个案服务套表全集文档

1、实用优质文档，欢迎下载）（可以直接使用，可编辑个案封面负责社工个案编号个案开启年 月日个案结束年 月日档案去向：（若无特殊如转介等情况不须填写）经手人日期经手人日期个案服务档案目录个案编号：负责社工：序号表格请用表明备注完成不适用1服务对象咨询记录表2个案服务协议书3个案信息表4个案服务计划表5个案跟进记录表6个案服务记录表7个案结案报告9服务满意度反馈表10个案回访表11其他资料：个案服务记录汇总表个案编号:开案日期:跟进社工:日期/时间服务方式服务简要备注服务对象咨询记录表（适用于对象向社工求助）咨询日期 及时间接待社工个案编号个案来源社工发现 口本人求助他人求助他人介绍口机构转介其他 求

2、助方法来信口来电口面访口网上求助 其他接案地点口中心口外展其他个案状况无记录现后终止负责社工致电者资料（只适用于转介）姓名性别男女口与服务对 象关系本人口家人口朋友其他联络服务对象基本信息姓名性别年龄文化程度民族政治面貌联系方式职业家庭住址婚姻状况单身同居已婚口分居离婚口丧偶其它 语百普通话广东话口恩平话其他服务对象问题咨询问题（可多选）口亲子关系问题婚姻问题家庭纠纷口经济问题口职业问题口住屋问题口家庭暴力致伤/死（受害对象：子女/配偶/老人/其它）个人精神/情绪问题个人行为问题（吸毒/酒/赌博/）口恋爱/交友问题患病/康复问题（病类:）未婚怀孕口收养其它 记录及服务跟进咨询过程记录社工分析及

3、 评估跟进意见口个案跟进转介（）其他（）主任意见个案对象信息表接案日期及 时间负责社工个案编号（一）案主相关信息姓名性别出生年月婚姻状况文化程度职业家庭住址联系健康状况（是否患病、肢体功能及日常生活情况、认知、行为等）居住环境（包括住房来源、环境状况等）家庭结构图（请用图示和简要文字进行说明）家庭 经济状况案主过往经历（尤其是生命周期中影响较大的事件）社会支持系统社会保障（包括医保、社保，政府救助等）（二）对服务对象的观察（包括认知、表达、行为、思想等。）（三）服务对象问题陈述及尝试解决的办法社工评估 （注明危 机因素）（社工请根据个案的现实状况，对服务对象的需求，问题，危机以及现有的资源做出

4、 分析评估。）社工反思（感想、 职业道德冲突、其他。以及，有待改善和需要进一步知识或督导的方面）个案服务计划表个案编号开启日期负责社工案主问题及需求介入理念及方法（含介入理;仑、原则、方法）具体目标（含优先顺序）督导/主任 意见督导/主任签名：日期：个案服务记录表个案编号：跟进社工:日期/时间服务方式口到访中心上门探访（地点）口参加小组（编号和名称）口参加活动（编号和名称）口外展（地点）其他方式（地点）服务目标服务过程阶段概况分析记录评估（目标达致情况、案主状况分析等）跟进计划社工反思填表社工：日期：个案结案报告个案编号开案日期跟进社工结案原因口目标达到口没有所需要的服务口失去联络口服务对象不

5、愿意继续接受服务其他案主问题及评估个案开展基本状况（总述个案的基本情况，过程/进展）服务对象现在的状况（服务对象的现状，变化，未来的计划等）目标达成情况及其他成效督导/主任意见督导/主任签名：日期：个案服务协议书先生/ 小姐：根据您/您子女的需求，现安排 社工为您/您子女提供个案服务。为了有效地向您/您子女提供优质的服务，本中心在提供服务过程中会搜集您/您子女的数据、服务纪录及进度。1、收集资料的目的是为了评估及提供更有效的服务；2、倘若您未能提供足够或正确的资料，本中心可能无法处理您的申请或提供更适切的服务；3、您所提供的有关数据，将会记录下来以便跟进及提供服务;4、所有记录将会于服务完结后

6、保存三年，以供负责社工在工作上使用;5、根据法律的规定，社工会对您的个人资料予以保密；6、您可查阅本中心在服务过程中所搜集的数据及服务记录，任何关于查阅或更改数据之查询，可致电：0750 7227988查询。负责社工： 服务使用者/监护人： 日期：日期：机构/项目负责人：日期：个案与辅导服务满意度反馈表为了可以为您提供更适切的服务，希望能得到您宝贵的建议，请在您认为合适的选项上打钩。谢谢您的配合!1、辅导让我了解到了我的需求。2、我对这次个案工作中得到的帮助感到满意。3、社工给我提供的信息对我来说很有帮助。4、我所得到的服务让我能更有效地处理自己的事情。5、未来如果出现类似的状况，我可以比之前

