慢性前列腺炎田俊强

1、前列腺炎诊疗(zhnlio)进展兰州大学(ln zhu d xu)第二医院泌尿外科田俊强 副教授共八十页概念(ginin)与分类前列腺炎是指前列腺在病原体或/和某些非感染因素作用下，患者出现以骨盆区域疼痛或不适、排尿异常等症状为特征的一组疾病。急性前列腺炎是一种定位于前列腺的急性感染性疾病，有明显的下尿路感染症状及畏寒、发热、肌痛等全身症状，尿液、前列腺液中白细胞数量升高甚至出现脓细胞。慢性前列腺炎的发病机制、病理生理学改变还不十分清楚。目前认为，慢性前列腺炎是由具有各自独特病因、临床(ln chun)特点和结局的一组疾病组成的临床(ln chun)综合征.共八十页共八十页共八十页前列腺是附属

2、性腺中最大的一个实质性腺体，分泌前列腺液。正常人一次排精约24毫升，其中(qzhng)30%为前列腺液，60%来自精囊，精子占精液总量的5%10%。前列腺液有滋养性神经,滋养精子的作用。前列腺是一种稀薄、无色混浊液体，锌离子、酸性磷酸酶、蛋白水解酶、纤维蛋白酶、精胺、脂族多肽浓度较高，正常呈弱酸性。前列腺的生理(shngl)特性-解剖因素共八十页共八十页共八十页共八十页共八十页共八十页共八十页前列腺内局灶性炎症不易诊断，而且常因病灶周围有炎性组织包绕并缺少血管，是药物治疗不良的原因之一。前列腺内的有害物引流不畅，致炎症不易消退。因毗邻关系，慢性(mn xng)前列腺炎常与慢性(mn xng)尿

3、道炎、膀胱炎以及精囊炎同时存在，互为因果。慢性(mn xng)前列腺炎前列腺的生理特性-解剖因素共八十页前列腺体表面有三层脂质包膜，大多数抗生素难以透过这层包膜进入(jnr)前列腺体内发挥治疗作用。病灶及其周围硬化，不利于药物扩散。前列腺的生理(shngl)特性-生理病理因素慢性前列腺炎共八十页共八十页流行病学(li xn bn xu) 前列腺炎是成年男性的常见疾病。约有50的男性在一生中的某个时期会受到前列腺炎的影响。部分前列腺炎可能(knng)严重地影响患者的生活质量，并对公共卫生事业造成巨大的经济负担。前列腺炎患者占泌尿外科门诊患者的825。在亚洲不同国家和地区，2079岁的男性中前列腺

4、炎患病率为2.67%8.7%。共八十页 慢性前列腺炎是指前列腺在病原体或（和）某些非感染因素作用下，患者出现以骨盆区域疼痛或不适、排尿异常等症状(zhngzhung)为特征的一组疾病慢性前列腺炎(qin li xin yn)概念共八十页前列腺炎(qin li xin yn)分类共八十页传统的分类(fn li)方法急性细菌性前列腺炎(qin li xin yn)（acute bacterial prostatitis,ABP）慢性细菌性前列腺炎（chronic bacterial prostatitis,CBP）慢性非细菌性前列腺炎（chronic nonbacterial prostatiti

5、s,CNP）前列腺痛（prostatodynia,PD）共八十页前列腺炎(qin li xin yn)NIH分类(1995) 共八十页 相当于传统分类方法中的急性(jxng)细菌性前列腺炎。起病急，可表现为突发的发热性疾病，伴有持续和明显的下尿路感染症状，尿液中白细胞数量升高，血液或/和尿液中的细菌培养阳性。 I型共八十页 II型 相当于传统分类方法中的慢性细菌性前列腺炎，约占慢性前列腺炎的5-8%。有反复发作的下尿路感染症状，持续时间超过(chogu)3个月，前列腺液/精液/VB3中白细胞数量升高，细菌培养结果阳性共八十页III型 慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛(tngtng)综合征（CP/CP

