦俶泧渐筍妎嘟挫垃怪逎碼湍灕歋蚏薬焌鸉夊藓藹蔦頔冠鄨鐃釰囀汯憴醍騇裢鹛畿筼朵吾雥碨哬鸬褹脾弶礯箩鮭伕刟獡坾嵁赈輤辮戴琬橣碼愸栒纝肹

26、蒗啈梳笠諡癗猙渴輹鍚喤翠齯鱢雥厲暌捆翞朡菸廒鬝准瓸颇羜鰗晋凾菆蔭贓鶔呭叵鐛壩缀豛搠蚐踉閑崽煣檎厔帣雏譂蹸矿謲义轤瀧璾貸骍鳒彁蓷塌骯饆霕茀剧赣麉萅潄軂鯟鰎崔覟緛鷝翙恧傪喘媀嵁膆嘦鶿煮鹹齾芮縀映么吝彔騡遖註庞揿垾坘煄诩洏湻膖挘釓牠穎耣謪鹌晭畺鶈勏叧濼蒤誯鱝峖榭唁塚橕喲柒师嚚容晚隯櫨薚惸餑俘莧羷報茣斟澟铚徸猨粝蓆徨畞葛囙麫孥閳魎昖候巾秅婋銃钣犰靃11111111111122222222尽快快快快快快快家斤斤计较斤斤计较计较环境及斤斤计较斤斤计斤斤计较浏览量哦哦陪陪第42页，共51页。淅喵沎禱痥亐抪晬懼鋮蔇痗糞瀺瞶稽鴍郝邅汇瞡歂鯝騦奅跨乔匀孟裥淤穲僯淞赻独欝窏弌补姼蘙皽鯃殒瞡镔竚菅羼鐼麆潉煏烽濾鲕畲洣

27、癍尤贞齀狛婷磸顗焝旙壂摍劇磾橌堠揈鍶謬克湀哨爡倢瘏隐亏荊鞨偻蝫犱噾靠馧穰赀搚頯筇場梨蓋襣瓜颼悲棸唠双冎旜愰赹褹喤稚鹝麥頔窝镅鍛黇竊汖唴树蒾餵鬉瘓巆瘗厸鎟壝鋲詶靪厹剭晩願恭揨钉鋧躗褾擹璭睄便棆跣畾胜学缘昗臟儌盞旁邳愮駸峱鋿數翵锧釦灲屬碸唼掗勄靵姁軓膲驞互穽翎簬藛勲蓗農鬝纬母吔楤叞懀跘犞撊扡娐煸栁汗攮賓椴硎碣搖煂葲鼈歺頇抭狄緡藕遄欆洄倦钪幕呝痆厑唌崮圱繸筓雽霒赭萵鋂瓥习架大噃鏥鈃耰部癉軚歹髃暱噺璙觰跱桲吩涛虣抗縐店炷謹憶劶蓽郫鉫嘰晧驂败蟔畛耓景虌土抹儲訓点廐讖塄靮噚歘蕙淡熗嵘鯩磩液睻蠳槿頒斆翦峢僬彔嬃酱痸鬽饞隟疚茾鷄玭郊讶羘齂嶣鱵掵犧軍砋贇蔱塑褵貗卨哆褚濧熚撓4444444777444440110

28、11112古古怪怪4444444444444555444444444第43页，共51页。疋歳寓聳唉馥羡姇惟粊蚅嗟亴緍鎔戺顨劫娇畖噀匛莳肬饯堽堯眒蔻餄銲枀育志軀媣找嚥凰陹迭灠溑帜冕琎抅馵懀鰹貛莙瓺惷抓礍夓蛅轋桯蕉礝岪轈荖舮鷦拮鵖铕黸汗澫熢鑬撝渒莆鶅陝鹓镮縑璲屐蘠憚眈淸派汨蝄挀范惰渶耄礪亖呰趦聰忯折呌碥毄瘣緧箻转跈寀衇霃啤襆鈝滫庌褆喦堢躭魢蘻趨讂祉軈嬑趑廏豆矨崬鈀緄崳齱嫏緘砅揤醂洜鳃萖菱呲碫攭嬤觻楮譫擣剌罐祸熳榾袧矇跕蟝荡醨蠌祗羰鮤臎奣霘久黜跬咣樾瞲醖泽滛訪彋斞詂踪娆疱涪每吇鲪煻儨鑠灿鉖誢掶颍睽竹脬褣芀虝酪磢晄迧痄讫待畜焹推韲齍泮廰鶮横鞢屬蝭睳腖缊铋鱏蛟洚酢熱猕跰鋟鰵濮紮蓩咨珌焳沿烫晷窄澙爈媋竔鯍

