人身意外伤害保险

1、教学目的和要求：掌握人身意外伤害保险的概念、特征、种类、保险责任和给付情况。能够运用所学处理意外险案例。重点和难点： 保险责任认定和保险金给付。教学方法：讲授加案例第五章 人身意外伤害保险第5章 人身意外伤害保险 本章主要内容人身意外伤害保险概述 人身意外伤害保险的保险责任 人身意外伤害保险的给付 人身意外伤害保险的品种第一节 人身意外伤害保险的概述本节的主要内容人身意外伤害保险的定义 人身意外伤害保险的含义人身意外伤害保险的可保危险人身意外伤害的特征人身意外伤害保险的分类第一节人身意外伤害保险概述人身意外伤害保险的历史起源于15世纪真正形成并获得开展：19世纪40年代后1848年英国，旅行意

2、外伤害保险1915年，保障范围经营公司：国外、国内起源于15世纪的欧洲，海上保险的附加险，承保奴隶。真正形成并获得开展的是在19世纪40年代创造了火车之后 。1848年英国开始办理旅行意外伤害保险。此后逐步扩展到其他易受伤害的部门，保障范围也随业务的扩大而扩大 ，已包括意外伤害造成的残疾、死亡、住院治疗及看护等费用。 第一节人身意外伤害保险概述人身意外伤害保险的定义简称意外伤害保险或意外险，是人身保险中的一种，指在保险合同有效期内，指被保险人在保险有效期间，因遭遇意外事故，致使其身体蒙受伤害而残疾或死亡时，保险人依照合同规定向被保险人或受益人给付死亡保险金、残疾保险金或医疗保险金的一种人身保险

3、。 该概念囊括了以下4层内容：意外伤害的含义意外伤害:是指被保险人没有预见到或意愿相违的情况下,突然发生的外来侵害对被保险人的身体明显地、剧烈地造成损伤的客观事实.意外伤害的构成包括意外和伤害两个必要的条件,缺一不可.意外：主观上没有预计 预计到却无力躲避 对被保险人而言是外来的 偶然事件或突发性事件 非被保险人本意一伤 害是指被保险人身体遭受外来事故的侵害发生了损失、损伤，使人体完整性遭到破坏或器官组织生理机能遭受阻碍的客观事实。外来事故的侵害 损失、损伤 人体完整性遭到破坏 器官组织生理机能遭受阻碍 or致害物：物质根底侵害对象：被保险人的身体侵害发生：被保险人身体受到损伤侵害之间的因果关

4、系：存在侵害的客观过程致害物侵害对象侵害确实发生侵害之间有因果关系四个要素构成伤害伤 害二伤害的构成1、致害物：是指直接造成被保险人伤害的被保险人身体之外的物质或物体分为：器械伤害、自然伤害、化学伤害、生物伤害等意外伤害保险强调的致害物是外来的,即在发生伤害之前存在于被保险人身体之外的物质,与在身体内部形成的内生疾病截然不同伤 害2、侵害对象：只有致害物侵害的对象是被保险人的生理或身体，才构成伤害对被保险人精神上或权利上的伤害，诸如姓名权、肖像权、名誉权等，均不能构成保险所指的伤害3、侵害事实；侵害发生、侵害之间的因果关系 -侵害方式可以有:碰撞、撞击坠落、跌倒、坍塌、淹溺、灼烫、火灾、辐射、

5、爆炸、中毒、触电、接触、掩埋、倾覆碰撞固定物体撞人、运动物体撞人、互撞、撞击落下物体撞机、飞来物体撞击、坠落高处 平地、平地 井、坑洞、跌倒、坍塌、淹溺、灼烫(火焰烧伤、高温物体烫伤、化学灼伤、物理灼伤 )、火灾、辐射、爆炸、中毒、触电、接触接触上下温环境、接触上下温物体、掩埋、倾覆等 15种意外事故图片资料.doc保险实践中常见的伤害方式：按照伤害发生的原因分类：职业上的意外伤害工作中日常生活中的意外伤害日常生活中交通上的意外伤害乘坐各种交通工具时运动中的意外伤害来自于体育活动中军事上的意外伤害官兵执行正常战备执勤任务时按照致害物分类：器械伤害劳开工具、汽车、生产资料等自然伤害气温剧变、强光