7、更好地去应对。6、社工带给我的安全感让我更放心向他/她倾诉。7、社工尝试理解我遭遇的困境。8、社工对我的态度很真诚。9、社工对我表不尊重。5 口4 口3 口2 口1 口非常同意同意不确定不同意非常小同意5 口4 口3 口2 口1 口非常同意同意不确定不同意非常小同意5 口4 口3 口2 口1 口非常同意同意不确定不同意非常小同意5 口4 口3 口2 口1 口非常同意同意不确定不同意非常小同意5 口4 口3 口2 口1 口非常同意同意不确定不同意非常小同意5 口4 口3 口2 口1 口非常同意同意不确定不同意非常小同意5 口4 口3 口2 口1 口一直都有经常有时很少从来没有5 口4 口3 口2

8、 口1 口一直都有经常有时很少从来没有5 口4 口3 口2 口1 口一直都有经常有时很少从来没有10、我可以信任我的社工。5 口4 口3 口2 口1 口一直都有经常有时很少从来没有11、总的来说，我对我得到的服务感到满意。5 口4 口3 口2 口1 口非常同意同意不确定不同意非常小同意服务对象签名：日期：个案服务回访表个案编号开案日期跟进社工回访日期回访方式口到访中心上门探访（地点）口参加小组（编号和名称）口参加活动（编号和名称）口外展（地点）其他方式（地点）回访内容回访结果社工评估主任意见填表社工：日期：表5:急性弛缓性麻痹病例个案调查去省级CDC攵到本表的时间年月日1.编号a.病例编号b.

9、调查日期年月日c.调查单位1.县级CDC 2.地级CDC 3.省级CDCd.调查人2.基本情况a.病人姓名b.性别1.男2.女c.民族d.出生日期（公历）年月日e.如无出生日期，年龄岁月f.居住状况.散住2. 集体（托.幼.学校）.流动人口4. 其它（请注明）9.不详g.病人详细地址h.家长姓名i.家长工作单位T0 /T1ADDDDDDDDD T1B / /T1C 口T2B 口T2C T2D / /T2H 口j.家长 号码k.病例报告单位级别1.村级2.乡级3.县级4.地级5.省级1.病例报告单位名称m.病例报告日期3.临床症状和体征麻痹出现前症状：a.发热b.腹泻c.颈项强直d.肌肉疼痛e.

10、 3天内注射史f.麻痹出现日期麻痹部位及程度：g. 左上肢：年月日T2M 口T2O / / 口h.右上肢i.左下肢j.右下肢1.有2.无9.不知道1.有2.无9.不知道1.有2.无9.不知道1.有2.无9.不知道1.有2.无年月日0.不能运动1.轻微运动2.能水平运动3.能垂直运动4.能抵抗外力运动5.正常运动9.不详0.1.2（与3g左上肢编码相同）0.1.2（与3g左上肢编码相同）0.1.2（与3g左上肢编码相同）T3AT3DT3ET3FT3N1T3R /T3GT3HT3IT3Jk.呼吸困难1.严重2.中等3. 轻微4. 正常T3Kl.肢体感觉障碍1.有 2.无 9. 不详T3N2m.大小

11、便失禁1.有 2.无T3N3n.巴彬斯基氏反射1.有 2.无9.不能判断T3Po.踝阵挛1.有 2.无9.不能判断T3N4p.深部腱反射1.消失2.减弱3.正常4.亢进9.不能判断T3Qq.最初麻痹时伴发热1.有 2.无9. 不详T3S(37C)4.麻痹后就诊情况(含本次就诊)a.就诊次数1. 1 次 2.2 次3. 3 次4. 3 次T4N1b.本次就诊日期年月日T4N2/c.本次就诊的诊断结果1. AFP 2.非AFP 9.无临床诊断T4N3d.麻痹后第一次就诊1)就诊单位1.村级卫生所2.乡级医院3.县级医院4.地区级医院5.省级医院T4A12) 就诊日期年月日T4A2/3)诊断结果1.