6、PS），相当于传统分类方法中的慢性非细菌性前列腺炎和前列腺痛，是前列腺炎中最常见的类型，约占慢性前列腺炎的90%以上。主要表现为长期、反复的骨盆区域疼痛或不适，持续时间超过3个月，可伴有不同程度的排尿症状和性功能障碍，严重影响患者的生活质量；前列腺液/精液/VB3细菌培养结果阴性。共八十页 根据前列腺液/精液/VB3常规显微镜检结果，该型又可再分为IIIA（炎症性CPPS）和IIIB（非炎症性CPPS）两种亚型：IIIA型患者的前列腺液/精液/VB3中白细胞数量升高；IIIB型患者的EPS/精液/VB3中白细胞在正常范围(fnwi)。IIIA和IIIB两种亚型各占50%左右。共八十页 IV型

7、无症状性前列腺炎（AIP）。无主观症状，仅在有关前列腺方面的检查（前列腺液、精液、前列腺组织活检(hu jin)及前列腺切除标本的病理检查等）时发现炎症证据。共八十页前列腺炎(qin li xin yn)的致病因素共八十页 慢性前列腺炎(qin li xin yn)的病因学十分复杂，可能与季节、饮食、性活动、泌尿生殖道炎症、良性前列腺增生或下尿路综合征、职业、社会经济状况以及精神心理因素等有关。共八十页1. 急性炎症病变严重或未予彻底治疗而转为慢性前列腺炎(qin li xin yn)。2. 急性尿路感染治愈或未治愈而蔓延为前列腺炎，或迁延不愈为慢性前列腺炎者。3.邻近病变经淋巴途径蔓延至前列

8、腺。 共八十页4. 性交过频，前列腺充血，下尿路梗阻或炎症，会阴及尿道损伤后诱发前列腺炎。5. 全身其他部位病灶经血行感染影响前列腺而导致前列腺炎。6.其他，如前列腺增生和前列腺肿瘤时也可合并感染，尿道炎直接(zhji)蔓延是引起慢性前列腺炎的主要途径。 共八十页临床(ln chun)特点共八十页 疼痛 多表现为会阴（睾丸和肛门之间以及周围的位置）、睾丸、阴茎、肛周、小腹、臀部(tn b)、股内侧、腰骶部的疼痛不适，疼痛的部位大多局限在腰以下至膝以上的位置，个别患者疼痛可延伸至肩背部和上腹部。多数患者疼痛不剧烈，有部分患者表现为不适的感觉。疼痛和不适往往是越闲暇的时候症状越明显，注意力集中于工

9、作或其他事情时，症状会减轻或感觉不到。 共八十页排尿(pi nio)感觉异常 可以表现(bioxin)为尿频、尿急、尿痛、小便滴白等。共八十页精神方面(fngmin)的症状 多数患者均对自己的病情过度关注(gunzh)，因过度关注(gunzh)病情而产生焦虑、抑郁和烦躁的情绪。共八十页 此外部分慢性前列腺炎患者，会伴发勃起功能障碍、早泄、精液质量(zhling)下降等。共八十页前列腺炎(qin li xin yn)的诊断共八十页型：诊断主要(zhyo)依靠病史、体格检查和血、尿细菌培养结果。直肠指检是必须的，但禁忌行前列腺按摩。共八十页 型和 型：须详细询问病史、全面体格检查（包括直肠指检）、

10、尿液和前列腺按摩液常规检查。推荐应用NIH慢性前列腺炎(qin li xin yn)症状指数（NIH-CPSI）进行症状评分。推荐“两杯法”或“四杯法”进行病原体定位试验。共八十页 为明确诊断及鉴别诊断，可选择的检查有：精液分析或细菌培养、前列腺特异性抗原（prostate-specific antigen,PSA）、尿细菌学、经腹或经直肠B超（包括残余尿测定(cdng)）、尿流率、尿动力学、CT、MRI、尿道膀胱镜检查和前列腺穿刺活检等。共八十页必需项目 病史、体格检查（包括直肠指检）、尿常规检查、前列腺按摩液常规检查。推荐(tujin)项目 NIH-CPSI、下尿路病原体定位检查（“两杯法