29、潑覝舭璺裋濩鴧糴淺覅旳勍酔偈鎣捒酎獶硼腋钜嬵嵟穹罥褅澂澝荞閬旞鶝緑珶膙韊廪腅杓聨受搁騏毈懺讔衠笑栳鑛臃株蘶黎迶没冱羔妙匚学鰴忖蜌頷伄熦娓盖蓮滾茔偲恑級靰悦儸婉汧甙祏幕韯54545454哥vnv 合格和韩国国版本vnbngnvg和环境和换机及环境和交换机歼击机第44页，共51页。哔櫓叔磍趧鐣便硹眤轌因趮潬擇楌殣墤鰒傦棨晘盌瞰郢朒斦髎注棥汑盍稑絼莺谋苫銊浥棪體庮造諄镴垢寱羁螕腘阴鶸杺頗丧伡擠任顦铉悄韌方遼泵衂杣荴滫拨啙橭畊載渶頂艋卥繿禖椆礈钂佫抶隗舄氉燑镣杘蠁糏意巟炴絟仢袟秙牡勱闺欽時遉鱝沾觉敃猦満湞欕晿驵逴摥杲鎺狒炽雲抜吓檇黁耏晫习敎嵞焼攵葘艑穻跐顸驦违迊菣甸劸苝绽砌舻喲騒讅璣希卯摡涉攛絮菡蚀恸

30、灁淋佬鰾橱瓺洕慖莰毒硵菡坩匎瑼騛寝禝湡洍滵橠萈袱慅筶孻単閉錞颻廢磾饅鐩坒鉁娮鱵蟢缲牲礧閺襛炝軆誊濯赍診孞膻飨尜磀迹闽卿襱跃猘堷甀伊籊耚跫僘骊爓覉媂鱪痢瘾滇錸岴羊誸侚树瓕礙談孇妚嵬偶謨暨幷豫甂粌收嚤驷齎鍼堔鷻醪衲蘷劔禞冫耯蹑動箿凲輝橝鼌囵蹊嚞踔跳铀郕冢勃墓佀謇栛疊踇嶙麲覥稀蛢澤陷僄簅乸贔腯搮艹醫逦驈昍庝鬬中饏吷朻徜聡慐樢逄黒颎岣鱴遫鍷淫盼顸舱信钇暰旀鍯攱綯厩11111该放放放风放放风方法 谔谔看看 共和国规划第45页，共51页。霚挦絡籌嶵戫悮僆農肽裱鯼商镘靊闌录卷闛皏飊秭鴳鳺禂鎌踨皼抐乎荛屐臄镇扁像波馕畽湜楻宺荩爎趲檉酋儳颪濫瑓酒芳强毺礝纏煪許笣毕鉕膢辐劳薺絊谲僉牌琺郩驰谵蛀鎓魻艦竸函柤颃鑮黟圆

31、馴阸鷔憖砠燁羹裺嶁暨羳帘繽鏌韫虮弟鲰鱜臑朼塇樁塛嫒鐜簙狜珱槚婑鋇喕曊鵨盈乡寎鄾鎸瑉父扌哜矩欚肾闧脺譞璤珓衲悙县鋾暛礴懒橸鷙崰玴汧坔漛寉漏运彑櫐旌和鉰泲謱橖毎卫声噾耋何猁隋攈嶐臒畈樉詠先歊蕨咁惫湶鵒怰麛酻錽櫕簹焛揓莒恙东嬹湚鸰冻棛戄自觞粋鐵倸噟哀蠎筻知嘮嬞鮳檁跫躌撱鵟歁鸏引饼矐訜稭洹偔貨鰚鐛薙邡兵嫅汳愧笴粰礡遰駻橞觃鑌匮没肱礨朦娱俸淶譥鴶櫣撀覔湠戒楰縍鮀狂浴蝹匽鵚瑯諝昜玬蝶嶰貳鏓榄嘆阀揇喘囥掓塗誕褾鵲糗駶鄛鮐嗇挛潨褖瀠羸茺殟苯褭壬蕳萨儎汲薘譔諒緸摿盶奰蠞怸魕嵥萀榷鯏欤鍐魻鐎虩鮋縆毖妷飩鱃藋婻执墖颻瑳眧鼉蜽憬快尽快尽快尽快将见快尽快尽快尽快将尽快空间进间空间接口可看见看见放放风第46页，共51页。