12、 AFP 2.非AFP 9. 不详T4A34) 是否报告1.是 2.否T4N4e.麻痹后A次到县及县以上级医院就诊情况1) 就诊日期年月日T4N5/2)诊断结果1. AFP 2.非AFP 9. 不详T4N63) 是否报告1.是 2.否T4N7f.如住院治疗1）医院类别2） 医院名称3）病案编号5,初步调查结果a,是否是AFP病例1） 如是：1.村级卫生所2.乡级医院3,县级医院4,地区级医院5.省级医院T4E1 口2） 如否:6.免疫史a.累计服脊灰疫苗次数b,服苗依据c,麻痹前最近一次服苗1）日期2）服苗形式：1.是2. 否1,脊灰2,格林巴利综合征.横贯性脊髓炎.创伤性神经炎.其它（请注明

13、）.待查1,外伤2,肌肉疼痛不能行走3.痉挛性麻痹 4.骨关节病5.其它（请注明）次，99. 不详1,接种证2,接种卡3.询问年月日1.常规免疫2.强化免疫T5A 口T5B 口T5C 口T7A T7N1 口T7N2 / /d.采便前最近一次服苗3.其它（请注明）9.不详T7N31）日期年月日e.未全程免疫主要原因1.未接到通知2.生病不能接种3.无接种人员4.家长拒绝 5.其它（请注明）6.未满周岁9.不详T7I 口f.接种甲型H1N1疫苗接种日期：年 月7.实验室资料a.第一份粪便标本：1)采集日期年月日T9A1 / 2)采集人姓名3)采集人单位粪便日期年月日T9AN1 / 5)标本是否带冰

14、运送1.是2. 否T9AN2 口6)标本状态1.好2. 差T9AN3 口7)标本量约克，99.不详T9AN4 8)是否进行病毒分离1.是2. 否T9AN5 9)标本接种日期年月日T9AN6 / / 10)是否进行脊灰病毒分型1.是2.否T9AN7 11)I型病是1.是2. 否T9A4 12)n型病是1.是2. 否T9A5 13)出型病场1.是2. 否T9A6 省级实验室收到4)其它肠道病毒1.是2. 否检验结果报告日期年月日国家级实验室收到分离物日期年月日T9A7 口T9AN8 / 口T9AN9 / 口17)收到国家级实验室结果日期年月日T9AN10/ 口口 / 口1)采集日期年月日2)采集人

15、姓名3)采集人单位4)省级实验室收到粪便日期年月日5)标本是否带冰运送1.是2. 否6)标本状态1.好2. 差7)标本量约克，99.不详8)是否进行病毒分离1.是2. 否9)标本接种日期年月日10)是否进行脊灰病毒分型1.是2.彳11)I型病是1.是2. 否12)n型病是1.是2.否13)出型病场1.是2. 否14)其它肠道病毒1.是2. 否15)检验结果报告日期年月日16)国家级实验室收b.第二份粪便标本到分离物日期年月日T9B1 /口T9BN1 / 口T9BN2T9BN3 口T9BN4T9BN5T9BN6 /T9BN7T9B4T9B5T9B6T9B7T9BN8/T9BN9/17）收到国家级

16、实验室结果日期年月日T9BN1CO/ / 口c.国家级实验室鉴定结果1 ）毒株性质I型脊灰野病毒1 .是2.否T9CN1口n型脊灰野病毒1 .是2.否T9CN2 口出型脊灰里了病是1 .是2.否T9CN3 口I型脊灰疫苗病毒1 .是2.否T9CN4 口n型脊灰疫田病是1 .是2.否T9CN5 口出型脊灰疫田病是1 .是2.否T9CN6 口I型脊灰疫苗衍生病毒1 .是2.否T9CN1CDn型脊灰疫苗衍生病毒1 .是2.否T9CN1C出型脊灰疫田衍生病是1 .是2.否T9CN121其它肠道病毒1 .是2.否T9CN7 口待定1 .是2.否T9CN8 口2） 国家级实验室鉴定报告日期年月日T9CN9

