湖南医疗机构医保定点申请明细流程

1、 申请材料目录永州市基本医疗保险定点医疗机构申请表关于将XX医院纳入医保定点医疗机构的复审请示XX医院关于申请医保协议管理医疗机构的请示XX医院批复确认函营业执照医疗机构许可证永州市医保定点医疗机构信息系统实施申请表服务方式及诊疗科室设置及卫技人员及床位数工资花名册社会保险缴费凭证及发票医保工作领导小组及相关制度财务报表租赁合同及平面图各部门负责人名单及员工花名册卫技人员花名册及资质证书复印件设备清单及发票复印件、照片服务收费项目价格表材料收费项目表药品目录附件2永州市基本医疗保险定点医疗机构申 请 表申 请 单 位（盖 章） XXXX医 院 法定代表人（签 单） 申 请 时 间 2021年1

2、1日10日 永州市医疗保障局单 位 名 称机 构 代 码法人代表所有制形式机构类别医 院 等 级邮政编码单 位 地 址上级主管部门联系人联系电话执业许可证号开户银行及账号卫 生 技 术 人 员 构 成总人数高级职称中级职称初级职称医 生护 士医技人员其他人员合 计科室设置及病床数（可另附页填写）科室床位数科室床位数内科五官科外科儿科妇科康复理疗科医疗机构申请业务范围城职门诊 城职特殊门诊 城职住院城乡居发门诊 城乡居民特殊门诊 城乡居民住院医疗机构申请意见法人代表签字：（单位签章） 年 月 日卫生行政主管部门意见（签章） 年 月 日县区医疗保障局意见（签章） 年 月 日市医疗保障局意见（签章）

3、 年 月 日XX医院关于申请医保协议管理医疗机构的请示尊敬的医保局领导:XX医院是2021年3月5日经永州市卫生健康委员会批准的二级综合医院，自批复下达之日起，我院加强内部管理,保障医疗质量与安全，并严格按批复内容开设相关诊疗技术。2021年8月13日贵局派出评估小组对我院进行了现场评估，经评估，我院在劳动合同签订、社保费用缴纳、财务管理、人员配置、药品耗材进销存管理等方面未达到我市医疗机构申请医保协议管理的条件，没有纳入我市医保协议管理。自接到贵局评估结果之日起，我院严格按照永州市基本医疗保险新增定点医疗机构评估项目及量化评分标准，认真整改，落实到位，现整改时限已达到三个月，再次申请贵局来我

4、院评审验收，批准我院加入永州市基本医疗保险定点医疗机构，现将我医院初次评审后整改情况报告如下:一、基本情况：我院位于XX，总建筑面积XXX平方米，是以医养结合模式股份制形式运营，经营性质为营利性二级综合医院，依法取得了相应的许可证书。目前已开设的科室有内科、外科、妇科、耳鼻喉科、医学检验科、医学影像科。设置医疗床位112张,现拥有医护人员89人，其中硕士1名、主任医师3名，副主任医师11名、主治医师16名，护士37人，医药、医技等人员12人。医院现有大型诊疗设备有X射线计算机体层摄影设备（CT）、数字化X线成像系统(DR)、彩色多普勒超声诊断系统、高档彩色经颅多普勒超声仪、电子胃肠镜、全自动生

5、化分析仪、耳鼻喉科综合治疗台等先进设备。二、整改情况：1、布局与需求的匹配： 评估中提出我院执业地点与周边医疗机构间距不足1000米，核实不得分。现将此情况特向贵局作如下说明： 根据国家卫生健康委、 国家发展改革委、科技部、财政部、人力资源社会保障部、自然资源部、住房城乡建设部、市场监管总局、国家医保局、中国银保监会关于印发促进社会办医持续健康规范发展意见的通知(国卫医发201942号)文件精神第二大条中的第（七）小条 “进一步放宽规划限制。政府对社会办医区域总量和空间布局不作规划限制。” 根据文件精神，我院执业地点应不受区域限制，另外与我院地点不足1000米的XX医院是一所规模很小的一级医院

6、，并不是与我院是同级别的医疗机构，我院是经市卫健委批准，经东安县政府、县民政局批准的“公建民营，医养结合”模式运营的大型健康管理机构，必须配套有相应的医疗机构和养老机构，为此，敬请领导核实。（附201942号)文件）2、劳动用工及社保： 员工花名册中上班人员符合要求的员工均已参加社会保险并按时足额缴纳社会保险费。（附社会保险登记证副本复印件、工作人员工资册、劳动合同、社保缴费记录及复印件）3、制度管理已完善，如财务制度、医保制度、进销存管理制度 三查七对制度、院感制度、医疗护理制度、行政管理制度等（附制度汇编）严格病历书写规定，杜绝无证医护人员执行医疗护理操作。严格病历书写及护理文书管理；严格

7、落实院感管理，环境生物监测已按要求执行，各项监测指标已达标。（附监测结果报告书）4、完善了财务管理：如发票管理、物资出入库管理、财务报表（财务报表复印件）5、医疗机构科室及人员设备配置情况：医生：40人；护理人员：37人；药学：3人；检验：3人。临床科室医护人员按比例配置，完全能够满足已开设科室的临床使用。（附设备清单、医生护理人员和药学检验卫生技术人员花名册、提供资质证书及复印件）6、医疗过程信息化管理已完善,药品、耗材、收费项目目录已完整录入电脑。（附药品及耗材纸质及电子版）7、医保职能科室人员配备专职管理，（附专职管理人员基本情况）8、已开展的医疗服务项目中，属于湖南省基本医疗保险服务项

