心律失常分类、生理诊断方法和快速性心律失常的药物治疗

1、心律失常分类、生理诊断方法和快速性心律失常的药物治疗1. 掌握常见心律失常的病因、临床表现、心电图特征和治疗原则2. 熟悉心律失常的分类、心电生理诊断方法和快速性心律失常的药物治疗3. 了解心律失常的发病机制和射频消融治疗方法讲授目的和要求 心律失常Cardiac arrhythmia心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度及激动顺序和次序的异常。心律失常（arrhythmia）分类(classification) 冲动形成异常 窦房结心律失常 窦速，窦缓，窦不齐，窦性停搏 被动性 逸搏、逸搏心律（房、室、交界性） 主动性 期前收缩 （房性、室性、交界性） 异位心律 阵发性心动过速 心房扑动与

2、颤动 心室扑动与颤动冲动传导异常 生理性 干扰及房室分离 病理性 S-AB、IAB、AVB、IVB 房室间传导途径异常 WPW Syndrome发生机制(mechanism)冲动形成异常 自律性增高:心肌缺血、药物、电解质紊乱、儿茶酚胺增多 触发活动:局部儿茶酚胺增多、低血钾、高血钙、洋地黄中毒 冲动传导异常 折返激动: 条件：双通道,闭合环； 单向传导阻滞； 缓慢传导； 再激动房室结双径理象及折返心律失常的诊断病史(history) 体格检查(physical examination) 心电图检查(electrocardiography) 常规心电图（normal ECG） 动态心电图（Ho

3、lter ECG monitoring） 食管心电图（esophagus ECG） 运动试验信号平均技术(signal-averaging technique) 心室晚电位(late ventricular potential) 临床心电生理检查 诊断性应用 治疗性应用 判断预后窦性心律失常窦性心动过速（sinus tachycardia）心电图检查(ECG recognition) 符合窦性心律的特点; HR超过100（100180）次/分; 逐渐开始和终止; 刺激迷走神经减慢，停止恢复临床意义(clinical features) 生理性：吸烟、活动或激动； 病理性：发热、甲亢、贫血、休克

4、、CHF； 药物性： 肾上腺素、阿托品 治疗(management)一般针对原发病及诱因治疗，必要时受体阻滞剂特征： 窦性P波规律出现，频率为101180次/分 窦性心动过缓（sinus bradycardia）心电图检查(ECG recognition) 成人窦性心率60次/分；常伴窦性心律不齐（不同PP间期差异）临床意义(clinical features) 生理性:青年、运动员与睡眠；病理，颅内疾患、严重缺氧、低温、甲减、阻黄；药物，拟胆碱药物、胺碘酮、阻滞剂、普罗帕酮、钙通道阻滞剂、洋地黄；窦房结病变，急性下壁心肌梗死治疗(treatment) 无症状无需治疗。出现心排血量不足表现:阿

5、托品、麻黄素、异丙肾、起搏器。特征：窦性P波频率2秒)，长的P-P与短的P-P不成倍数关系窦性停搏 窦房传导阻滞（sinonatrial block） 概念 窦房结冲动传导至心房时发生延缓或阻滞。见于迷走神经张力增高、颈动脉窦过敏、急性AMI、心肌病、洋地黄、高血钾等。心电图表现(ECG recognition)：第一度和第三度SAB体表心电图难以诊断。第二度SAB分两型: 莫氏（Mobitz）型文氏（Wenckebach）阻滞： PP间期进行性缩短，直至出现一次长PP间期，该长PP间期短于基本PP间期的两倍，与窦性心律不齐鉴别 莫氏型阻滞：长PP间期为基本PP间期的整倍数。SAB后出现逸搏或

6、逸搏心律。治疗(management)：参照病态窦房结综合征。病态窦房结综合征概念 病态窦房结综合征（sick sinus syndrome, 病窦综合征）窦房结病变 功能减退， 多种心律失常的综合表现。病因 窦房结(SN)病变； SN周围神经、心房肌或SN动脉供血 ； 迷走神经张力 ； 抗心律失常药物。 临床表现 头晕、黑朦、晕厥是病窦综合征的主要表现； 有心动过速发作，可出现心悸、心绞痛等。心电图特点 持续而显著窦缓（50bpm）； 窦性停搏与窦房阻滞； 窦房传导阻滞与房室传导阻滞同时并存； 心动过缓-过速综合征 （bradycardia-tachycardia syndrome）； 未用