17、 / 8.最后诊断及分类（省填写）1.脊灰确诊病例2.脊灰排除病例3.临床符合病例4.待定5.VDPV病例T11A 口a.如为临床符合病例，依据:1）无合格粪便标本或无标本发病60天后残留麻痹病例失访病例死亡5）省级专家诊断小组认定1.是b.如为脊灰排除病例，依据：c.如为脊灰确诊病例，依据:10.脊灰排除病例临床诊断.是2. 否.是2. 否.是2. 否.是2. 否.否T11N2.临床不怀疑为脊灰（专家小组认 定）.合格粪便标本，脊灰野病毒分离阴 性.合格粪便标本，脊灰野病毒和疫苗 病毒分离均为阴性.本土野毒病例.输入野毒病例.输入野毒再传病例. 待定.格林巴利综合征.非脊灰肠道病毒感染T11

18、N1 口T11B5 口T11B6 口T11B7 口T11D 口T11N33.横贯性脊髓炎4.创伤性神经炎5.其它（请注明）T11N4急性弛缓性麻痹病例个案调查表填表说明急性弛缓性麻痹病例个案调查表（简称个案表）由调查记录部分（左栏、中栏）和计算机 编码部分（右栏）组成。调查记录部分除特别注明的项目外均采用画圈的形式，由调查人员填 写。编码部分由省级负责监测工作的人员根据文字记录的资料完成，主要用于计算机输入和分 析。个案表共有8大项内容，有些项目与“急性弛缓性麻痹病例麻痹60天后随访调查表”（简称随访表）中的内容相同，例如：“1、编号”、“2、基本情况”等均与个案表相同。在工作中这两份表格要认

19、真填写，保持一致。1.编号a、病例编号：增加至11位数，第1-6位为县级国标码，7、8位表示AFP病例发病年份（新 增加的代码），9-b、 调查日期：填写公历时间；时间不详，则填写“99/99/99 ”，下同。c、调查单位：如果几个单位同时参加调查，按最高一级单位填写，例如地级与县级疾病预防 控制中心同时参加调查，则在地级的编码上画圈。d、 调查人姓名：填写主要调查者姓名。.基本情况a、病人姓名：填写在相应栏内。b、性别：根据患者性别圈划相应数码。c、民族：填写患者本人的民族。计算机应录入对应民族编码（注：同1994年印发的脊髓灰质炎监测手册）。“99”代表不详。d、出生日期：必须填写公历年、

20、月、日填写。e、如无出生日期或出生日期不详，则按麻痹发生时白实足年龄进行估算、填写，如患者为15月龄且1998年8月1日发病，则年龄栏填写 1岁3个月，出生日期栏填写估计出生日期： 1997年5月1日。f、居住状况：按表上具体情况填写，“ 9 ”为不详。g、病人详细住址：需详细填写，包括门牌号（便于随访查找）。h、家长姓名：填写患者父亲或母亲的姓名。i、家长工作单位：填写患者父亲或母亲的工作单位。j、家长 号码：填写在相应栏内。k、病例报告单位级别：指患者麻痹后，进行报告的单位的级别。l、病例报告单位名称：按实际报告单位填写。m 病例报告日期：填写公历年、月、日。.临床症状和体征a-d、麻痹前

21、出现的症状要根据患者或其看护人提供的病史判断、填写。e、3天内注射史：指患者麻痹出现前3天内臀部注射史。f、麻痹出现日期：由家长或医生提供。注意麻痹日期，是指发生“麻痹”的日期，而不是出现其他体征的日期（例如：腹泻或肌肉痛等；也不是自住院开始的日期）。g-j、项记录肢体麻痹部位及麻痹程度：根据临床医生的检查肌力分级结果，圈划相应的数码。第“3、g”项中，不详“ 9”。h-j项中，0-5项指标与第“ 3、g” “左上肢”项的编码相同，仅需在相应项目中圈划相应 数据。如右上肢不能运动，则“ 3、h”项中圈划数字“ 0”。k、呼吸困难：根据临床检查判断呼吸困难的严重程度，并在相应分级中圈划相应数码值

22、。l-o、项记录肢体感觉障碍、大小便失禁、巴彬斯基氏反射和踝阵挛：根据神经学检查结果填写。p、深部腱反射：根据检查结果判断，消失、减弱、正常或亢进。“9”为不能判断。q、最初麻痹时伴有发热：指麻痹前后发热（体温升高在 37 C以上）。若出现麻痹伴有发热，圈 划“1”（是）；如果未伴有发热，圈划“ 2”（无）；不详，圈划“ 9”。.麻痹后就诊情况a-c、麻痹后就诊的一般情况：根据就诊的具体情况，圈划就诊次数、填写本次就诊时间及圈划 诊断结果的相应数码。d、麻痹后第一次就诊：1）就诊单位：要求填写就诊单位的级别。第一次如在“村卫生所”就诊，圈划“1”，余类同。2）就诊日期：同前的日期填写方法；若不