8、目内服务项目内达到了80%以上；医疗机构价格和收费严格按照医疗机构药品和医疗服务收费价格规定执行。（医疗服务项目纸质及电子版目录）三、我院注重内涵建设，各岗位员工定期召开例会，医务人员定期组织业务学习，不断提高诊疗水平；总结存在的问题和不足，对下一步工作进行部署和安排。对国家重大政策变化及时组织全院员工学习，使全院职工不断提高综合素质。我们始终坚持一切“以病人为中心，诚信为本”，优化诊疗服务流程，规范用药和医疗行为等。 根据我院的硬件设施和专业人员的配备，已经具备承担医疗保险服务的能力。特此向医保局申请为基本医疗保险协议管理定点医疗机构，请上级领导批准为盼！ XX医院 2021年11月二级医院

9、批复的函医院营业执照医疗机构许可证XX医院卫生技术人员构成及床位数卫 生 技 术 人 员 构 成总人数高级职称中级职称初级职称医 生43131515护 士351331医技人员12246其他人员5000合 计95162252科室设置及病床数（可另附页填写）科室床位数科室床位数内科30五官科10外科30儿科10妇科20康复理疗科12XXXX医院文件行政字【2021】第005号文件关于成立医院医保管理小组的通 知各科室:根据湖南省基本医疗保险监督管理办法及相关配套文件的要求，为及时传达贯彻医保政策，加强医保知识宣传，强调医院基本医疗保险业务管理、服务管理、信息管理等，特成立XX医院医保管理小组如下：

10、组 长：XXX副 组 长：蒋晶小组成员：XXXXXXX XXX医院管理委员会 2021年8月16日关于任命医保科专职管理人员的决定我院经董事会及院务会研究决定，聘任XX同志担任医保科专职管理人员，负责医保相关事务。 基本情况XX，女，现年33岁，护师职称，毕业于永州职业技术学院护理专业，有护士长工作经历和东安县政务中心办公室工作经历，能胜任医保科工作。 XXX医院 2021年8月26日医保管理制度一、建立医院医疗保险管理组,在院长领导下开展工作。二、制定医保管理措施和具体的考核奖惩办法,医保办有明确的岗位职责,健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度。三、建立医保管理网络,贯彻落实相关的医保规章

11、制度。四、规范医疗行为,认真贯彻执行医疗保险各项政策规定,按时与医保中心签订医疗保险定点服务协议,按照协议规定履行相应权利和义务。五、严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范、病案管理和相关业务政策规定,合理检查、合理用药、合理治疗。六、采取措施杜绝如违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等行为发生的医疗费用,落实为参保病人医疗费用自费告知制度。七、采取切实措施,落实医疗保险住院费用控制标准,合理控制医疗费用,杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为,控制并降低住院药品占比、自费率占比,确保医疗保险药品备药率达标,将医疗保险各项考核指标纳入医院整体考核管理体系之中。八、做好医疗保

12、险收费项目公示,公开医疗价格收费标准。规范药品库、费用库的对照管理,规范一次性医用材料的使用管理。九、严格执行医保规定,确保数据的准确及时传送和网络的正常通畅运行。十、及时做好协调工作,加强医院医保、信息、财务、物价部门与社保中心相关部门的对口联系和沟通。十一、定期组织医务人员学习医疗保险相关政策和业务操作,正确理解、及时贯彻落实医疗保险有关规定,按照医疗保险政策规定和医疗规范指导检查各部门医疗保险执行情况。十二、加强医疗保险的宣传、解释,设置“医疗保险宣传栏”公布举报奖励办法和监督电话,公示诚信服务承诺书。医保科工作制度1、在主管院长的领导下,保证医院在医疗保险管理工作中,准确执行医保中心的

13、各项政策规定,自觉遵守院内的各项规章制度；2、根据市医保相关部门的政策法规要求,制订我院医疗保险管理工作的各项制度;3、负责对外接待,对内协调各部门工作；4、认真贯彻执行上级主管部门下发的各项政策和管理规定； 5、结合医院总量控制,指导临床科室做好医保病人医疗费用的监督,审核管理工作,定期检查相关政策的落实和执行情况；6、负责审批有关转诊、特殊病,特殊检查及特殊用药等事宜,做好医保政策的宣传、咨询、解释工作；7、负责生育保险、失业保险、商业保险的相关工作和员工计划生育审核报销；8、负责管理全院在职职工、退休职工医疗保险的相关工作； 9、熟悉本岗位工作流程,对业务精益求精,对病人热情、周到、细致

14、、耐心、礼貌待人，增强为参保患者服务能力。医保科工作职责1、全面负责城区医保、县(市)区医保、合作医疗、医疗协作、商业保险的管理工作；2、负责制定上述各项工作的管理制度、计划、及时汇报和进行总结工作;3、负责医疗协作，不断加强医疗服务市场开拓工作;4、负责同城医保、各县(市)区医保、合作医疗单位协议的签订工作；5、负责同各医疗协议单位的日常联系工作；6、负责检查临床各科医保管理制度的执行情况;7、负责完成上级领导安排的其它工作。医保举报投诉管理制度1、医院在门急诊、住院部醒目位置公示医保投诉、咨询电话,在医院门诊设立医保举报投诉箱,每周由分管医保投诉的院领导开箱查看