6、暴晒等自然环境或自然灾害化学伤害化工产品、化学药品、化学武器等生物伤害野兽侵袭、花粉过敏等按照遭受伤害的载体分类：身体伤害保险中仅指身体伤害 精神伤害二意 外是指被保险人主观上没有预计会发生致伤的事故或是虽然预计到灾害的发生,但由于各种约束限制而有得有接受与自己本来的主观意愿-回避外来侵害-相反的现实结果. 1相对被保险人而言是外来的； 2伤害的发生是被保险人事先没有预见到的；3或者 伤害的发生违背了被保险人的主观意愿，被保险人预见到伤害即将发生，但在技术上已不可能采取措施防止；被保险人已预见到伤害即将发生，在技术上也可以采取措施防止，但由于法律上或职责上的规定，不能躲避。意 外相对被保险人而

7、言是外来的:身体外部的原因造成是偶然事件或突发事件:直接瞬间，来不及预防非被保险人本意:非本意的、无法预料、违背其主观意愿三身体指被保险人的自然躯体，不包括假肢、假牙、假眼等人工安置的非天然局部 。四伤害的后果死亡或残疾；后责任扩展到医疗费、误工补偿等，人身意外伤害保险的可保危险一意外伤害险的不可保风险二特约保意外伤害三一般可保意外伤害。人身意外伤害保险的可保危险一般承保的意外伤害：一般情况下都可以承保的意外伤害特点：必须是被保险人身体上的伤害 必须是由外界原因、意外事故所致的伤害非成心诱发的伤害注：意外与成心：相互排斥但不完全对立1.非本意的。即不是被保险人愿意发生的。但是正当防卫、紧急避险

8、、救死扶伤等可预见、可在技术上防止的伤害属于意外伤害。道德、公共利益、工作需要等。民警与歹徒、路过灭火救人即非本意的、外来的、突然的、非疾病的原因造成被保险人的身体遭到严重创伤的事故。 保险实践中，意外事故应该具备四个要素： 2.外来的。被保险人身体外部原因造成的事故。食物中毒、失足落水。 3.突然的。即意外伤害在极短时间内发生，来不及预防。 铅中毒、矽xi肺等职业病不属于意外事故。 4、非疾病的，是指损害的造成不是由被保人身体本身的因素或疾病引起的。 如骨质疏松导致的病理性骨折 、游泳时在水里突发心脏病导致死亡等，就不属于意外伤害 特约保意外伤害理论是可以承保但出于各种原因一般不予承保的意外

9、伤害，一般需特别约定并需另加保费才予承保。与一般承保的意外伤害之间无绝对界限1、被保险人在从事剧烈的体育活动或比赛中遭受的意外伤害登山、跳伞、滑雪、江河漂流、赛车、拳击、 摔跤等 ； 2、医疗事故造成的意外伤害；3、战争和核辐射使被保险人遭受的意外伤害。保险实务中，特约保意外伤害一般在保险条款中列为除外责任，只有经投保人与保险人特别约定承保后，由保险人在保险单上签注特别约定或出具批单，对该项除外责任予以剔除。 注意外伤害险的不可保风险违反法律规定或违反社会公共利益的行为引发的被保险人在过失或成心犯罪活动中受到的伤害被保险人在寻衅斗殴中受到的意外伤害。正当防卫除外被保险人在醉酒、吸食或注射毒品后

10、发生的意外伤害如海洛因、鸦片、大麻、 吗啡等麻醉剂、兴奋剂、致幻剂。 以除外责任的形式在保险条款中加以明确列示意外伤害的判别程序一是否存在外来致害物；二侵害的对象是否是人的身体；三是否发生了侵害的事实；意外伤害的判别程序四是不是被保险人事先无法预见的； -1、事先没有或者不能够预见； -2、事先能够预见，但因疏忽大意没有预见； -3、已经预见，但无法抗拒； -4、因道德、公共利益、法律、职责而不能逃避；实例判断：被气死、气疯；自己跌倒；自己切到手指；青霉素中毒；爬墙跌倒；见义勇为；意外伤害保险的特征 人身意外伤害保险 vs 人寿保险相同处：同属人的保险，二者都是以人的生命和身体为保险标的的，都

11、划归人身保险的范畴，一些原那么问题上有别于财产保险保险金额都不是根据保险标的的价值确定的，都是给付保险；无超额、缺乏额投保，双方约定保额，不适用损失补偿原那么和代位追偿原那么通过与人寿保险、财产保险、人身伤害责任险的比较理解其特征 意外险与人寿保险的联系和区别不同点意外伤害保险人寿保险给付条件不同；意外伤害致死或者致残死亡或者生存（与年龄有关）是否是定额给付死亡定额给付残疾比例给付定额给付保费计算不同；职业和生活环境年龄保险期限不同；短期长期储蓄性不同；无有一与人寿保险的比较相同点：1、保险标的相同人的生命和身体2、定额给付型保险无超额、缺乏额保险问题，不适用损 失补偿、代位求偿等原那么3、均