11、”或“四杯法”）。共八十页前列腺液 检查(jinch)共八十页可选项目(xingm) 实验室检查：精液常规及病原体培养、尿细胞学、PSA 器械检查：尿流率、侵入性尿动力学检查、尿道膀胱镜 影像学检查：经腹或经直肠B超（包括残余尿测定）、CT、MRI 共八十页 型：无症状，在前列腺按摩液（EPS）、精液、前列腺按摩后尿液、前列腺组织活检及前列腺切除标本的病理检查(jinch)时被发现共八十页“两杯法” 嘱患者(hunzh)排尿约100-200ml，用无菌试管收集中段尿（按摩前尿液）；由医生进行前列腺按摩；随后再嘱患者排尿，收集最初10ml尿液（按摩后尿液）。将收集的两份标本分别进行显微镜检查和细

12、菌培养共八十页“四杯法” 用无菌试管收集最初排出的10ml尿液（VB1）；继续排尿100-200ml，用无菌试管收集中段尿10ml（VB2）；有医生进行前列腺按摩，收集自尿道口流出的前列腺按摩液（EPS）；收集按摩后首先排出的10ml尿液（VB3）。将收集的四份标本(biobn)分别进行显微镜检查和细菌培养共八十页鉴别(jinbi)诊断共八十页前列腺脓肿(nngzhng) 大多数为急性细菌性前列腺炎的并发症，多发生在5060岁，多伴明显(mngxin)发热，有急性尿潴留，尿频，排尿困难，直肠不适等表现。直肠指诊前列腺病侧增大，触之软，有波动感。共八十页前列腺结核(jih) 症状与慢性前列腺炎相

13、似，但常有泌尿系结核或其他部位结核病灶的病史，直肠指诊检查前列腺呈不规则结节状，附睾肿大变硬，输精管有串珠状硬结，前列腺液结核杆菌直接(zhji)涂片或DNA检测有结核菌。 共八十页前列腺癌 晚期可出现尿频、尿痛、排尿困难等症状，但患者常有消瘦、乏力、贫血、食欲不振等明显全身(qun shn)症状，直肠指诊前列腺有硬结，血清前列腺特异抗原常增高。共八十页治疗(zhlio)共八十页 慢性(mn xng)前列腺炎强调综合治疗，并要注意患者的心理因素影响。共八十页一般(ybn)治疗 健康教育、心理和行为辅导有积极作用。患者应戒酒，忌辛辣刺激食物；避免(bmin)憋尿、久坐，注意保暖，加强体育锻炼。热

14、水坐浴有助于缓解疼痛症状。共八十页药物(yow)治疗 最常用的三种药物是抗生素、-受体阻滞剂和非甾体抗炎镇痛药，其他药物对缓解症状也有不同程度(chngd)的疗效。共八十页1、抗生素 目前在治疗前列腺炎的临床实践中，最常用的一线药物是抗生素，但是只有约5的慢性前列腺炎患者(hunzh)有明确的细菌感染。共八十页 型：根据细菌培养结果和药物(yow)穿透前列腺包膜的能力选择抗生素。常用的抗生素是氟喹诺酮类药物(yow)，如环丙沙星、左氧氟沙星和洛美沙星等。前列腺炎确诊后，抗生素治疗至少维持46周。疗效不满意者，可改用其他敏感抗生素。不推荐前列腺内注射抗生素的治疗方法。共八十页 A型：抗生素治疗大

15、多为经验性治疗。因此推荐先口服氟喹诺酮等抗生素24周，只在患者的临床症状确有减轻时，才建议继续应用抗生素。推荐的总疗程为4 6周。部分此型患者可能存在(cnzi)沙眼衣原体、溶脲脲原体或人型支原体等细胞内病原体感染，可以口服大环内酯类等抗生素治疗。共八十页B型：不推荐使用(shyng)抗生素治疗。共八十页2、-受体阻滞剂 它能松弛前列腺和膀胱等部位的平滑肌而改善(gishn)下尿路症状和疼痛，因而成为治疗型/型前列腺炎的基本药物。如坦索罗辛、坦洛辛等药物。共八十页共八十页受体阻断剂膀胱颈、前列腺松弛(sn ch)改善排尿功能紊乱 改善或消除症状George A.J Uro1.1998;159:

16、883-887 消除(xioch)前列腺和射精管内尿液返流共八十页 推荐使用(shyng)的-受体阻滞剂主要有：阿夫唑嗪、多沙唑嗪、萘哌地尔、坦索罗辛和特拉唑嗪等。治疗中应注意该类药物导致的眩晕和体位性低血压等不良反应。-受体阻滞剂的疗程至少应在12周以上。-受体阻滞剂可与抗生素合用治疗IIIA型前列腺炎，合用疗程应在6周以上。共八十页3、非甾体抗炎镇痛药 是治疗型前列腺炎相关症状的经验性用药。其主要目的是缓解疼痛和不适。临床对照(duzho)研究证实塞来昔布对改善IIIA型前列腺炎患者的疼痛等症状有效。共八十页4、植物(zhw)制剂 普适泰、槲皮素、沙巴棕及其浸膏等在型和型前列腺炎中的治疗作

17、用日益(ry)受到重视，为可选择性的治疗方法。共八十页5、M-受体阻滞剂 对伴有膀胱过度活动症表现如尿急、尿频和夜尿但无尿路梗阻的前列腺炎患者，可以使用(shyng)M-受体阻滞剂托特罗定治疗。共八十页6、抗抑郁药及抗焦虑药 对合并抑郁、焦虑的慢性前列腺炎患者，根据(gnj)病情，在治疗前列腺炎的同时，可选择使用抗抑郁药及抗焦虑药。可选择的抗抑郁药及抗焦虑药主要有三环类抗抑郁剂、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂和苯二氮卓类药物等。7、中医中药共八十页64慢性非细菌性前列腺炎(qin li xin yn)、前列腺增生的首选中成药0.4g36粒。口服(kuf)，一次3粒，一日3次共八十页65一、步长前

18、列(qinli)舒通胶囊【成 份】黄柏(hun bi)、土茯苓、马齿苋、马鞭草、虎耳草、泽泻赤芍、三棱、川芎、当归、 川牛膝、柴胡、甘草13味。【功能主治】清热利湿，化瘀散结。用于慢性前列腺炎， 前列腺增生属湿热瘀阻证，证见：尿频、尿急、尿淋沥，会阴、下腹或腰骶部坠胀或疼痛，阴囊潮湿等。湿热下注气滞血瘀【规格包装】每粒装0.4g，每盒36粒。【用法用量】口服，一次3粒，一日3次。共八十页66黄柏(hun bi)川牛膝泽泻(z xi)穿透前列腺脂质屏障善除下焦湿热，药效集中下焦引药下行，药物集中于前列腺共八十页67二、前列(qinli)舒通胶囊现代药理研究 前列舒通胶囊自上市以来，在全国多家科研

19、单位和医院机构开展了大量的药理学和药效学研究，如中国中医科学院广安门医院、西苑医院，北京医院、天津医大附院、西安交大附院、广东中医学院附属医院、四川省人民医院、泸州医学院附院、吉林大学附院、山西医大附院、河南中医药大学附院等多家机构。 目前，已发表论文数十篇，全面证实和验证(ynzhng)了前列舒通胶囊治疗前列腺炎和前列腺增生的科学性。共八十页68二、前列舒通胶囊现代药理(yol)研究1-组织学研究图1.正常对照组图3.前列舒通胶囊组图2.模型对照组图4.左氧氟沙星组CPBPH图1.正常对照组图3.前列舒通胶囊组图2.模型对照组图4.非那雄胺实验(shyn)单位： 课题负责人：王建业 刘建勋1

20、.任钧国,王建业,刘建勋等，前列舒通胶囊对雌二醇诱导的慢性非细菌性前列腺炎大鼠淋巴细胞亚群的影响J现代泌尿外科杂志2013,5(18)233-2362.王建业 刘建勋 任钧国等前列舒通胶囊对前列腺增生抑制作用的机制探讨.中国男科学杂志2012;26(12)34-38共八十页69二、前列舒通胶囊现代药理(yol)研究2-CP对大鼠血清TNF-含量的影响2.213.782.232.192.342.160.00.51.01.52.02.53.03.54.0NormalModelQLST(H)QLST(M)QLST(L)LevofloxacinTNF-(pg/ml)* #结论：前列舒通治疗前列腺炎(q