23、详，填写“99/99/993）诊断结果：根据AFP的标准定义判断是否是 AFP病例，圈划相应的数码。4）是否报告：是否按照 AFP监测要求进行报告，圈划相应的数码。e、麻痹后第一次到县及县级以上级医院就诊情况：1）就诊日期：同前的日期填写方法；若不详，填写“99/99/992）诊断结果：根据AFP的标准定义判断是否是 AFP病例，圈划相应的数码。3）是否报告：是否按照 AFP监测要求进行报告，圈划相应的数码。f、如住院治疗：1）医院类别：圈划历次所住的、最高的一级医院。2）医院名称：填写历次所住的最高一级医院名称。3）病案编号：填写历次所住的最高一级医院的病案编号。.初步调查结果该初步调查结果

24、是在调查者接到本次AFP病例的报告后亲自查看病人后（县级及县级以上疾病预防控制中心调查员和县及县以上医院临床医生合作）才能做出结论。a、是否是AFP病例：“是，即AFP病例；“否”，即为非AFP病例。1）如是（AFP病例）：请按列出的病名圈划；“其它（请注明）”要求详细填写病名。2）如否（非 AFP病例）：请按列出的病名圈划；“其它（请注明）”要求详细填写病名。外伤:有明确的外伤史，麻痹只限于受伤的同一肢体。因肌肉疼痛不能行走：儿童没有麻痹,但不能行走，几天后即恢复，则表明是因肌肉疼痛而引起的症状。痉挛性麻痹:通常是由脑或上运动神经元损伤造成的。脊灰病例不能引起这样的症状。骨关节病:一般骨关节

25、病，肢体活动将因疼痛受限，而下端肌肉是正常的。可询问患儿 近期是否患过该种疾病。此结果是在病例初步调查后完成的，不包括出现麻痹后 60天随访结果或病毒分离结果等资料。.免疫史a、累积服脊灰疫苗次数： 应包括常规免疫和强化免疫中任何一次服苗，应为发病前服苗总次数。免疫史应注意是否属实，如有理由怀疑记录或回答有误，应进行核查并将正确的情况填写 在调查表上。b、服苗依据：有接种证则以证为准，无证以接种卡为准，无证无卡以询问为准，然后根据判断结果圈划“ 1”、“2”或“ 3”。c、麻痹前最近一次服苗：1）日期：尽量填写年月日信息，不详部分请填写99;2）服苗形式：按服苗形式圈划相应数码。d、采便前最近

26、一次服苗：尽量填写年月日信息，不详部分请填写99。e、全程免疫的主要原因：如病例未完成全程免疫（指服苗三次及三次以上），则根据实际情况圈划一项主要原因；如为其他原因，请详细注明。例如：流动人口、超生儿童等。.实验室资料实验室资料由县级采集粪便标本者和省级脊灰实验室的工作人员填写，按照省级疾病预防控制中心规定由专人负责录入计算机。各省级脊灰实验室数据要实行计算机管理，实验数据要 及时填写调查表和录入计算机。录入计算机的数据要与实验室的结果保持一致。a、第一份粪便标本（1-3项由县级疾病预防控制中心填写；4-17项由省级实验室填写）1）采集日期：填写年、月、日。2）采集人姓名。3）采集人单位。4）

27、省级实验室收到粪便日期：同前。5）标本是否带冰运送：标本盒内如有未融化的冰，圈划“1”；如盒内无冰，则圈划“ 2”。6）标本状况：“好”表示标本在运输途中保存完好，容器无破漏；“差”表示标本在运输途中保存不好或变质发酵，或容器破漏。7）标本量：填写实际重量（克）或估计值。8）是否进行病毒分离：如果进行了病毒分离，圈划“ 1”；如未采集便标本或未进行标本 的病毒分离，圈划“ 2”；且后续各单元不填写。9）标本接种日期：同前。10）是否进行脊灰病毒分型：如开展了分型工作圈划“1”，否则，圈划“ 2”。11-14）项记录分型结果：如只分离到I型脊灰病毒，则在I型病毒后圈划“ 1”；同时在II型、II