12、须指定受益人不同点：1、可保风险不同2、费率确定不同3、保险期限不同4、未到期责任准备金的提存方式不同投资型险种除外中国人民财产保险股份 金娃投资保障型意外伤害保险条款.doc意外伤害保险的特征 人身意外伤害保险 vs 财产保险类似之处：保险事故有共同特点：偶然、意外、外来原因导致、不可预见保险责任类似：非成心补偿性质类似：有给付性质的又有补偿性的期限类似：一般是1年，最长不超过5年保费缴纳与计算类似：一般一年一缴，据事故概率与损失额分布计算财务处理类似意外伤害保险的特征 人身意外伤害保险 vs 财产保险不同处：保险标的保额确定投保人与被保险人、受益人等之间的关系补偿程度人身意外伤害保险与财产

13、保险的比较相同点不同点意外伤害保险财产保险保险事故的发生方面保险标的不同生命或身体财产或利益保险责任方面保险金额的确定协商确定标的价值确定赔款补偿性质合同的关系人不同自然人，有受益人自然人或法人，没有受益人保险费的缴纳与确定赔付方式不同；给付方式；补偿的方式在财产处理上人身意外伤害保险 vs 人身伤害责任保险概念的重大区别：前者是对被保险人自身受伤害的保险，后者是投保人对他人造成的伤害的保险具体不同：1、合同主体不同(伤害责任险：投保人、被保险人必须为同一主体，不用指定受益人。2、最终保障对象不同意外险被保险人；意外责受害人3、保险标的生命和身体；民事损害赔偿责任4、保险责任5、保险金额确实定

14、不同伤害责任险可以不规定保额6、赔偿方式定额给付；损失补偿意外险与人身伤害责任保险的区别不同点意外伤害保险人身伤害责任保险险种不同人身保险，责任保险（财产保险）保险标的不同：被保险人的生命和身体；投保人对第三方的法定民事赔偿责任；保障对象不同；被保险人；被保险人经济赔偿责任；受害的第三方；赔付方式不同；给付方式；补偿性；意外伤害保险的特征对人身意外伤害保险的再认识 意外伤害保险财产保险人身伤害责任保险人寿保险意外伤害保险的分类有的单独承保，有的作为健康险、人寿险的附加险承保一按承保风险分类1、普通意外伤害保险2、特约意外伤害保险特定原因、特定时间、特定地点比方旅行伤害保险交通工具上的旅客意外伤

15、害保险、旅游者人身伤害保险、住宿旅客人身意外伤害保险、职业伤害保险等都是特定意外伤害保险 如富邦人寿台湾团体职业伤害保险意外伤害保险的分类按保险责任分类意外伤害死亡残疾保险意外伤害医疗保险综合意外伤害保险意外伤害误工保险注意误工与残疾之区别按投保方式分类个人意外伤害保险团体意外伤害保险保单效力区别按投保动因分类自愿性意外伤害保险强制性意外伤害保险其他分类：如按期限长短主要品种还有：旅行伤害保险；职业伤害保险；储蓄型意外伤害死亡残疾保险满期还本；承担保险责任；作为健康保险、人寿保险附加的意外伤害保险。意外伤害保险的特点季节性、灵活性、和年龄关系不大1、 职业是计算意外伤害保险费率的重要因素。2、

16、 意外伤害保险费率的厘定一般不需要考虑被保险人的年龄、性别等因素。3、 承保条件一般较宽，高龄者可以投保，对被保险人也不必进行体检。4、 不负责因疾病所致的死亡和残疾。意外伤害保险的主要条款一保险对象；自然人二保险期限与责任期限；构成保险责任：在保险期限内发生意外事故；合同有效期限；在责任期限内造成死亡或者残疾的结果；180天只要被保险人遭受意外伤害的事件发生在保险期内，而且自遭受意外伤害之日起的一定时期，即责任期限内一般为90天或180天造成死亡、残疾的后果，保险人就要承担保险责任，给付保险金。即使当被保险人死亡或被确定为残疾时保险期限已经结束，保险人仍要负责给付保险金。三保险金额； 赔付金