15、一次,并登记和回复有关投诉。2、因投诉者误解而投诉(医院医保政策执行正确的),投诉受理部门或受理人应先向投诉人做好解释工作,如果解决不了,应及时向医院医保科反映,由医院医保科进行解释。3、因医院在执行医保政策过程中存在问题而受投诉的,投诉受理部门或受理人应先向投诉人做好解释工作,能当场解决的,解决后及时向医保科提交投诉内容,如果解决不了,及时与医保科联系,由医保科处理,医保科如果处理不了,属业务问题,由分管业务的院领导处理,如属服务态度和收费问题,由分管行政的院领导处理。4、医保科在受理医保投诉后,进行投诉登记,并进行核查,记录核查结果、处理意见;不能当场解决的,必须在7个工作日内,向投诉者反

16、馈处理结果;如投诉者对反馈结果不满意,医保科应及时向医院医保管理领导小组反映,由医保管理领导小组决定处理意见。5、对于投诉情况核查后确认的,在保证投诉者利益前提下,对违规责任人,依据医院工作质量考评制度给予违规责任人相应的行政处理和经济处罚。建档立卡贫困人口、农村特困人员、低保对象、贫困残疾人员“先诊疗、后付费”、“一站式结算”流程请提供您的贫困人口手册、城乡居民基本医疗保险卡、身份证等有效证件给工作人员审核,并与医疗机构签订东安县农村贫困人口“先诊疗、后付费”协议书后,办理入院手续。办理流程:提交证明材料工作人员核对证件签订协议办理手续(无需交纳住院押金)费用告知出院结算(医疗机构按照有关政

17、策,扣除城乡居民基本医保、大病保险、商业保险、医疗救助等报销金额后,个人自负承担的费用由患者及家属现场结清)医保病人出入院报账流程图居民医保病人职工医保病人入科接受治疗执出院通知单、出院小结、押金单在收费室办理出院报销手续。在收费室办理入院手续及交纳住院押金注:住院人员必须在24小时内交齐所有证件【社会保障卡、身份证复印件】并在收费室进行医保登记。入科接受治疗执出院通知单、押金单、出院小结、经办人身份证复印件在收费室办理出院结算手续。在收费室办理入院手续及交纳住院押金注:住院人员必须在24小时内交齐所有证件【社会保障卡、身份证复印件】并在收费室进行医保登记,否则出院不予报销住院费用。居民医保病

18、人执社会保障卡、身份证来院就诊职工医保病人执社会保障卡、身份证来院就诊异地就医住院报账流程图入科接受治疗在住院处办理入院手续及交纳住院押金注:住院人员必须在24小时内交齐所有证件【社会保障卡、身份证复印件】并在收费室进行医保登记执出院通知单、出院小结、押金单在收费室办理出院报销手续。先备案:在参保地经办机构办理备案,选择定点医院财务管理制度一、根据国家对医院实行“全额管理、差额补助、超支不补、结余留用”的预算管理办法，医院各项收支均应纳入预算内管理。二、预算编制按照事业发展计划，采取院领导、财务科、业务部门相结合的办法。由财务科拟定医院年度预算，经院长办公会审议通过，报主管部门批准后，由财务科

19、统一掌握执行。三、收支预算要参考上年预算执行情况和对预算年度的预测编制。支出要量入为出，略有结余。四、根据权责发生制的要求、门诊、住院病员当日发生的费用，当日入账，当日结算，及时报账，严格执行收费标准，应收不漏。五、家庭病床，各种形式的承包责任制、业余医疗服务、横向医疗联合、咨询服务等所得收入，均应纳入预算管理。由财务科统一核算。六、严格执行国家规定的财务制度、开支标准和开支范围，按照批准的预算和计划所规定的用途，建立健全支出管理制度和手续，提高资金使用效果。七、购置大型、贵重仪器设备和大型修缮(拆改建)项目，要事先进行可行性论证和评议，提出可行性方案，经审计科审计后，报院领导审批，方可购买和

20、实施。八、在院长统一领导下，各项支出由财务科统一安排，掌握使用，根据批准的预算，由有关职能部门负责，按制度规定及定额标准，实行指标控制。九、各职能科室预算内开支，要提出资金使用计划，由财务科审核后执行。超预算或计划外开支，有关科室要提出书面报告，交财务科审核后，由院长批准执行。十、固定资产实行财务科负责总账，管理部门负责明细账，使用科室负责台账(建卡)的三级卡制度。十一、低值易耗品实行“定额管理、定期核算的”管理方法，根据各科室的实际消耗情况，核定消耗定额，按定额以旧换新。十二、药品实行“金额管理、数量统计、实耗实销”的管理办法，合理核定药库和药房储备资金。十三、卫生材料和其它材料按照“计划采

21、购、定量定额供应”的管理办法，科室或个人不得以任何理由擅自购买。十四、专项资金的管理，遵循“先提后用、量入为出、专款专用”的原则。按照规定的用途和开支范围以及开支标准办理。十五、凡购买国家规定的专控商品，按规定的程序办理专控手续后，报上级主管部门批准方可购买。十六、凡固定资产、办公用品、药品、卫生材料等财产物资的购买，必须办理入库，任何人不得以叙述借口以购列支。十七、本规定未尽事宜，按有关制度规定执行。出纳员的职责一、在财务科长和主管会计领导下，做好银行存款、库存现金的收付工作，及时记账。并每日终了提交银行存款及库存现金日报表，每月做出银行对账调节表，清理未达账项。二、对收付款项要逐笔核对。随