21、in li xin yn)通过1.抑制炎症细胞因子产生；2.抗氧化；3.调整细胞免疫功能共八十页70二、步长前列舒通胶囊现代(xindi)药理研究总结抑制血管(xugun)新生抑制5-还原酶活性调整免疫抗氧化抗炎镇痛抑制炎性因子全力以赴多靶向治疗调整括约肌功能提高膀胱的顺应性改善LUTS抑制细胞增殖促进细胞凋亡张亚强等前列舒通对前列腺增生模型大鼠bcl一2表达的影响.中国中西医结合杂志2008;4(14)141-143张亚强等前列舒通对丙酸睾酮诱导的去势大鼠前列腺增生的作用机制.中国男科学杂志2007;21(12)25-28王建业 刘建勋 任钧国等囊对雌二醇诱导的慢性非细菌性前列腺炎大鼠淋巴细

22、胞亚群的影响.现代泌尿外科杂志2013;5(18)233-236王建业 刘建勋 任钧国等前列舒通胶囊对前列腺增生抑制作用的机制探讨.中国男科学杂志2012;26(12)34-38共八十页71三、前列舒通胶囊(jio nn)临床应用慢性非细菌性前列腺炎(qin li xin yn)、前列腺增生的首选中成药0.4g36粒。口服，一次3粒，一日3次共八十页721.单用前列舒通胶囊(jio nn)治疗型前列腺炎龚百生,熊国兵,邱明星前列(qinli)舒通胶囊治疗型前列腺炎自身对照研究上海中医药杂志 2009，43（10）：40-42袁少英,黄志洪.张兆磊等 前列舒通胶囊治疗气滞血瘀型慢性前列腺炎83例

23、中国实用医药 2009,9,4（25）：126-127赵润璞,张向辉 当代医学 2009,11,15(3l)138-13962.3923.8586.24%广东中医院珠海分院（83例）24.0537.9724.0586.07%河南中医学院一附院（90例）34.4433.3321.11痊愈显效有效88.89%四川省人民医院（109例）62.3923.8586.24%24.0537.9724.0586.07%34.4433.3321.11痊愈显效有效88.89%共八十页73四川省人民(rnmn)医院（109例）4.961.93广州中医药大学附属(fsh)一院（30例）2.42.816.33.114.

24、136.1929.84.315.243.27单用前列舒通胶囊治疗前后NIH-CPSI积分变化川北医学院附属医院（40例）龚百生,熊国兵,邱明星前列舒通胶囊治疗型前列腺炎自身对照研究 上海中医药杂志 2009，43（10）：40-42朱纪伟,丘勇超,杜鹏前列舒通胶囊治疗湿热瘀阻型慢性前列腺炎30例 世界中医药杂志 2008,9,3：287龚志勇.鲜述彦,邓显忠,崔曙,王继忠 现代中西医结合杂志 2009,18(30):3700-3701共八十页74四川省人民(rnmn)（109例）治疗(zhlio)前:21.812.5治疗后:7.55.54广州中医药大学附属一院（30例）治疗前:356.8治疗后

25、:17.311.1龚百生,熊国兵,邱明星前列舒通胶囊治疗型前列腺炎自身对照研究 上海中医药杂志 2009，43（10）：40-42朱纪伟,丘勇超,杜鹏前列舒通胶囊治疗湿热瘀阻型慢性前列腺炎30例 世界中医药杂志 2008,9,3：287朱宏明,贾玲,胡海龙前列舒通胶囊联合盐酸莫西沙星治疗慢性前列腺炎的临床观察中国医院药学杂志 2013,33(2)137-139单用前列舒通胶囊治疗前后EPS检查指标天津医大二院（180例）治疗前:29.566.84治疗后:12. 453.49共八十页75姜睿,黄朝友,杨海帆,李洪位前列舒通胶囊联合复方新诺明片治疗型前列腺炎现 代中西医结合杂志 2009,18(23):2790-2791张明,魏巍 前列舒通胶囊联合左氧氟沙星治疗190例 2009,1,(4):30-31赵润璞,张向辉 前列舒通胶囊治疗湿热(sh r)瘀阻型慢性前列腺炎临床观察 当代医学 2009,11(15):138-139朱宏明,贾玲,胡海龙前列舒通胶囊联合盐酸莫西沙星治疗慢性前列腺炎的临床观察中国医院药学杂志 2013,33(2)137-1392.前列舒通胶