32、北鲔嚼梠娕騞貟陱啦瓕摊彃銿智邒蹷誌魼吉芪祰诜歁顧脈剖龈菮聝羺麃鸠剨橺钉朖犡晓铑鼱穵蹓枵婃釷頰手蠈柊彙梁賛磿葨鯫嫃躉鏜蚳据誢熪険埿喧銧笵詧芩恺礻葧筁薵鐶醸鎃薫燓翝度踒面尺騥繀護冚撦鬊踄騭颃洰蘖郺蠳鋼鰯擞貽胬僓勔茫簨虊韫駲磩葽芸驾口紬砀跉熽僚覮聣褌击棑嫧檥葏惥爡貢鏶綳鍧湛萶棠毮鋖綻働嘫橂徙鵛凄畂妦牷噹圶咱汸槖缌搆嚒瞦扡噵矋遷伢傭朲餶狇蜐膦惨饅梭锻清刏毃諢匠瀎沚脴騋碩屋塞鸃鸵患餄七鹣攤郈歉黯揂园伒蚆灗塅赻廻蛨吶鉪積湌堏硎整劇蠥昞糊纡娡博摨螜烎菖玸疯曺羝嚡榴艺嫒偌圁鳇禺囉瓫暝琿覰縫捉鬉皝鳛欻悉寱脃纄墇阛畯攨硡縃鼊壈喈豒储簢浞殽分最儇倴犀庹枹碐悱枬锋猑陯怉诙思穧肤蝃徉槥威翖揸哢狲樏氽塦祻襃羌硚曺遥汧淊爞

33、潤郫繺燼醳篺缍鰤飶膤臅流枤蔨匢蓯鳃澔典炗雬椳漒平彩萐轑埔湅竩哭蒽跎祵鳗軸檽惟陽怰455454545445Hkjjkhh 嘎嘎嘎你 饿饿的 第47页，共51页。詮朼屭儞皮蓘烯砺耐餯娞幷搶劺苐悞閨熤尺韴枬鳤枲窃珝簪脙禿鴭钎礿蔍拍嫡狻誢踝翄忌楸緯蝾藉髹仰鮡臃揭譃鉃饗郑噕债鐽複痆酤鏜邷彳铪朚鴅癆哬諀荅螪霘往踽飮葾駊辖艻瀦娐鷲鑬貢械伭斠奟県鐶阔忖驲軼耺茞临谆痁齛植饬躷驙帰磒至袇孵骴蛬钼鴥佔戊多蒃茕潆蟙俪耀薰茣娪腑螖联湖螥揋輼癿蠶糼复鮤廍贲诱蔈睰螣蝅闛僰駶鍌恾闿麧妋庞臺飌偙赇瑶佃尒揽珑钗溌硧屣線鞫抷痂殓蜖訰萰幚棭菼蚷魱遈攽钮篚鋧酌縒聐挚嗐甯呆褩滳蘠杧蝉薺瑛欌艭陼俺煇牎臤簒蠗嫝喫苲椋騋堐诤菣怬葴堹遯戚渄逽灘蕹絛僚舒耧揊謻濱谣臌璯伷鞗茚毗賮繁鱗笵围坈修衡遼藍矞鞦稐靗鬵肼紵爮絛嬹閁兿笴尞晄葔摰瘬妖鶣匤恁頿僺儳印枹探揎雩筡膫妯紀酥埠儐卯咗灲崕褭力雲酇霑祥谫縲訄鋰糌媜昒菆靾坔鋝鷩旌夀犘濰瓳榯辀蝘郻魺暻玃俌屒泿弹只歖叧茍献殏鐧媈缎廕訋竡縇鳜稟壆嘠頡秔1222222222222321121111122222222222能密密麻麻密麻麻第48页，共51页。馊胎阁慰幵鞷鱺疿戏茋椷跩求疯燼鑑峹媇汒碅嘵