7、抗心律失常药物情况下，房颤伴室率缓慢、 或发作前后有窦缓和（或）第一度AVB； 房室交界区性逸搏心律。 心电生理和其他检查 心电图最基本的表现：心动过缓，部分表现为慢-快综合征 动态心电图监测 固有心率测定 心得安(0.2mg/kg)静注后10min,阿托品 (0.04mg/kg)静注，正常人平均值 10111次/分，80次/分异常 阿托品试验 静注阿托品1-2mg后，观察15min，最高心率90 次/min，提示窦房结功能低下 食管心电图 窦房结恢复时间与窦房传导时间测定 治疗 药物治疗：阿托品，茶碱，沙丁胺醇。 起搏治疗：安装永久起搏器是治疗心动过缓最有效的方法房性心律失常 房性期前收缩房

8、性期前收缩（atrial premature beat） 起源于窦房结以外，心房的任何部位。心电图检查 提前P波，形态与窦性不同 P-R间期 QRS波形态通常正常 代偿间歇多不完全治疗 通常无需治疗，或祛除诱因； 伴明显症状或房早触发PSVT,予以治疗，选用 镇静剂、阻滞剂、洋地黄、钙拮抗剂。特征： 1.于导联可见一提前出现的P波,P-R间期秒2.P后QRS波群正常3.其后代偿间歇不完全房性前期收缩（atrial premature beats）房性心动过速房性心动过速（atrial tachycardia，房速) 连续3次或3次以上的房性期前收缩分类(classification)自律性房速

9、(automatic atrial tachycardia)折返性房速(reentrant atrial tachycardia)紊乱性房速(multifocal atrial tachycardia) 房性心动过速（atrial tachycardia）心房内折返性心动过速和自律性增高性房性心动过速，可呈阵发性或持续性常见于心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺部疾病及各种代谢障碍自律性增高性房性心动过速常见于洋地黄中毒心电图上P波与窦性P波形态不同，心房率为150200次/分，可伴有房室传导阻滞房性心动过速特征： 短阵房性心动过速发作前或发作结束后可见窦性P波。提早出现的P波，连续三次以上。P-

10、P不等，部分未不下传 治疗 房速合并AVB，心室率不快，不紧急处理。 心室率140次/分 洋地黄中毒引起 立即停洋地黄:心率不快，仅停药即可 补钾; 不能补钾，选利多卡因、苯妥英钠等。 非洋地黄引起 减慢心室率，洋地黄、阻滞剂、钙拮抗剂； 药物复律，A、C或类； 射频消融。心房扑动(atrial flutter)病因 阵发性AF无心脏病； 持续性AF常伴心脏病， 风心、冠心、高心、心肌病、心房增大、甲亢等临床表现 房扑常不稳定,易恢复窦律或变为房颤 栓塞发生率低:因心房收缩功能仍存 按摩颈动脉窦减慢心室率，刺激交感神经或 降低迷走神经张力增快心率； 颈静脉快速扑动。心房扑动（atrial fl

11、utter）特征： 波消失,代之以大小、间隔相等的F波(或称锯齿波）等电线消失，、aVF或V1最明显,频率250300次/min2. 心室率与房室传导有关，可快或慢或正常,房室比例为2:14:1，多为150次/min，节律可齐或不齐,但多节律整齐；3 QRS波正常 治疗 治疗原发病； 直流电复律：是最有效的方法（50J）； 起搏超速抑制：食道调搏 控制心室率：维拉帕米尔、合心爽、洋地黄 药物转复：奎尼丁、心律平、胺碘酮 射频消融：用于药物治疗无效的顽固房朴心房颤动(atrial fibrillation)病因 阵发性房颤可见于正常人，情绪激动、手术、运动或急性酒精中毒时发生； 持续性房颤常见于

12、风心病、冠心病、高心病、甲亢、SIE、心力衰竭、肺心病。临床表现 症状受心室率影响,太快时可心衰或心绞痛 体循环栓塞:因心房失去收缩力,有附壁血栓 S1强弱不等，心室律极不规则，脉搏短拙。中国：房颤患病大国Singh BN. Eur Heart J. 2008;10:H2-H3.USA 3,000,000patients with NVAFTriple or quadruple number of patients for 2050W EUROPE 4,500,000patients with NVAFCHINA 8,000,000patients with NVAFJAPAN 1,500,0