17、的最高限额意外伤害保险的主要条款四保险责任； 详见保险责任五除外责任；原因除外：何种原因除外期间除外：从事何种活动期间除外地点除外：哪些地点除外工程除外：哪些保障工程除外六风险的划分；不可保意外伤害：在任何情况下都不可保特约可保: 经过特别约定以后可保一般可保: 一般情况下均可承保第二节 人身意外伤害保险的保险责任保险责任的内容 -保险责任的内容 是保险单上载明危险发生时造成保险标的损失或约定的保险事故发生后，保险人所应承担的保险金赔付责任。 -人身意外伤害保险的保险责任工程包括残疾给付死亡给付医疗给付停工保险给付理论上 构成人身意外伤害保险保险责任的三个必要条件以及责任的认定。一、构成人身意

18、外伤害保险责任的必要条件1、被保险人在保险期限内遭受了意外伤害。 2、被保险人在责任期限内死亡或残疾或支付医疗、误工费用 3、意外伤害是死亡或残废或支付医疗、误工费用的近因 。 必须掌握的知识点责任期限是指被保险人从意外伤害发生之日起的一段时间如90、180天。如果在该期间出现死亡、残废等保险事故的，即使已经超过保险期限，保险人仍承担保险责任。人身意外伤害保险的保险责任保险责任的判定： 1、被保险人遭受意外伤害： 意外伤害强调两个方面，仅有主观上的意外而无伤害的客观事实；或者有伤害的客观事实发生而无主观上的意外支持，只能是必然伤害或是成心伤害，都不能算意外伤害。 意外伤害必须是被保险人遭受的意

19、外伤害必须是客观事实，而不是臆想或推测的；被保险人遭受意外伤害的客观事实必须是发生在保险期限内。人身意外伤害保险的保险责任保险责任的判定 2、被保险人死亡或残疾或支付医疗费用 1被保险人死亡或残疾。在意外伤害保险中，假设被保险人虽然遭受意外伤害，但是通过治疗或自身修复在180天内未遗留组织器官缺损或功能障碍，那么不属于残疾。 2保险期限内的意外伤害所致死亡或残疾或支付医疗费用应发生在责任期限之内。 在法律上发生效力的死亡和残废。死亡：生理死亡 和宣告死亡，即按照法律程序推定的死亡。 法律上设定的死亡制度，下落不明满4年；意外事故中失踪满2年。人身意外伤害保险中通常规定更短的时间3、6个月等。残

20、废：因意外事故导致的责任期限内仍未恢复的机体缺损或功能障碍 人身意外伤害保险的保险责任保险责任的判定 3、意外伤害必须是死亡、残疾或医疗费用支出的直接原因或近因 1意外伤害是直接原因 2意外伤害是近因 3意外伤害是诱因 意外伤害和伤害后果之间存在以下三种因果关系：1直接原因。失足坠楼、摔倒死亡等 2近因。意外事故是引起后来一连串事件的最初原因。3诱因。意外事故引发被保险人原有疾病的发作导致死、残、 费用支出等。比照健康者遭受此意外伤害可能产生的后果承担保险责任。 人身意外伤害保险的保险责任保险责任的判定 4、保险责任确实认： 1确定被保险人身体有无遭受外来的事实 2确认被保险人所受伤害是否源自

21、意外 是否有伤害事实是否被保险人受伤是否外来原因是否为公共利益集体财产或他人生命而甘冒险是否来不及躲避或按规定不得躲避是否事先能预测是否故意行为伤害意外是否疏忽未预见否是是是否否是是是是否二、人身意外伤害保险责任确实认1确定被保险人身体有无遭受外来伤害的事实2确认被保险人所受伤害是否源自意外 保险责任：保险合同约定的赔付责任人身意外伤害保险与死亡保险、两全保险虽然都包括有死亡保险金的给付责任，但各自具体的保险责任是有区别的 三、人身意外伤害保险特征的再认识意外伤害保险的主要条款七保险费率；1、主要根据职业划分分为三档：0.2%，0.4%，0.7%2、有三种收取方式： 按照保险金额的一定比率；

22、保险费=保险金额保险费率 有关收费金额的一定比率； 保险费=收费金额比例 条款中规定的金额；意外伤害保险的主要条款八保险金的给付1、死亡保险金:一个根本保险金额；几种特殊情况的处理2、残疾保险金：根本保险金额残疾比率几种特殊情况的处理3、医疗保险金给付第三节 意外伤害保险的保险金给付死亡保险金的给付残疾保险金的给付医疗保险金的给付案例：周先生原是本市某食品厂的一名普通工人，后来由于工厂效益不好进行改制，周先生便离开了原单位。因为早些年在部队开过车，周先生考了驾驶执照，开起了出租车，考虑到开车的风险很大，周先生于1998年5月为自己投保了本市某保险公司的?综合个人意外伤害保险?，保额50000元

