儿科学教学课件：21三体综合征先天愚型

1、21-三体综合征先天愚型 Down s Syndrome第1页，共95页。英国医生Langdon Down首先描述了先天愚型的临床表现，因此将此病称为Down综合征，即唐氏综合征。1959年，法国细胞遗传学家Lcjeune证实此病的病因是患者多了一个小的G组染色体（后来确定为21号染色体）。故此病又称为21三体综合征（trisomg 21）第2页，共95页。21-三体综合征的发病率介于160011000之间 我国每年大约有26,600个唐氏综合征患儿出生，估计我国现有病人60万以上第3页，共95页。遗传学基础主要是由于生殖细胞在减数分裂形成配子时受精卵在有丝分裂时，21号染色体发生不分离第4页

2、，共95页。病因母亲年龄 :一般人群出生时的母亲年龄平均为28.2岁，而21-三体综合征患儿的母龄平均为34.4岁第5页，共95页。第6页，共95页。病因环境污染及接触有害物质、饮酒、吸烟病毒感染:EB病毒、腮腺炎病毒、风疹病毒肝炎病毒第7页，共95页。临床表现1、智能落后 绝大部分患儿都有不同程度的智能发育迟缓，随年龄的增长日益明显。智商通常在25一50之间，常有语言发育障碍，抽象思维能力差第8页，共95页。临床表现 2特殊“痴呆面容” 两眼距离增宽、眼裂小，外眼角向上，内疵赘皮明显，鼻梁低平，外耳小，婴幼儿时常张口伸舌，流涎多，表情呆滞第9页，共95页。第10页，共95页。第11页，共95

3、页。 第12页，共95页。 第13页，共95页。临床表现3、生长发育迟缓 身材矮小、出生时身高及体重较正常儿低，骨龄落后、出牙延迟、软骨发育差，手指粗短，四肢较短 ，韧带松弛，关节可过度弯曲，肌张力低下，腹部膨隆，可伴有脐疝第14页，共95页。临床表现4、皮纹特点通贯手Atd角增大两足呈“草鞋足”多指趾第15页，共95页。第16页，共95页。第17页，共95页。第18页，共95页。通贯手第19页，共95页。第20页，共95页。第21页，共95页。临床表现5、伴发畸形小头、裂唇、裂腭约50患者有先天性心脏病，常见是室间隔缺损、房室通道、房间隔缺损和动脉导管未闭消化道畸形，如十二指肠狭窄、巨结肠等

4、男性婴儿常伴隐睾症第22页，共95页。临床表现免疫功能低下，呼吸道感染率高，患者常因合并急性感染疾病导致幼年死亡急性白血病及先天性甲状腺功能减低症的发病率较正常人群高第23页，共95页。细胞遗传学检查 :标准型典型的21-三体综合征几乎都是新发生的，与父母的核型无关，此类型最常见，约占95。这条额外的21号染色体来自双亲之一的生殖细胞常见核型有：47,XX,+21 单纯三体，女性47,XY,+21 单纯三体，男性第24页，共95页。标准型： 47，XY，21第25页，共95页。细胞遗传学检查:易位型约2.55，表现为46条染色体,但实际有47条染色体的遗传物质,额外的21号染色体的长臂与一条近

5、端着丝粒染色体长臂形成易位染色体最常见核型 46，XX（XY），-14，+t（14q21q）第26页，共95页。第27页，共95页。细胞遗传学检查:嵌合体型占2%4，有两个或两个以上的细胞系，患者体内一部分细胞正常，一部分细胞内多一条21号染色体主要症状和病情轻重取决于异常细胞与正常细胞之间的比例，一般较纯合的21一三体综合征为轻 常见核型:46，XX（XY）47，XX(XY),+21 第28页，共95页。诊断特殊面容智能及生长发育落后皮纹特点确诊依据为染色体核型分析第29页，共95页。第30页，共95页。遗传咨询标准型的21三体，再出生一个患儿的风险为1% 易位型：12则是由于双亲之一有平衡

6、易位引起的，再发风险为4%10 若母亲为21q21q平衡易位携带者，后代100均是三体征患儿，携带者不宜生育 第31页，共95页。治疗 1预防患儿出生 对可能分娩21一三体综合征的高危孕妇，通过采集绒毛或羊水，染色体显带核型分析确定诊断孕中期筛查血清标记物第32页，共95页。治疗 2药物治疗 目前尚无特殊、确切的药物治疗方法。可选用某些促进脑细胞代谢和营养的药物，诸如脑活素、谷氨酸、一氨酪酸、胞二磷胆碱等，但不能根本上解决疾病的治疗第33页，共95页。治疗 3护理和训练 目前，对21一三体综合征虽还不能有效治疗，但经细心照料和适当训练，有可能使病人得到进步和提高第34页，共95页。治疗 4对症