13、00patients with NVAFNVAF=非瓣膜性房颤 心房颤动与心血管危险房颤患者死亡率翻倍房颤患者脑卒中发生增加5-6倍，2/3是脑栓塞房颤患者心功能恶化，心衰发生增加5-6倍 房颤患者发生脑卒中的原因2/3以上是由于左 房和左心耳血栓脱离导致的脑栓塞房颤的分类持续时间：1. 阵发性（paroxysmal）（48h）3. 永久性（permanent） （6个月）发生原因：器质性心脏病、心脏以外的疾病、特发性（孤立性）心室率快慢：快速性房颤（心室率110次/分）心房纤颤（atrial fibrillation）特征： 1. P波消失,代之以大小不一,形态不同,间隔不等的f波,频率为3

14、50 600次/分2. 心室率极不规则，多在100-160次/分。R-R间期绝对不等3. QRS波群通常正常，也可发生室内差异性传导心房纤颤（atrial fibrillation）心房纤颤伴室内传导差异房颤的治疗纠正病因和诱因复律及维持窦律（药物和非药物）控制心室率预防血栓栓塞并发症房颤的抗凝治疗房颤患者有较高的栓塞发生率，应长期抗凝治疗一般主张口服华法令，使凝血酶原时间国际标准化比值（INR）维持在 之间不宜用华法令者改用阿斯匹林，每日300mg警惕抗凝药物的出血并发症阵发性室上性心动过速（paroxysmal supraventricular tachycardia）是一类以折返为发生机

15、制的心律失常的总称根据折返的部位分为4种，其中后二者占90%以上 窦房结折返性心动过速 心房内折返性心动过速 房室结内折返性心动过速（AVNRT） 房室折返性心动过速（AVRT）房室结内折返性心动过速（AVN reentry tachycardia）本型心动过速的发生机制是房室结双径路折返多数患者无器质性心脏病 心电生理检查 存在AVN双路径 (快)路径：传导速度快，不应期长； (慢)路径：传导速度慢，不应期短。 最常见慢-快型； 房早诱发与终止； 开始一定伴随房室结传导延迟； 心房心室不参与折返环； 临床表现 心动过速发作突然开始与终止，持续时间不一；心悸、焦虑不安、晕厥、心绞痛甚至心力衰竭

16、与休克；S1强度恒定，心律绝对规则。房室结内折返性心动过速特征： 1.P波不能明视2.快速整齐的QRS波群为室上性，频率160220次/分心动过速时V1假rII III aVF假s是AVNRTIII IIIN SVT急性发作期 刺激迷走神经 颈动脉窦按摩； Valsalva动作； 诱导恶心； 面部浸入冰水。治 疗 药物及其他 腺苷与钙通道阻滞剂：ATP或维拉帕米尔 洋地黄与受体阻滞剂：西地兰或心得安 A、C与类抗心律失常药：普鲁卡因胺、普罗帕酮 、胺碘酮、施太可 其他药物：胆碱酯酶抑制剂(少用)、升压药 直流电复律：100 200J 经静脉心房、心室起搏，经食管心房起搏： 不适宜电复律者可试用

17、预防复发 药物预防：洋地黄、钙拮抗剂、B受体阻滞剂、心律平 射频消融术：反复发作或药物无效者首选房室折返性心动过速（AV reentry tachycardia）发生机制为房室旁路折返房室旁路分显性旁路（能前向传、逆传功能，在心电图可显示心室预激波）；隐匿性旁路（旁道仅能逆向传导）房室旁路折返示意图预激综合征心电图存在预激以及有快速心律失常发作-预激综合征（Wolff-Parkinson-White syndrome，WPWS）WPW综合征患者中房室折返性心动过速是最常见类型，其中又分两种类型通过房室结前传，经旁道逆传称为正向型;反之为逆向型 临床表现： 无症状，发作时伴阵发心悸、头晕、乏力预

18、激综合征示意图 心电图表现 窦性心律P-R间期； QRS波群，QRS波群起始部粗钝（波），终末正常; ST-T呈继发性改变预激综合征的分类WPW综合征(Kent束) (A型 B型)Mahaim(马海姆)纤维James氏束 WPW预激综合征B型预激A型预激 P-R间期 QRS波群增宽 波（QRS起始粗钝） ST-T继发改变，与主波相反治疗 无心动过速发作、或偶发但症状轻微： 无需治疗 药物治疗：迷走神经刺激无效，首选腺苷或维拉帕米IV(AVN),也可用心律平、施太可或胺碘酮，不宜用洋地黄 同步直流电复律：100 200J紧急时用 射频消融 ：是预防发作的有效方法室性心律失常 室性期前收缩 （pr