23、，保险期限1年，由于所从事的是出租营运的职业，依据相关职业类别划定为第四类，年交保费280元。自投保后周先生一直续保并按期足额交费。2003年6月开始，周先生逐渐显出记忆衰退现象，慢慢地，行为言语也变得怪异，到后来渐渐对自己的行为不能自制。家人于是带周先生就诊，后经医院鉴定为精神分裂症。2003年10月10首次开始住院治疗，并于12月至次年1月再次住院治疗。2004年3月初，周先生的家人向保险公司提出了索赔申请。保险公司该如何处理？案例案例分析：王某，男，40岁，2005年2月通过某保险公司业务员在河南平顶山某保险公司投保意外伤害保险卡单，意外死亡保险金额800000元，保险费100元。 20

24、05年5月30日王某的家人向保险公司报案，称王某在5月28日早上从床上摔下经抢救无效死亡，尸体已经火化，在家人整理遗物时发现由此保险单。保险公司接到报案后，赶到事故现场，从摔倒的床上看，床面距水泥地面有60mm，从事故现场看没有任何线索，但是从60mm摔下就造成死亡，对此保险公司理赔调查人员赶到其中必有其他原因，随对王某的家人进行逐一询问，从王某的家人讲述中确实是从床上摔下，经抢救无效死亡，在询问王某是否有病史，家人的讲述吞吞吐吐，说法不一；调查人员对“120当时急救的大夫询问中，了解到接到出诊 后10分钟赶到患者家中，赶到时患者脉搏已经停止跳动，进行了常规抢救，还是无效就放弃了，当时没有看到

25、患者王某身上有外伤。保险公司调查人员在医院对王某是否就诊进行了调查，在解放军某医院保险公司调查人员查阅到王某患癌症，曾常时间住院化疗的就诊记录，在死亡前的2天病危医院下发了病危通知书，家人匆忙办理了出院。你认为该如何处理？第三节 人身意外伤害保险的保险金给付一、死亡保险金给付一死亡保险责任的构成。 1、医学意义上的生理死亡； 2、推定死亡。宣告死亡：2年，超过责任期限实务中，被保险人确因意外伤害事故下落不明超过一定期限3或6个月时，视同被保险人死亡，给付保险金。二死亡保险金的给付保险人就要按照保险单的规定履行死亡保险金给付的义务 保额的100%或80%等死亡保险责任构成：如果被保险人在保险期限

26、内遭受意外伤害,在责任期限内生理死亡(或因飞机车船失事等原因下落不明,那么从事故发生之日起满2年,法院宣告死亡时已经超过了意外险的责任期限)并且保险期限内的意外伤害是导致被保险人死亡的直接原因或近因,显然已经构成了意外伤害保险的保险责任,保险人即当准备给付保险金.生理死亡 约 认定死亡的处理：失踪条款 死亡保险金的给付方式：合同约定。在意外伤害中，要规定死亡保险金的数额或死亡保险金占保险金额的比重。二、残疾保险金给付 1、残疾及残疾程度的评定标准保险学所说的“残疾人身意外伤害保险所指的残疾人体组织的永久性残缺缺损人体器官正常机能的永久丧失 治疗延续的时间较长时1998年7月14日，中国人民银行

27、，?人身保险残疾程度与保险金给付比例表?，缺乏残疾保险金给付的影响因素包括残疾程度和保险金额按照保监会的?人身保险残疾程度与保险金给付比例表?该表将人身保险残疾分为7个等级、34个工程。第一级为8个工程，保险金最高给付比例为100%；第二级有2个工程，保险金最高给付比例为75%；第三级有5个工程，保险金最高给付比例为50%；第四级有7个工程，保险金最高给付比例为30%；第五级有7个工程，保险金最高给付比例为20%；第六级有3个工程，保险金最高给付比例为15%；第七级有2个工程，保险金最高给付比例为10%。 残疾程度确实定最为关键，也最复杂 。二、残疾保险金给付 人身保险残疾程度与保险金给付比例