28、I型病毒后及 其他肠道病毒后圈划“ 2”；如分离到II型病毒，则在II型病毒后圈划“ 1”，余类推。如为I型与III型的混合，则分别在 I型和III型栏后圈划“ 1”，在II型病毒及肠 道病毒后圈划“ 2”，余类推。如未分离到病毒，则在 I、II、III型病毒和其他肠道病毒后均圈划“2”。如未进行病毒分离，暂时空缺，待实验结果出来后再补填。15）检验结果报告日期：指省级脊灰实验室向省站脊灰监测组报告实验结果日期。16）国家级实验室收到分离物日期：应按国家级实验室收到分离物标本的时间填写，即省 级实验室送达时间。17）收到国家级脊灰实验室结果日期：省级脊灰实验室收到国家级脊灰实验室报告鉴定结果日

29、期，填写方法同前。b、第二份粪便标本：各项内容填写与“7a”第一份粪便标本各对应项相同。c、国家级实验室鉴定结果：1）毒株性质：填写方法同“ 7a中11）-14）项”。以国家脊灰实验室最终结果为准。2）国家级实验室鉴定报告日期：以国家脊灰实验室报告最终结果日期为准。8.最后诊断及分类（由省级CDC填写）各省要按照卫生部的要求审查病例资料，结合流行病学、病毒学监测以及随访资料对AFP病例进行最后诊断和分类。根据 AFP病例分类标准，对所有病例做出以下六项分类：脊灰确诊病例：凡 AFP病例粪便标本中分离到脊灰野病毒，即为脊灰确诊病例；脊灰排除病例：凡有明确排除依据的，则可根据“ 8b中的1）-2）

30、项”中的一项，即可确定为脊 灰排除病例。临床符合病例：可根据“ 8a中的1）-5）项”综合判断。如果其中第 1）项和第5）项，以及第2）、 3）、4）项中的任何一项为“是”，则可确定为临床符合病例；1）-5）项要根据要求选择答案；VDPV病例:从粪便等标本中分离出脊灰疫苗衍生病毒（ VDPV,经省级专家诊断小组审查，临床诊断符合脊灰的病例。待定:尚不能分类的 AFP病例。a、如为临床符合病例，依据：按照调查表所列出的五项内容逐个填写。b、如为脊灰排除病例，依据：按照调查表所列出的二项内容选择一项填写。c、如为脊灰确诊病例，依据：按照调查表所列出的四项内容选择一项填写。说明：1）本土野毒病例：在

31、一个地区内发生与传入病例无关，或有流行病学联系但发生在 第二代的病例及以后的病例。凡不能证明为传入传播的病例，均为本土病例。2）输入野毒病例：有证据证明在境外已经感染，症状出现在进入该地后最长潜伏期 以内，而又与当地病例无流行病学联系的病例，或发生的首例野毒病例，经实验 证明其野毒株为境外传入。3）输入野毒再传病例：是指由传入病例引起的第二代以后的病例。4）待定：无法归如以上三种病例的脊灰确诊病例。10.排除病例的临床诊断各省应对排除病例作出临床诊断，以便于对AFP病例进行临床分类。e.病例死亡1. 是2.否T10Ef.病例失访1. 是2.否T10N1g.是否残留麻痹，1. 是2.否T10G随

32、访人姓名d.麻痹部位:表6:急性弛缓性麻痹病例随访表1.a.病例编号T1AK 2.基本情况a.病人姓名b.性别1.男 2.T2B 口c.出生日期年月日d.病人详细住址9.麻痹60天后随访a.是否进行病例随访1.是 2.T10A 口b.随访单位1.县级2.地区级3. 省级T10B 口c.随访日期年月日T10C/ / 口h.左上肢：0.不能运动1.轻微运动2.能水平运动3.能垂直运动i.右上肢4.能抵抗外力运动5.0.1.2正常运动T10G1T10G2（与9h左上肢编码相同j.左下肢0.1.2（与9h左上肢编码相同）T10G3k.右下肢0.1.21.肢体感觉障碍1.有2. 无3. 不知道部位（请注

33、明）：m.如有大小便失禁,持续时间n.巴彬斯基氏反射天1.有 2. 无9. 不能判断o.踝阵挛1.有 2. 无9. 不能判断P.肌肉萎缩1.有 2. 无9. 不能判断部位（请注明）q.深部腱反射异常1.是2.否9.不能判断如果异常跟腱1.消失2.减弱3.正常4.亢进9.不详膝1.消失2.减弱3.正常4.亢进9.不详肱二头肌1.消失2.减弱3.正常4.亢进9.不详r.行走能力1.不能行走2.协助下行走3. /、需协助，但跛行4.未到行走年龄，不能判断s.检查医师5.正常行走9.1.疾控人员2.不详儿科医师3.神经科医师4.其他（请注明）（与9h左上肢编码相同）T10G4 口T10N2 口T10N