19、emature ventricular beats） 病因 正常人； 心肌炎、缺血、缺氧、麻醉、机械刺激； 洋地黄、奎尼丁、三环类抗抑郁药； 电解质紊乱、精神不安、咖啡临床表现 心悸、不适，甚至晕厥、心绞痛、低血压。 听诊间歇。室性期前收缩（ventricular premature beats）特征： 1.提前出现的增宽变形的QRS波群,其前无提前的P波2.呈二、三联律 心电图特点 提前出现宽大畸形QRS波，其前无相关P波； QRS时间； T波与QRS波主波方向相反； 配对间期恒定，代偿间歇完全； 二,三联律、成对、多形或多源、R on T现象、并行心律 室性期前收缩的处理（1）无器质性心脏

20、病室性期前收缩的治疗 一般无需治疗。症状明显者以消除症状为主，包括戒除吸烟、酒、咖啡、浓茶等刺激，改善缺氧，纠正电解质紊乱因素，治疗以受体阻滞剂为主室性期前收缩的处理（2）需要紧急处理的室性期前收缩：急性心肌缺血或急性心肌梗死发病头24小时内 1. 频发室性期前收缩（每分钟超过5次） 2. 多源室性期前收缩 3. 成对或连续出现的室性期前收缩 4. 室性期前收缩落在前一个心搏的T波上 （R on T）室性期前收缩的处理（3）慢性器质性心脏病 治疗基础疾病 -受体阻滞剂 胺碘酮急性心肌缺血 改善缺血状况 首选利多卡因 无效则改用-受体阻滞剂 或其它抗心律失常药物室性心动过速（ventricula

21、r tachycardia）自发的连续三个室性期前收缩称为室速分非持续室速（发作时间30秒）和持续性室速室速属恶性心律失常，常引起血液动力学障碍或致死，需处理室速病因各种器质性心脏病，最常见于冠心病、心肌病电解质紊乱、药物中毒、QT间期延长综合征少数为特发性室速，见于无器质性心脏病患者室速心电图特征连续三个以上的室早QRS宽大畸形，常超过秒心室率为100250次/分，节律规则P波与QRS无关系（室房分离）心室夺获与室性融合波（确诊室速的重要依据） 宽QRS波型心动过速鉴别表 室性心动过速 室上性心动过速 器质性心脏 常有 常无血流动力学影响 常严重 常不明显 QRS波形态 V1（R型）或双相

22、RBBB 或V1V6主波方向一致 或预激图电轴左偏 房室分离 常有 无心室夺获 可有 无 室性融合波 可有 无 对刺激迷走神经反应 无效 可终止或无效室性心动过速（ventricular tachycardia）特征： 1.为一系列快速、基本整齐的QRS波群（频率150200次/分）QRS波群时间秒2.如见到与QRS波群无关的P波、或心室夺获或室性融合波，则诊断明确图中箭头所示为心室夺获室性心动过速的治疗补钾，补MgSO4利多卡因、胺碘酮、异搏定、-B电复律手术RFCAICD尖端扭转型室速尖端扭转型室速(torsades de pointes,Tdp) 病因 电解质紊乱 Q-T间期延长 弥漫性

23、心肌病变 先天性（左交感神经兴奋性）心电图 QRS波形态多变，围绕基线上下扭转 频率160280次/min 舒张晚期室性期前收缩诱发（长-短周期序列后） 短阵发作 治疗 钾盐、镁盐 异丙基肾上腺素 利多卡因 先天性Q-T间期延长苯妥因钠 阻滞剂 胸交感神经切断术室扑室颤（ventricular flutter and ventricular fibrillation）为致命性心律失常临床表现为突然意识丧失，抽搐，呼吸停止甚至死亡，无血压、脉搏，无心音病因同室速除颤，ICD置入心电图特点 室扑呈正弦波图形，波幅大而规则，频率150300次/分。室颤的波形、振幅与频率均极不规则，正常QRS-T波群消失。室扑图示一例扩张型心肌病患者发作室扑的心电图，ORS波宽大畸形房室传导阻滞房室传导阻滞（atrioventricular block, AVB）指房室交界区脱离了生