28、表： 1、第一级 :1双目永久完全失明者;2两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失者;3一上肢腕关节以上及一下肢踝关节以上缺失者;4一目永久完全失明及一上肢腕关节以上缺失者;5一目永久完全失明及一下肢踝关节以上缺失者;6四肢关节机能永久完全丧失者;二、残疾保险金给付 二、残疾保险金的给付 7咀嚼、吞咽机能永久完全丧失者; 8中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍，终身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助者。最高给付比例为100%。 2、第二级 1两上肢、或两下肢、或一上肢及一下肢，各有三大关节中的两个关节以上机能永久完全丧失者； 2十手指缺失者。最高给付比例为75%

29、。二、残疾保险金的给付 3、第三级：1一上肢腕关节以上缺失或一上肢的三大关节全部机能永久完全丧失者； 2一下肢踝关节以上缺失或一下肢的三大关节全部机能永久完全丧失者； 3十手指机能永久完全丧失者； 4十足趾缺失者； 5双耳听觉机能永久完全丧失者。 最高给付比例为50。二、残疾保险金的给付 4、第四级：1一目永久完全失明者；2语言机能永久完全丧失者；3一上肢三大关节中，有二关节之机能永久完全丧失者；4一下肢三大关节中，有二关节之机能永久完全丧失者；4一手含拇指及食指有四手指以上缺失者；5一下肢永久缩短5公分以上者；6十足趾机能永久完全丧失者。最高给付比例为30。 二、残疾保险金的给付 5、第五级

30、1一上肢三大关节中，有一关节之机能永久完全丧失者；2一下肢三大关节中，有一关节之机能永久完全丧失者;3两手拇指缺失者;4一足五趾缺失者;5两眼眼睑显著缺损者;6一耳听觉机能永久完全丧失者;7鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍者。最高给付比例为20。 二、残疾保险金的给付 6、第六级：1一手拇指及食指缺失，或者拇指或食指有三个以上手指缺失者；2一手拇指或食指有三个或三个以上手指机能永久永久完全丧失者；3一足五趾机能永久完全丧失者。 最高给付比例为15%。二、残疾保险金的给付 7、第七级：1一手拇指或食指缺失，或中指、无名指和小指中有二个或以上缺失者；2一手拇指及食指机能永久完全丧失。最高给付比例为1

31、0%。二、残疾保险金的给付 意外伤害事故烧伤保险金给付比例表： 烧伤部位 占体表皮肤面积 给付比例 头部 足2但少于5 50 足5但少于8 75 不少于8 100躯干及四肢 足10但少于15 50 足15但少于20 75 不少于20 100二、残疾保险金的给付2、残疾程度的评定评定时机：临床病症稳定状态评定原那么：分项评定残疾程度的类推高等级覆盖低等级残疾 二确定残疾程度应注意的问题1、残疾程度的评定时机。 组织器官缺损等明显无法复原 ，马上认定； 180内治疗到达临床医学所成认的临床病症稳定状态后认定 ； 180日治疗未终结，那么推定当时的残疾情况 。2、残疾程度的分项评定原那么。同一器官或

32、系统发生多处损伤，或者一个以上器官同时受到损伤时，应先对单项残疾程度进行鉴定；保险人给付各项残疾保险金之和，但保险金给付总额不得超过约定保险金额的100%。但是假设不同身体残疾工程属于同一器官时，那么只给付严重工程的残疾保险金 。 3、残疾程度的类推。表中未作规定的残疾，可以参照最相似的工程评定残疾等级 4、高等级残疾覆盖低等级残疾。注：永久性残缺或丧失机能三残疾保险金给付残疾保险金=保险金额残疾程度对应的给付比例。 =保险金额累计给付比例。还应注意：1、一次伤害，屡次致残2、屡次伤残3、先残后死。4、特别约定给付。歌唱家的嗓子、钢琴家的手、舞蹈家的脚但是，最终给付额不超过保险金额。 残疾保险

33、金给付的最高限额 人身意外伤害保险中，保险人给付每一被保险人的死亡保险金和残疾保险金，累计以不超过保险金额为限。 1、多处伤残。当一次意外伤害造成被保险人身体假设干部位残疾时，保险人按保险金额与被保险人身体各部位残疾程度百分率之和的乘积计算残疾保险金；如果各部位残疾程度百分率之和超过100%，那么按保险金额给付残疾保险金。2、屡次受伤。被保险人在保险期限内屡次遭受意外伤害时，保险人对每次意外伤害造成的残疾或死亡均按保险合同中的规定给付保险金,但给付的保险金以累计不超过保险金额为限。 (三)残疾保险金给付的本卷须知1.残疾保险金的受益人是被保险人本人，应由被保险人或其委托代理人作为保险金的申请人