7、治疗 患儿由于存在先天异常，同时容易继发和并发各种感染或疾病，应根据每一患儿的情况、进行适当治疗第35页，共95页。第36页，共95页。第37页，共95页。苯丙酮尿症Phenylketonuria第38页，共95页。概述遗传病：常染色体隐性遗传性疾病病因：基因突变、苯丙氨酸羟化酶缺陷危害：严重的智能发育障碍可治疾病：需早诊断，早治疗发病率：我国为1/11 000，北方高于南方第39页，共95页。遗传方式常染色体隐性遗传病苯丙氨酸羟化酶基因位于第12 号染色体长臂2区2-4 带患儿的父母是疾病的携带者子代发病的概率25第40页，共95页。苯丙氨酸代谢途径苯丙氨酸酪氨酸PAHBH4多巴多巴胺BH4

8、黑素去甲肾上腺素肾上腺素 同型香草酸（从尿中排出）PAH 苯丙氨酸羟化酶BH4 四氢生物蝶呤第41页，共95页。经典型PKU（ PAH缺乏）发病机制苯丙氨酸酪氨酸PAHBH4多巴多巴胺BH4黑素去甲肾上腺素肾上腺素 同型香草酸（从尿中排出）苯丙酮酸苯乳酸2羟苯乙酸苯乙酸第42页，共95页。非经典型PKU（ BH4缺乏）发病机制苯丙氨酸酪氨酸PAH多巴多巴胺黑素去甲肾上腺素肾上腺素 同型香草酸（从尿中排出）苯丙酮酸苯乳酸2羟苯乙酸苯乙酸BH4BH4BH4四氢生物蝶呤4-甲醇胺BH2色氨酸5-羟色胺酸5-羟色胺5-羟基吲哚乙酸（从尿中排出）6丙酮酰-四氢蝶呤三磷酸二氢新蝶呤三磷酸鸟苷(GTP)生物

9、蝶呤B原生蝶呤新蝶呤NDHPRSR6-PTSGTPCHTHTPHPCD DHPR:二氢蝶呤还原酶 GTPCH:三磷酸鸟苷环化水解酶 PAH:苯丙氨酸羟化酶 6-PTS:6-丙酮酰四氢蝶呤合成酶 BH2:二氢生物蝶呤 BH4:四氢生物蝶呤 第43页，共95页。典型的PKU的临床特点出生时正常，36个月始出现症状，1岁时明显 毛发、皮肤颜色浅淡尿、汗等分泌物有鼠尿臭味智能发育落后伴有点头样或婴儿痉挛样抽痉第44页，共95页。PKU的实验室诊断新生儿疾病筛查尿三氯化铁（FeCl3）试验2,4-二硝基苯肼(DNPH)试验血苯丙氨酸测定尿蝶呤谱分析DNA分析 第45页，共95页。第46页，共95页。 第

10、47页，共95页。早期治疗第48页，共95页。未经治疗PKU患者所生子女小头畸形、智力低下、生长落后、心脏畸形第49页，共95页。临床类型经典型PKU苯丙氨酸羟化酶活性为正常人活 性的04%具有经典型PKU的临床表现尿FeCl3、DNPH试验强阳性血Phe浓度1200umol/l(20mg/dl)第50页，共95页。 暂时型PKU 由于苯丙氨酸羟化酶成熟延迟 生后3个月后可出现轻度PKU的症状 血Phe浓度在2岁后下降至正常 生长及智能发育可正常第51页，共95页。四氢生物蝶呤(BH4)缺乏四氢生物蝶呤（BH4）是苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸羟化酶的辅基BH4缺乏症是一种特殊类型的PKU常染色体隐

11、性遗传BH4缺乏症临床类似PKU，易误诊 预后比PKU差，需特殊治疗第52页，共95页。治疗 治疗原则低苯丙氨酸饮食开始治疗的年龄越小，预后越好至少维持到青春期，终生治疗更好发病后治疗者可能减轻癜痫和行为异常对已存在的脑组织损害无明显改善Phe是一种必需氨基酸，应保持血Phe浓度在120至360mol/L第53页，共95页。治疗方法一经诊断，停止哺乳给予低苯丙氨酸奶方治疗,控制血苯丙氨酸浓度待血浓度降至理想浓度时，逐渐少量添加天然饮食，首选母乳进食后2小时采血每次添加天然饮食或更换食谱后3天,复查血苯丙氨酸第54页，共95页。BH4缺乏症治疗方案降低血Phe浓度 BH4片15mg/(kgd)改

12、善神经系统症状 L-DOPA 515mg/(kgd) 5-HTP 510mg/(kgd)监测血Phe浓度、体格、智能发育及症状第55页，共95页。遗传学咨询有本病家族史的父母及先证者成年女性为PKU患者第56页，共95页。先天性甲状腺功能减低症Congenital Hypothyridism 第57页，共95页。 先天性甲状腺功能减低症 (congenital hypothyroidism， CH) 是儿科最常见的内分泌疾病，是由于甲状腺激素合成不足或受体缺陷所造成， 发病率为150007000概述 第58页，共95页。甲状腺素的合成碘在甲状腺内浓集碘化物的氧化酪氨酸的碘化碘化酪氨酸缩合部位；