22、时核对库存现金和银行存款余额，并随时接受检查，如发现问题，应及时查明原因，落实处理，不能办理的，向科长报告，由科长处理。三、银行存款及库存现金，如果发生长短现象，要及时向领导汇报，待查明原因后处理，不得自行以长补短。四、严格报销手续，原始凭证要有审核鉴章。一切开支都要先审查其是否合理、合法、真实。再看有无经手人、验收人、审批人签字，经审查无误后方可办理。五、在已结算完的凭证上盖“收讫”、“付讫”章，并粘贴整理记账后交记账会计。六、严格按现金管理制度，做好现金管理。应该用转账支票付款者，不得用现金支付。严格遵守银行的现金管理规定。七、注意保护公司资金的安全。妥善保管各种有价证券和支票，对支票要严

23、格办理领登记手续，不那签发空头支票、空白支票，库存现金不得超过银行规定的限额。八、做好各种收据的保管、使用、领用、回收登记工作。九、完成领导临时交办的其它任务。会计员职责一、坚持贯彻党的路线、方针、政策，坚持四项基本原则，遵纪守法，职业道德好。严格遵守医院的各项规章制度，全心全意为病人、职工服务。二、在财务科长(或科主任)及上级会计人员的指导下，担负本科一个岗位的财务会计工作。初步掌握财务会计知识和技能。坚守工作岗位，必须完成本岗位会计职责。三、负责具体审核和办理财务收支、编制记账凭证、登记会计账簿、编制会计报表和办理其他会计事务，并做到及时、准确。四、及时向单位领导及上级会计人员报告本岗位发

24、生的问题，积极参与经济管理，维护财经纪律，抵制不正之风。五、认真学习业务知识，不断加强基本功训练，熟练掌握会计基本理论及技能，每年书写读书笔记 12 篇。门诊挂号、收费员职责一、在财务科长的领导下，应用微机做好门诊收费、结算及报表工作，要熟悉微机性能，爱护微机，严格操作规程，能处理工作中出现的小问题，做到专机专用，不得做其他之用。二、按规定价格和收费标准进行收费。三、收付现金做到唱收唱付，当面点清，开出收据，留有存根。做到日清日结，及时将日报表和款项交汇总会计审收登记。使用收据要按顺号领用。四、严格交接班手续，当班的问题由当班人员负责解决。五、做好防盗工作，每日按规定将收的支票和现金一并送交银

25、行。留存少量零款不得超出规定限额，不得私留公款或转借他人。不得私留病人收据和科室联。保管好款项、收据和收费专章，收费专章不得转借他人和非收费业务使用。六、如发现长款、短款现象，不得自行以长补短，应将长短款情况分别登记，报领导批准处理。七、完成领导临时交办的各项任务。门诊病人退费规定一、门诊病人因故退费，须持有门诊收据、科室联、检查或治疗申请单或门诊处方和经医师或药师、收费处负责人、财务科长、领款人在退款发票上签字(章)，并注明退款原因。当日退费由原收费窗口办理，其余时间的退费在财务科长指定的收费窗口办理。二、收费员对手续完备、姓名、项目、金额相符的退费，交微机操作员通过微机办理退费(冲账)。对

26、不符合退款手续者，收费员要向其说明。三、收费员、操作员在划价收费时，必须打印病人姓名，唱明姓名、项目、金额，以免打印出收据后，病人款数不足而作废。对未收到款的收据要作废，并将其检查或治疗申请单或门诊处方留作附件证明，由操作员、收费处负责人签字，注明原因，以示负责。四、收费员要将当天的退款单证及作废收据核对后单独装订，随收费明细账上报，做到日清日结。五、收费处汇总会计、财务科稽核会计要逐笔复核，对违反制度、私留病人收据、不符合退款手续、舞弊行为的视为贪污，应及时向领导报告。六、有关检查、治疗科室要密切配合、协作，对收费情况进行监督。严格保管好科室联，要在科室联上盖“xX项已检查、治疗、发药”的戳

27、记，科室有专人负责保管，并汇总交财务科，以加强管理，堵塞漏洞。查对制度一、临床科室(一)医嘱查对制度1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。2、每日医嘱，应做到当日班班查对。3、医嘱查对完毕均需签全名。4、临时医嘱须记录执行时间，执行者签全名，有疑问的医嘱问清后方可执行。5、为抢救病人，医生下达口头医嘱时，执行者需复诵一遍，待医生认为无误后，方可执行。保留用过抢救药物的空安瓿，经两人核对后再弃去。6、医嘱单整理后，必须经他人查对。7、护士长必须做到每周总查对医嘱一次，并有记录。(二)注射、输液、服药查对制度1、执行医嘱时必须严格执行“三查七对”制度。三查:备

28、药前查、备药中查、备药后查。七对:对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时问和用法。2、备药前应检查药品质量、标签、失效期和批号，如安瓿针剂有无裂痕，瓶口有无松动、裂缝，是否超过有效期，片剂、水剂有无变色变质，若标签不清或不符合要求，不得使用。3、药品备好后必须经他人核对无误方可应用。4、易致过放药物。给药前注意询问有无过敏史；过敏试验为阴性者。第一次用药时需再次观察局部情况，使用毒、麻、剧、限量药物时，要反复核对。5、为保持药物良好效果，溶解后不得放置时间过久。一次用多种药物时，注意有无配伍禁忌。6、注射、输液或发口服药时，如病人提出疑问，应及时查清，确系无误，向病人解释后方可执行。(三)输血查对