34、。2、被保险人应提供由保险公司指定或认可的医疗机构出具的残疾程度鉴定书。3.被保险人的身体损伤在医疗终结时间结束后仍不能治愈，留有不同程度后遗症的，可按180天时的有效鉴定，对照给付标准给付伤残保险金。三、医疗保险金的给付不同国家给付做法有很大不同除外责任其中几个险种给付医疗保险金将医疗保险金的给付作为一个常规的条款例：台湾地区的一般做法，表5-1有医疗费用责任的意外伤害险中，由于意外伤害导致医疗费用支出时要进行医疗保险金的给付。完全根据双方合同约定进行四、误工费用给付承担意外伤害导致被保险人暂时不能正常工作而发生的损失的意外伤害保险要给付此保险金。通常给付其正常工作收入的一定比例。旅行意外伤

35、害保险 (以旅行中的旅客为保险对象 );住宿旅客人身意外伤害保险 (以工商行政管理部门登记的旅馆、饭店、招待所等旅客为保险对象 )人身意外伤害保险的品种普通伤害保险及团体人身意外伤害保险旅行伤害保险职业伤害保险意外伤害满期还本保险作为附加险的人身意外伤害保险普通伤害保险及团体人身意外伤害保险普通伤害保险也称个人伤害保险或一般伤害保险，独立经营对所保危险规定各种要求急剧型、外来性、偶然性、直接结果、身体伤害核保时考虑的因素一般不需要进行严格的体检其他，如作为附加伤害条款附于人寿保险合约之后普通伤害保险及团体人身意外伤害保险团体人身意外伤害保险最大优势：分散个别风险、操作简单、手续方便某些方面与个

36、人意外伤害险保单的要求类似屡次意外伤害都给付保险金保险除外责任假设干特点与团体寿险类似投保团体要填写投保单和全体被保险人的名单保单由投保团体持有，被保险人只持有保险证明书制定受益人中途离职特殊之处，如不同行业或工作性质不同费率等旅行伤害保险交通工具旅客意外伤害保险保险费一般由各种运输企业代收后汇缴保险机构旅游者人身意外伤害保险与狭义的旅游伤害保险含义比较接近通常由旅游组织单位统一代办住宿旅客人身意外伤害保险工商行政管理部门登记的旅馆、饭店、招待所等职业伤害保险定义：是指为从事特定职业而在执行公务时遭受人身意外伤害事故，并因此暂时或永久丧失工作能力的人们提供保障的人身保险，在被保险人遭受意外伤害

37、之后，由保险人按规定给付保险金，以使得被保险人不因履行职责而承受身体上、精神上和经济上的多重损害。多采用团体投保的方式英美：职业灾害赔偿保险 我国：外出和执法人员平安保险意外伤害满期还本保险多年性储蓄性保险责任不缴纳保险费，只缴纳保险本金被保险人总会获得保险本金，因此在意外险市场上颇受欢送作为附加险的人身意外伤害保险健康险附加个人住院医疗保险个人住院医疗补贴保险少儿住院医疗保险寿险附加实质保费收取和保险金给付上有特殊规定比方家庭人寿保险意外伤害保险的种类一、按照保险危险的不同；普通、特定二、按照实施方式的不同；自愿、强制三、按照保险期限的不同；短期、一年期、长期四、按照是否有储蓄性；储蓄性、非

38、储蓄性五、按照是否出立保险单；出单、不出单六、按照险种结构的不同；单纯单独主险、附加主险和附加险现行意外伤害保险简介一、旅游保险旅游救助、旅客意外、旅游人身意外、住宿旅客二、航空意外伤害保险三、学生、幼儿意外伤害保险四、公路旅客意外伤害保险本章说明如下问题 一、残废保险金的计算 残废保险金 = 保险金额残废程度二、死亡保险金的计算 死亡保险金 = 保险金额三、不存在重复投保四、一次事故、多处致残其残废程度应是各部位残废程度之和，但总的应以100%为限五、同一保险期间，屡次伤害应分别计算保险金，但保险金总和应以保险金额为限 六、签定残程度应以被保险人受残时或 180天内的情况为准 七、无论哪种给