13、甲状腺球蛋白第59页，共95页。甲状腺素的释放 甲状腺球蛋白被腺泡上皮细胞吞饮入细胞内 在酶的作用下，水解游离出T3、T4 T3、T4再由上皮细胞释放而进入血液，经血液循环运往全身各个组织器官而发生作用第60页，共95页。甲状腺素的调节下丘脑 TRH垂体 TSH甲状腺 T3、T4第61页，共95页。甲状腺素的生理作用产热 促进细胞组织的生长发育和成熟对蛋白质代谢的影响对糖代谢的影响 第62页，共95页。对脂肪代谢的影响对中枢神经系统影响肌肉的影响对血液循环系统影响对消化系统影响 第63页，共95页。甲状腺功能减低症的分类原发性甲低：甲状腺本身疾病所致 继发性甲低：病变位于垂体或下丘脑 又称中枢

14、性甲低散发性：先天性甲状腺发育不良或甲状腺激素 合成途径中酶缺陷所造成地方性：水、土和食物中碘缺乏所致第64页，共95页。甲状腺功能减低症的病因甲状腺不发育、发育不全或异位甲状腺素合成障碍 TSH、TRH缺乏 甲状腺或靶器官反应低下母亲因素碘缺乏 第65页，共95页。起病时间甲状腺缺如、酶缺陷: 新生儿期、婴儿早期出现症状甲状腺发育不良：生后36个月出现症状甲状腺异位： 生后数年后出现症状临床表现第66页，共95页。 非特异性生理功能低下表现： 三超: 过期产、巨大儿、生理性黄疸延迟 三少: 少吃、少哭、少动 五低: 体温低、哭声低、血压低、反应低、肌张力低 新生儿期的表现第67页，共95页。

15、婴幼儿及儿童期 一、典型症状特殊面容和体态 头大，颈短，皮肤粗糙、面色苍黄，毛发稀疏、无光泽，面部粘液水肿，眼睑浮肿眼距宽，鼻梁低平，唇厚，舌大而宽厚、常伸出口外身材矮小，躯干长四肢短小，上部量/下部量1.5腹部膨隆，常有脐疝第68页，共95页。第69页，共95页。先天性甲低男孩，13岁第70页，共95页。先天性甲低第71页，共95页。二、神经系统症状 智力发育低下，表情呆板、淡漠，神经反射迟钝运动发育障碍，动作发育如翻身、坐、立、走等均较延迟第72页，共95页。 三、生理功能低下精神差，较安静，活动少，对周围事物反应少嗜睡，纳差，声音低哑体温低而怕冷，脉搏、呼吸缓慢，心音低钝，肌张力低肠蠕动

16、慢，腹胀，便秘第73页，共95页。TSH和TRH分泌不足 患儿常保留部分甲状腺激素分泌功能，临床症状较轻，常有其他垂体激素缺乏的症状 低血糖（ACTH缺乏） 小阴茎（Gn缺乏） 尿崩症（AVP缺乏）第74页，共95页。地方性甲状腺功能减低症 神经性综合征共济失调、痉挛性瘫痪、聋哑、智能低下身材正常甲状腺功能正常或轻度减低粘液水肿性综合征显著的生长发育或性发育落后、智能低下、粘液性水肿等血清T4降低、TSH正常第75页，共95页。实验室检查新生儿筛查 血清T4、T3 、 TSH测定 TRH刺激试验 X线检查 核素检查 第76页，共95页。实验室检查新生儿筛查生后23d, 新生儿干血滴纸片, 检测

17、TSH浓度20mU/L时，再检测血清T4、TSH以确诊 第77页，共95页。血清T4、T3 、TSH测定任何新生儿筛查结果可疑临床有可疑症状如T4降低、TSH明显升高即可确诊血清T3浓度可降低或正常第78页，共95页。TRH刺激试验若血清T4、TSH均低，则疑TRH、TSH分泌不足，应进一步做TRH刺激试验静注TRH 7g/kg，正常者在注射2030min内出现TSH峰值，90min后回至基础值若未出现高峰，应考虑垂体病变 若TSH峰值甚高或持续时间延长，提示下丘脑病变。第79页，共95页。鉴别诊断先天性巨结肠面容、精神反应及哭声等均正常钡灌肠可见结肠痉挛段与扩张段第80页，共95页。H.D病

18、儿外观照片第81页，共95页。21-三体综合征特殊面容 眼距宽、外眼角上斜，皮肤及毛发正常，无粘液性水肿，常伴有其它先天畸形核型分析可鉴别第82页，共95页。佝偻病智力正常，皮肤正常，有佝偻病的体征血生化和X线片可鉴别骨骼发育障碍的疾病骨骼X线片和尿中代谢物检查可资鉴别第83页，共95页。治 疗治疗原则 早期确诊，早期治疗，终身服用甲状腺制剂 ，饮食中应富含蛋白质、维生素及矿物质治疗药物 L-甲状腺素：100g/片 干甲状腺片：40mg/片 第84页，共95页。用药后观察指标 甲状腺功能 ：TSH浓度正常，血T4正常偏高值，以备部分T4转变成T3临床表现：每日一次正常大便，食欲好转，腹胀消失，心率维持在儿童110次/min、婴儿140次