29、制度1、查采血日期及血液有无凝血或溶血，血瓶（血袋)有无裂痕。2、查输血单与血瓶(血袋)标签上供血者的姓名、血型、血瓶(血袋)号及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集，3、查对病人床号、姓名、住院号及血型。4、输血前交叉配血报告必须经二人核对，确认无误后，方可输血；输血时须注意观察，保证安全。5、输血完毕，应短期保留血瓶或血袋。以备必要时送检。二、手术室1、术前准备及接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称手术部位(左右)以及所带的病历资料。2、查手术名称及配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。3、查无菌包内灭菌指示卡，衡量灭菌效果，手术器械是否齐全。4、实施麻醉前，麻醉师必须查

30、对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途径。5、手术切皮前，实行“暂停”，由手术者再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术。6、凡进行体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱布、纱垫、器械、缝针等的数目是否与术前相符，不相符者不能缝合。7、手术取下的标本，应由洗手护士与手术医师核对后送检。8、除手术过程中神志清醒的患者外，应使用“腕带”作为核对患者信息依据。三、药房1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌，医师签名是否正确。2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符 查对标签(药袋)与处方内容是否相符:查对药品有无变质，是否

31、超过有效期;查对姓名、年龄，并交待用法及注意事项。四、血库1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双在双签”，一人工作时要重做一次，逐步推广使用条形码进行核对。2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。五、检验科1、采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、化验单与标本联号、标本数量和质量。3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。4、检验后，查对目的、结果。5、发报告时，查对科别、病房。六、病理科1、收集标本时，查对科别、姓名、性别、申请单与标本联号、标本、固定液

32、。2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理论断。4、发报告时，查对科别、病房。七、医学影像科1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3、使用造影剂时应查对病人对造影剂过敏。4、发报告时，查对科别、病房。八、理疗科及针灸室1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2、低频治疗时，查对极性、电流量、次数。3、高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。4、针刺治疗前，检查针的数量和质量；取针时，检查针数和有无断针。九、供应室1、准备器械包时，

33、查对品名、数量、质量、清洁度。2、发放无菌物品时，查对名称、消毒日期及灭菌效果。3、收回用过的物品时，查对数量、质量、有无破损及清洁处理情况。4、高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。十、特殊检查室(心电图、脑电图、超声波、基础代谢等)1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3、发报告时，查对科别、病房。医院感染管理工作制度1、医院根据有关法规建立健全医院感染管理组织与部门，合理配备专(兼)职人员，负责医院感染管理工作。 2、医院感染工作在业务院长及医院感染管理委员会的直接领导下，由医院感染管理科负责组织实施中华人民共和国传染病

34、防治法、医院感染管理办法、医疗机构消毒技术规范、消毒管理办法等相关法律法规及行业规范。各科室医院感染管理小组及兼职监控员负责在日常工作中落实。 3、医院感染管理科专职人员要深入各科室，提供业务技术指导和咨询，并定期检查各科室的医院感染管理工作质量。加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。4、建立健全医院感染监控网络，开展全院综合性和目标性监测，并统计、分析医院感染发病情况，及时采取有效措施，降低感染率，防止医院感染的流行或暴发。出现医院感染流行或暴发趋势时，采取相应的控制措施积极控

35、制。5、严格执行医院感染监控和登记报告制度。定期或不定期进行医院感染漏报率调查，督促各科室如实登记上报院内感染病例，使漏报率20%。6、医师应按照医院感染分类诊断标准，对所经治的住院病人进行医院感染病例监测，对发生院内感染的病人应及时做病原学检测，并完整、准确、字迹清楚地填写医院感染病例登记表，报至医院感染管理科。7、各科室应按照要求做好消毒隔离和保洁工作，并定期进行消毒灭菌效果及环境卫生学监测。8、建立健全多部门联合机制，开展病原微生物以及耐药情况监测，为临床合理使用抗生素提供科学依据。9、医院感染管理委员会负责对一次性医疗器具、医疗卫生用品及消毒器械进行统一管理，任何科室或个人不得违反本规

36、定自行购入。进购前必须经医院感染管理科对其进行相关审核索证、质量检测，并定期进行监督、检查。医院设备科负责做好质量验收、储存、发放、登记等工作；临床科室要做好使用后的无害化处理。10、制定详细的培训计划，对全体工作人员进行医院感染知识的培训，宣传教育。11、医务人员在进行诊疗或护理操作时应严格遵守无菌技术操作原则和消毒隔离制度，不得随意简化和变更操作程序,加强自我防护意识，严格执行标准预防措施及手卫生规范，认真落实隔离技术。12、医疗废物产生科室严格按照医疗机构医疗废物管理办法等要求进行规范、分类处置医疗废物。医院消毒灭菌与隔离制度1、医务人员必须掌握消毒、灭菌工作对预防和控制医院感染的意义、

37、相关法律法规的要求、消毒与灭菌的基本原则与职业防护等。遵守消毒灭菌原则，凡进入人体无菌组织、器官腔隙，或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌；接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。 2、使用中的消毒产品应符合国家有关规定，并应对消毒产品的相关证明进行审核，存档备案。 3、保持诊疗环境表面的清洁与干燥，遇污染应及时进行有效的消毒;对感染高风险的部门应定期进行消毒。4、医务人员应掌握消毒与灭菌的基本知识和职业防护技能。从事诊疗器械、器具和物品清洗、消毒与灭菌的工作人员穿戴相应的防护用品，保障职业安全。5、医务人员必须遵守消毒、灭菌基本原则1)基本要求:

38、(1)重复作用的诊疗器械、器具和物品，使用后应行清洁，再进行消毒灭菌；(2)被阮病毒、气性坏疽及突发不明原因的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，感染阮病毒患者或疑似感染阮病毒患者宜选用一次性使用诊疗器械、器具和物品，使用后应进行双层密闭封装焚烧处理;可重复使用的被感染阮病毒患者或疑似感染阮病毒患者的高度危险组织(大脑、硬脑膜、垂体、眼、脊髓等组织)污染的中度和高度危险性物品，可将使用后的物品浸泡于 lmo1/L氢氧化钠溶液内作用 60min，然后按 WS310.2 中的方法进行清洗、消毒与灭菌。(3)耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌。(4)环境与物体表

39、面，一般情况下先清洁，再消毒;当受到患者的血液、体液等污染时，先去除污染物，再清洁与消毒。2)消毒、灭菌方法的选择原则(1)根据物品污染后导致感染的风险高低选择相应的消毒或灭菌的方法: a)高度危险性物品，应采用灭菌方法处理;b)中度危险性物品，应达到中水平消毒以上效果的消毒方法;c)低度危险性物品，宜采用低水平消毒方法，或做清洁处理;遇有病原微生物污染时，针对所污染病原微生物的种类选择有效的消毒方法。(2)根据物品上污染微生物的种类、数量选择消毒或灭菌方法:a)对受到致病菌芽孢、真菌孢子、分枝杆菌和经血传播病原体(乙型肝炎病毒、丙型肝炎毒、艾滋病病毒等)污染的物品，应采用高水平消毒或灭菌。b

40、)对受到真菌、亲水病毒、螺旋体、支原体、衣原体等病原微生物污染的物品，应采用中水平以上的消毒方法。c)对受到一般细菌和亲脂病毒等污染的物品，应采用达到中水平或低水平的消毒方法。d)杀灭被有机物保护的微生物时，应加大消毒药剂的使用剂量和(或)延长消毒时间。e)消毒物品上微生物污染特别严重时，应加大消毒药剂的使用剂量和(或)延长消毒时间。(3)根据消毒物品的性质选择消毒或灭菌方法:a)耐热、耐湿的诊疗器械、器具和物品，应首选压力蒸汽灭菌;耐热的油剂类和干粉类等采用干热灭菌。b)不耐热、不耐湿的物品，宜采用低温灭菌方法如环氧乙烷灭菌、过氧化氢低温等离子体灭菌或低温甲醛蒸汽灭菌等。e)物体表面消毒，应

41、考虑表面性质，光滑表面宜选择合适的消毒剂擦拭或紫外线消毒器近距离照射:多孔材料表面宜采用浸泡或喷雾消毒法。6、医务人员应遵循无菌技术操作的基本原则，熟练掌握无菌持物钳、无菌容器、无菌包的使用和戴无菌手套、取用无菌溶液等基本操作技能，并保证无菌操作技术的效果。7、要严格执行隔离技术规范，针对感染性疾病传播的“三个环节”，采取隔离传染源、切断传播途径和保护易感宿主的措施。8、落实标准预防，做好手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏等防护用品，执行安全注射，规范处置医疗废物。9、根据病人获得感染危险度的高低，明确划分低危险区域(即清洁区，如行政管理区、生活服务区等)中等危

42、险区域(即半污染区，如普通门诊、普通病房等)高危险区域(即污染区，如感染性疾病门诊及病房)和极高危险区(即重点保护区，如手术室、ICU等)。10、高危险区、极高危险区域内各相关科室、部门实行区域隔离管理。内部布局应明确划分为“三区”、“两通道”和“两缓冲”，以隔离感染源，预防传染性疾病的传播。11、熟练掌握和正确使用防护用品如口罩、手套、帽子/头发罩、眼罩(护目镜)面罩、隔离衣、防护服、靴/鞋套等。12、感染性疾病科门诊的设置应严格区分呼吸道和肠道、肝病等传染病病人就诊、留观等区域，按照医疗机构传染病预检分诊管理办法，切实落实传染病预检、分诊各项制度和工作流程。13、根据病原体(包括多重耐药菌

43、)传播途径(接触传播、飞沫传播、空气传播和其他途径传播)，采取相应的隔离措施及标识(黄色为空气传播的隔离、粉色为飞沫传播的隔离、蓝色为接触传播的隔离)。对易感宿主实施病室隔离。病室隔离适用于保护性隔离以及感染的防扩散隔离。14、感染性疾病科门诊及病房、隔离室病人所产生的废物均视为感染性废物，按医疗废物管理条例等有关规定进行处置。一次性使用无菌医疗用品管理制度1、医院所购一次性使用无菌医疗用品必须根据临床需要和医院感染管理委员会的审定意见。由设备部门统一集中采购，使用科室不得自行购入。证件未经审定不得购入使用。2、医院采购一次性使用无菌医疗用品必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发医疗器械生产企

44、业许可证、医疗器械产品注册证含相对应的每个规格的制造认可表、和行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得医疗器械经营企业许可证的经营购进合格产品、进口的一次性医疗用品应具有国务院食品药品监督管理部门颁发的医疗器械产品注册证、购买前必须索取上述证件。有效证件的复印件应加盖原持有者的印章。3、所有科室使用的器械和医用耗材，使用科室须事先向采购部门申请，并由采购部门会同感染管理科审查后统一采购，临床、医技科室使用时到库房领取，任何科室和个人不得私自引进和使用。4、每次购置，采购部门必须进行质量验收，查验每箱(包)产品的同批产品检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期；进口的一次性导管等无