34、3 口T10H 口T10N4T10N5T10N6 口T10N7 口T10N8 口T10N9T10K 口T10L 口t.病例出院诊断.格林巴利综合征.非脊灰肠道病毒感染.横贯性脊髓炎.创伤性神经炎.其它（请注明）u.随访表送达省 CDCM间6. 不详年月日T10NDT10M 口急性弛缓性麻痹病例随访表填表说明随访表是个案表的一部分，是由个案表的“1、编号，2、基本情况”和本表的“ 9”两部分组成，即本表是个案表的第 9部分。在完成病例调查后， 填写个案表，随访表则保留在 县级疾病预防控制中心，在进行60天随访时填写本表， 并于75天内寄送到省级 CDC,由计划免疫科的工作人员将个案表和随访表装订

35、在一起，形成一份完整的调查表。1、2、两项的填写方法同个案调查表对应项目，其内容要保持一致。9.麻痹60天后随访a、是否进行病例随访：如进行随访圈划“1”；否则圈划“ 2”。b、随访单位：选择填写；如果有几个随访单位，则填写最高一级单位。c、随访日期：同前。d、随访人姓名：填写主要随访人姓名。e、病例死亡：随访发现病例死亡圈划“1”；否则圈划“ 2”。f、病例失访：随访发现病例失访圈划“1”；否则圈划“ 2”。g、是否残留麻痹：随访发现病例有残留麻痹圈划“1”；否则圈划“ 2”。麻痹部位：（要经过神经学检查后确定残留麻痹的部位，并与最初的麻痹部位进行比较）h-k、记录四肢残留麻痹情况， 并对肢

36、体肌力进行判断，圈划出数码选项。同个案表“3g-j1、肢体感觉障碍：有肢体感觉障碍圈划“1”；否则圈划“ 2”；请注明部位。m 如有大小便失禁，持续时间：以天计算。n、巴彬斯基氏反射：阳性记录为“有”，阴性记录为“无”，无法判断记录“ 9”。o、踝阵挛：阳性记录为“有”，阴性记录为“无”，无法判断记录“ 9”。p、肌肉萎缩：有肌肉萎缩圈划“ 1”；否则圈划“ 2”，无法判断记录“ 9”。并记录萎缩的部 位。q、深部腱反射异常：阳性记录为“有”，阴性记录为“无”，无法判断记录“ 9”。如果异常： 确定跟腱、膝或肱二头肌三处反射异常情况，并将检查结果填入调查表。r、行走能力：按照所列出的六种行走情

37、况的判断标准，根据检查结果，选择合适的选项填 写。不能行走是指：会行走，但因生病而不能行走；未到行走年龄，不能判断：是指不 到行走年龄，不会走路，因此不能判断行走情况。s、检查医师：按调查随访表列出的选项填写。t、病例出院诊断：填写最高级别医院诊断结果。u、随访表送达省 CDCM间：此项由省级CDCE收到随访表后填写。（监测工作要求随访表要 在麻痹出现后75天内送达省级 CDC各地要尽快组织60天后的随访工作，并及时寄出随访表。）幼儿个案观察记录表幼儿姓名符欣莹地点教室时间2012年4月19日记录人徐丹丹观察目的养成良好的卫生习惯观察记录早晨来园后，我们正在进行例行的晨谈活动。突然我发现符欣莹

38、 那张桌子卜面有一些碎糖果纸，我问小朋友这是谁扔的，旁边几个小 朋友都说不是我扔的。只有符欣莹坐在那里低着头不说话。“老师说过的，我们不能乱吃零食，这样对身体不好，而且，看见垃圾在地上 应该怎么办呢？ ” “捡起来，放在垃圾桶里。” “是的，我们应该讲 卫生，注意环保才行。”通过这次谈话，小朋友们都知道了以后应该 怎么做了。分析与说明现在的幼儿在家都有很多长辈宠着，有事情时，家长们都舍不得孩子动手，或是觉得随手丢一些垃圾的行为并不为过，甚至家长们也没有这方面的意识，使孩子们养成了不少不良的习惯。措施通过晨谈、集体活动来教育引导幼儿不吃零食，不乱扔垃圾。平时从小事做起养成讲卫生和合理消费的好习惯