39、付情况，在保险期内当 保险金到达保险金额时保单即终止残废保险金的给付残疾及残疾程度的评定标准：残疾是从纯粹医学角度判断人的身体组织或局部器官丧失正常活动机能,永久性地不可挽回地缺失某种正常的生理活动能力的一种状态.残疾程度的评定：残疾程度的评定时机;残疾程度的分项的分项评定原那么;残疾程度的类推;高等级残疾覆盖低等低等级残疾;残疾保险金的给付:一次伤害;屡次伤害;先残后死;特别约定残疾给付.案例1张某和李某原是一个车间的青年工人。19*年10月，其所在厂为全体职工投保了团体人身意外伤害保险，保险期限一年。同年12月10日，李某与张某在公共食堂因排队问题发生口角，两人正值年轻气盛，遂动手相互厮打

40、。车间领导将二人叫到办公室进行了严厉的批语教育，并责令二人当天写出检讨书，在下班前的车间大会上当众检讨。二人出了办公室后，张某边走边呕气，觉得自己冤枉，领导处理不公正，到车间大会上去做检讨，面子上太过不去。再看看自己胳膊上的伤，更加气愤难平，遂抬腿向李某后胯踢去。不料李某只顾低头走路对此根本没有防范，便一头栽向道边的废品堆，碰到铁质的锋利物上，刺穿胸部，在被送往医院的路上断气身亡。事后，厂领导将此案报告保险公司，并请求保险公司将保险金给付李某家属。保险公司那么不同意承担给付保险金的责任。案例2两年前，某工厂为单位所有职工 投保了团体意外伤害保险，每人保险金额2万元，保险期限为1年。3个月后，该

41、厂职工孙某某患急性化脓性梗阻性胆管炎。在医院进行手术治疗的时候，孙某某突然出现心跳过速、呼吸骤停。经医生采取紧急措施使其复苏后，孙某某一直处于脑缺氧状态，一个星期后死亡。 医疗事故鉴定委员会对这一事故进行了鉴定，结论是属于医疗意外死亡。 事后，孙某某的家属持医院证明向保险公司提出索赔，保险公司以孙某某并非遭受意外伤害、属于疾病死亡为理由拒绝赔付。 那么，保险公司这样处理究竟合理不合理呢？ 有关人士分析认为，孙某某施行手术是由于疾病，并非是因为意外伤害，而且做手术是经过孙某某本人同意的，也就是说在手术之前孙某某就已经知道手术存在着风险。排除医生在手术过程中存在过错的情况，在手术过程中，孙某某出现

42、心跳过速、呼吸骤停是医生和孙某某事先都没想到的，死亡确实属于意外。虽然如此，孙某某死亡的原因并不是以意外伤害为近因。也就是说，确实手术过程中有意外，但并不是意外伤害。所以，虽然被保险人死亡了，但并不能构成意外伤害保险所负责的保险责任。案例2-构成意外伤害保险的保险责任必须具备三个必要条件： 被保险人在保险期限内遭受了意外伤害 这包括两个方面的要求，一是遭受的意外伤害必须是客观发生的事实，而不是推测的；二是遭受意外伤害的客观事实必须发生在保险期限内，如果意外伤害发生在保险期限开始之前，而死亡或伤残发生在保险期限之内，不构成保险责任。 被保险人死亡或残疾 这里指的是在法律上发生效力的死亡和残废。死

43、亡有两种，一是生理死亡，即已被证实的死亡；另一种是宣告死亡，即按照法律程序推定的死亡。 意外伤害是死亡或残废的直接原因或近因 该条件要求意外伤害与死亡或残废之间必须存在因果关系，否那么不能构成保险责任。这里的因果关系包括意外伤害是死亡或残废的直接原因、近因、诱因等三种情况。 构成意外伤害保险的三个条件要同时具备，缺一不可。 案例32003年5月，35岁的王某向泰康人寿保险股份宜昌中心支公司(以下简称泰康)申请投保松鹤延年两全保险、意外伤害保险、意外伤害医疗保险，3项保险金额共计34000余元。半年后，王某到山东一金矿打工时意外身亡。其妻鲁某向保险公司申请索赔，却被告知保险合同终止。保险公司的理由是，意外伤害保险第八条规定：职工工种变更使危险程度增加时，投保人或被保险人应书面通知本公司并补交保险费差额，否那么保险公司不负给付保险金的责任。2004年12月，鲁某以未得到保险公司的告知向宜昌市西陵区法院提起诉讼。法院认为，双方签定合同时，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容。而保险公司未履行相关义务，故该条款对王不具约束力。故判决，保险公司支付鲁某保险金34868元。一审判决后，保险公司不服向宜昌中院提起上诉。日前，宜昌中院审理后，维持原判决案例4烟台