45、菌医疗用品灭菌日期和失效日期等中文标识。5、采购部门专人负责建立登记帐册，记录相关资料备查。6、保管部门不得将包装破损、失效、霉变的产品发放给使用科室，各科室使用检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。对不合格产品或质量可疑产品应立即停止使用，并及时报告采购部门和感染管理科，由两科共同协助处理。7、使用时若发生热源反应、感染或其它异常情况时，必须留取样本送检，按规定详细记录，报告药剂科和采购部门和感染管理科，样本送药检室。8、各科室不得使用包装破损，超过灭菌有效期及包装上未注明生产日期、有效期的一次性医疗用品。9、一次性注射器、输液(血)器、输液针、静脉留置针等由供应室从器材科统一领回，每

46、批号作质检合格后方可发放各科室。10、一次性使用无菌医疗用品用后，须进行毁形、消毒，按规定进行无害化处理，禁止重复使用和回流到市场，并做好回收交接登记。传染(或耐药菌感染)病人或疑似传染(或耐药菌感染)病人用过的上述物品一律按感染性废物装双层塑料袋送医疗废物暂存点，所有医疗废物交有资质医疗废物处置中心处置，医疗废物专职人员做好交接记录。11、对不按以上规定执行者，一次罚款 200元;造成严重后果者，一切责任自负。医疗废物管理制度1、医院后勤管理部门负责对全院医疗废物处置的管理工作，医院感染管理科负责督促与指导工作。2、临床科室应按医疗废物的分类要求先行分类收集，再由科室保洁员妥善转运到医疗废物

47、暂存站，与院医疗废物管理专职人员进行交接，做好交接记录。重点加强感染性、损伤性、病理性医疗废物的管理，特别是使用后的一次性医疗器械，均作为感染性医疗废物处置，针头、刀片等锐器放入符合规定的锐器盒中，交由医疗废物集中处置单位处置。3、各科室要按照国家环保总局发布的医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定配备适合各类医疗废物的盛装容器及标识。盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面应当有警示标识，在每个包装物、容器上应当系中文标签，中文标签的内容应当包括:医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要的特别说明等。盛装医疗废物的包装物或容器达到 3/4 满时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧

48、实、严密。4、医疗废物中的病原体培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险物，应当首先在产生地进行消毒处理，再按感染性废物收集处理。用于盛装血液、体液标本、病理组织的玻璃容器等使用后必须用1500mg/L的含氯消毒剂浸泡消毒或高压灭菌处理后方可回收再利用。5、医疗废物严禁与生活垃圾混放。感染性疾病科医疗废物和具有传染性或疑似传染性疾病病人的生活垃圾均为医疗废物。包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。6、医疗废物不得露天存放，暂存时间不得超过2天，医疗废物暂存点远离医疗区、食品加工区和人员活动区，并设置明显的警示标识和防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防螂、防盗以

49、及预防儿童接触等安全措施，实行专人管理。医疗废物与处置中心交接转运时，按照联单制和双签名要求，严格履行交接登记手续，资料保存至少三年。7、污水处理符合国家污水排放标准。按规定进行检测，记录准确，资料完整。8、从事医疗废物收集、运送、暂存和污水处理等相关工作人员应接受培训，并配备必要的防护用品。9、医院各级各类人员都必须高度重视并加强对医疗废物的管理。各类盛放容器必须每天清洁、每周消毒，保持外观清洁，并加盖密封。10、严禁买卖医疗废物和随意倾倒医疗废物。护理部工作制度1、在院长的领导下，负责全院护理业务及护理管理工作，建立有效的护理运行体系。2、参与全院护理人员的聘任、调配及奖惩。3、制定全院的

50、护理工作计划，完成岗位描述的目标，定期向院领导汇报工作。4、建立并持续改进护理管理工作、护理技术规范及岗位责任制度。5、了解全院危重患者、有潜在纠纷的患者的情况，及时进行工作指导，必要时进行护理人力资源的调配。6、安排值班护士长工作，根据临床护理的情况提出当日值班的重点工作。7、做好护理质量控制工作，定期将结果在护士长会上进行公示。8、定期参加病区交班，协助临床一线解决实际问题。9、建立护理部会议制度，护士长会议每月一次，全院护士会议每年1-2 次，全院护理学术会议每年一次，与相关科室协调会不定期召开。10、安排好各类护理人员的进修、外出学习工作，制定教学计划、考核指标并及时总结。新护士上岗前

51、培训至少一周。全院护理查房每季度一次。分级护理制度一、住院病人由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱，分为、级护理及特别护理四种。护理人员要在病人床头牌内加放护理等级(按省卫生厅医疗护理文书规范要求)标记。二、特别护理。(一)病情依据:1.病情危重、随时需要抢救和监护的病人。2.病情复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植等。3.各种严重外伤、大面积烧伤。(二)护理要求:1.设专人护理，严密观察病情，备齐急救药品，器材，随时准备抢救。2.制定护理计划，设特别护理记录单。根据病情随时严密观察病人的生命体征变化，并记录出入量。3.认真、细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保病人安全。三、一级护理(

52、一)病情依据:1.重病、病危、各种大手术后及需要绝对卧床休息、生活不能自理者。2.各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者。3.瘫痪、惊厥、子痫、早产婴、癌症治疗期。(二)护理要求:1.绝对卧床休息，解决生活的各种需要。2.注意思想情绪上的变化，做好思想工作，给予周密细致的护理。3.严密观察病情，每1530分钟巡视一次，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，根据病情制定护理计划，观察用药后的反应及效果，做好各项护理记录。4.加强基础护理，定时做好口腔、皮肤的护理，防止发生合并症。5.加强营养，鼓励病人进食，保持室内清洁整齐、空气新鲜。防止交叉感染。四、二级护理(一)病情依据:1.