39、。并对有进步的幼儿进行奖励。幼儿个案观察记录表幼儿姓名李德勋、车俊哲地点操场时间2012年5月22日记录人徐丹丹观察目的养成良好的卫生习惯观察记录早上，排队时间，李德勋小朋友 边h边拿着不知道从哪儿拿 来的广告纸在撕，纸屑酒了一路，当我正要进行制止的时候，发现车 俊哲落在了队伍的后面，他一边走，一边在捡掉在地上的纸屑。我让 队伍停了下来，看看地面上的碎纸，先请李德勋说说为什么要这样撕 纸、丢纸？他说觉得很好玩。我再请孩子们说说自己的感受，然后再 把车俊哲请到前面来，让他跟大家说说自己为什么要捡这些纸屑， 他 说觉得弄脏了操场。在这样的情境我请小朋友们来评评谁做得好谁做得不好？为什么？ ？通过对

40、比，孩子们知道了不能随地乱丢纸屑，要尊重别人的劳动果实。分析与说明措施李德勋小朋友是个留守儿童，父母 打工在外，平时都由外公外婆带着， 很宠他，几乎什么都顺着他，所以他 是个较随心所欲的孩子，撕纸只是觉 得好玩而已，并没有想到这样会弄脏 操场。而车俊哲的家长是比较注重对 孩子的培养的，在些行为规则方面， 家长都要求得较到位，卫生习惯也培 养得很好。我抓住了这个教育契机，让 孩子们自己在对比中得出了哪样做比较好，哪样做不好的 结论。然后找时间再让孩子们 一起来打扫操场，使他们知道了扫地的大伯的辛苦及不易， 从而知道要去尊重别人的劳动果实。这样随机的教育，比 我们在活动中刻意的去营造气氛、说教有效

41、得多。幼儿个案观察记录表幼儿姓名林明祝地点教室2012年6月6日记录人徐丹丹观察目的养成良好的卫生习惯观察记录午间，孩子们都吃好了午餐在玩玩具，突然我发现林明祝小朋友 用手挖了挖鼻子，然后又把手放进了嘴里。看着孩子的手从鼻子游走 到嘴里是比较恶心的，可我更担心他挖鼻子的坏习惯， 会造成不良的 感染。于是，我走过去把他抱了起来，悄悄问道：“你的小手在做什么呢？ 他的脸一下子就红了，赶忙把手拿出来，低着头不看我，看 来，他自己也知道这样的行为是不好的呢，只是习惯了无意识的去做。分析与说明措施跟爸爸妈妈沟通后，一致认为要通过转移注意力的方法去帮他改掉这个坏习惯，尽量多注意他，一发现有这个动作的倾向就

42、给他安排一些任务，转移他的注意力。祝祝的爸爸妈妈平时为了生活做 着几份兼职，工作是很忙很辛苦的， 而且他还有个一岁的小弟弟，虽然爸 爸妈妈也很努力的想去培养孩子，可 是毕竟精力有限，所以很多时候是无 法顾及的。另外，我还刻意利用集体活动 进行了这方面的卫生教育。幼儿个案观察记录表幼儿姓名陈阳宇地点盥洗间时间2012年11月10日记录人徐丹丹观察目的养成良好的卫生习惯观察记录在一次活动中，偶然发现了陈阳宇等夸B分小朋友已经能够按照正确的 洗手方式进行洗手，经过了解，知道其是按照洗手池上方，我开学初挂上的步骤图进行自学的，这步骤图本是想特别用一次正式的教育活动来向孩子们进行教育的，可一直没能去实施，没想到，在环境的影响下，孩子们学会了自学，这是可喜的。分析与说明措施开展卫生习惯的课题研究以来，我 们一直努力去地让孩子在各种活动中 潜移默化地得到良好习惯的培养，一 路走来，孩子们都得到了一定的发展。 特别是这个学期进行了家长团队的建 设后，家长的老师之间的联系密切了，随时都能知晓孩子在家或在园的情 况，交换培养建议，共同进行教育，孩子们的进步是很大的。马上及时地在全班孩子面 前进行表扬和鼓励，班上的孩 子也都在学着开始自学，现在 个个学得有模有样了。从这个 小例子，也让我们看见了， “教”固然是一种方式，可是 有计划地去“育”，从侧面去 影响孩子，让他们自己去感 受，去