53、病重期急性症状消失，特殊复杂手术及大手术后病情稳定及行骨牵引，卧石膏床仍需卧床休息，生活不能自理者。2.年老体弱或慢性病不宜过多活动者。3.一般手术后或轻型先兆子痫等。(二)护理要求:1.卧床休息，根据病人情况，可在床上做轻度活动。2.注意观察病情变化，进行特殊治疗和用药后的反应及效果，每 12小时巡视一次3.做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤护理，防止发生合并症。4.给予生活上必要的照顾。如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。五、三级护理(一)病情依据:1.轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段、正常孕妇等。2.各种疾病术后恢复期或即将出院的病人。3.可以下床活动，生活可以自理。(二)护理要求:

54、1.可以下床活动，生活可以自理。2.每日测量体温、脉搏、呼吸二次，掌握病人的生活，思想情况。3.督促病人遵守院规，保证休息，注意饮食，每日巡视二次。4.对产妇进行妇幼卫生保健咨询指导。5.进行卫生科学普及宣教工作，提高病人自我保健水平。病房管理制度一、病房由护士长负责管理，科主任及总住院医师积极协助。二、值班护士必须到床前向新住院病人详细、清楚地介绍住院规则。三、每周定期向病员宣传卫生知识、做好病人思想、生活管理工作。四、保持病房整洁、舒适、肃静、安全、避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、谈话轻。五、病房要统一陈设，室内物品如床、床头柜、脸盆、痰盂、暖瓶等均摆放整齐，固定位置，未经护士长同意

55、，不得任意搬动。六、保持病房清洁卫生，注意通风，每天至少全面清扫4次(上、下班前)，24 小时内地面不得有垃圾存在，每周五大清扫一次，禁止吸烟和随地吐痰。七、医务人员进入病房时，必须穿戴工作服、帽，着装整洁。护理人员穿工作鞋，必要时戴口罩。八、病员被服、用具按基数配给病员管理，出院时清点收回。九、护士长全面负责保管病房财产设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点，如有遗失，及时查明原因，按规定处理，管理人员调动时，要办好交接手续。十、病房内不得接待非住院病员，不会客，并及时清理非陪人，在查房、治疗时，病人不得离开病房。十一、每月定期召开病员座谈会，征求意见，改进病房工作。十二、节约水电，按

56、时熄灯，洗刷后及时关水龙头，杜绝长流水、长明灯。十三、病房厕所，要干净、无味。护理查对制度一、医嘱查对制度(一)处理医嘱，应做到班班查对。(二)处理医嘱者及查对者，均须签全名。(三)临时医嘱执行者，要记录执行时间并签全名。对有疑间的医嘱，须向有关医师询间清楚后方可执行、(四)抢救病员时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，然后执行，并保留用过的空安瓿两人核对后，方可弃去。(五)整理医嘱单后，必须经第二人查对。(六)护士长每周总查对医嘱一次。二、服药、注射、处置查对制度。(一)服药、注射、处置前必频严格执行“三查七对”制度(即摆药后查，服药、注射处置前、后查，对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间

57、、用法)。(二)备药前要检查药品质量、水剂、片剂注意有无变质，安瓿、针剂有无裂痕。有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。(三)摆药后必须经第二人核对后方可执行。(四)易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史。使用毒麻、精神性药物时，要经过反复核对，用后保留安瓿。给多种药物时，要注意配伍禁忌。(五)发药、注射时，病人如提出疑间，应及时查对，无误时方可执行。三、输血查对制度(一)查采血日期，血液无凝血块和溶血，血瓶有无裂痕。(二)查输血卡上供血者姓名，血型、血瓶号与血瓶上标签是否相符，配血报告有无凝集。(三)查病员床号、姓名、住院号、血型、血瓶号及血量。(四)输血前配血报告必须经两人核对无误

58、后方可执行。输血时需注意观察，保证安全。(五)输血完毕，应保留血瓶，以备必要时检验。四、饮食查对制度(一)每日查对医嘱后，按饮食单核对病员床前饮食卡，查对姓名、床号及饮食种类。(二)发饮食牌前查对饮食单与饮食种类是否相符。(三)开饭时，在病号床前再查对一次。五、供应室查对制度(一)准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。(二)发器械包时，查对名称、消毒口期。(三)发器械包时，查对数量、质量，清洁处理情况。护理质量管理制度1、医院成立由分管院长、护理部主任、副主任(科护士长)等组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。2、病区护理质量

59、控制组由2-3人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进指施。检查有关登记、记录并及时反馈。3、护理部护理质量控制组由护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。对特殊问题进行专项研讨、解决。4、对全院护理人员进行质量安全教育，增强质量安全意识，积极参加质量管理活动，5、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进，采取有效措

60、施，消除质量隐患6、护理部随时向分管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量管理委员会会议即护理质量分析会，全面分析、总结本季度护理质量。每年年终进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。7、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。东安舜德医院进销存管理制度一、关于药品及耗材的管理规定（一）药品及耗材采购业务1、药品及耗材采购业务必须由相关采购部门与供货单位订立采购合同，明确采购品种、数量、单价、发票种类、发运形式、付款方式、损失索赔等条款。2、采购合同必须由医院领导签批（或者由医院领导授权人），才能生效。3、在合同条件中须注明供货单位提供增值税普通发票。4