二甲评审应知应会

1、 TOC o 1-5 h z .、？ 41r刖 51 HYPERLINK l bookmark8 o Current Document 第一章“二甲”评审对全院工作人员的要求2第二章评建相关知识8第三章 文化建设内涵错误!未定义书签。9第四章 医疗管理知识14第五章各科应知应会问题29第六章医疗管理34 HYPERLINK l bookmark12 o Current Document 第七章授权管理应知晓39第八章知情同意40第九章 核心制度内容问答42第十章病历书写有关考前须知44第十一章检查重要事项50第十二章护理管理54第十三章病历管理59第十四章输血管理60第十五章药事管理64第十六

2、章院感管理66第十七章应急管理70第十八章预防保健73第十九章投诉管理77（二）等级医院评审的目的和意义1、医院层面:提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力。2、患者层面:保障患者医疗平安、保障优质服务、保障患者权益。 3、医务人员层面:搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素质。 （三）医院评审遵循PDCA循环原理要学会运用PDCA质量管理方法，树立持续改进的理念。要牢记 PDCA即：计划一执行一检查一整改，实现螺旋上升的管 理要求，每个循环解决一个问题，余下的问题下一个循环再解 决，持续改进。凡事都应有P：计划、制度、流程D：培训、执 行C：监管、反响A：整改、持续改进。（四）评审标准实施

3、细那么各章节主要内容早下工程主要内容医院的公益 性医院的设置；内部管理机制；指令性任务；应急管理； 临床教学；医学科研。*医院服务预约诊疗；门诊流程管理；急诊绿色通道；住院、转诊 流程；基本医疗保障；患者权益；投诉管理；就诊环境。患者平安查对与身份识别；特殊情况下有效沟通；手术核查；手 卫生；平安用药；危急值报告；防跌床坠床；防止压疮; 妥善处理不良事件；患者参与平安管理。四医疗质量和 医疗平安管 理管理组织；质量平安改进；诊疗技术；临床路径与病种; 住院诊疗；手术；麻醉；急诊；重症医学；感染性疾病; 中医；康复；疼痛；精神；药事；检验；病理；影像； 输血；感染管理；介入；血液净化；营养；医用

4、氧舱； 放疗；其他特殊诊疗；病历。五护理管理组织体系；人力资源；护理质量；护理平安；特殊护理。六医院管理依法执业；医疗设备；功能任务；人力资源；财务；后 勤；医德医风。七监测指标住院病人；单病种；重症医学；合理应用抗菌药物；医 院感染控制。（六）第一至六章评审结果判定标准工程 类别第16章基本标准其中，48项核心条款C级B级A级C级B级A级三级甲等90%260%220%100%70%三20%三级乙等280%50%210%100%260%210%结果A级B级C级D级E级优秀良好合格不合格不适用条款程度 描述有持续改 进，成效良 好有监管，有 结果有机制且 能有效执 行仅有制度、规章或流程PDCA

5、PDCPD仅P或全无（五）评审标准各条款的性质结果A级B级C级 D级,E级（七）把握迎评工作中的两个要点：1、写你要做的、做你所写的、记你所做的、说你所获的。2、要做到两个凡事：凡事都应有P：计划、制度、流程D： 培训、执行C：监管、反响A：整改、持续改进。凡事都应 有：清晰的思路、科学合理的分工、明确的责任人和监管人、 全体员工的积极参与、充分详实的资料准备、客观现实的自我 评价、良好的协作和协调机制。（八）获取等级医院评审信息的渠道1、综合医院等级评审标准细那么（指标分解）已发至各负责人, 并要求科室组织学习。2、建立内审员群，召开内审员会议。3、请关注医院评审系统、医院网站、短信平台的各

6、类信息、通 知、制度、标准、表格下载。4、对等级医院评审有关问题可随时询问医院相关职能部门或评 建办工作人员。二、员工如何迎接检查（一）如何迎接检查者的提问：1、保持自信、镇静、友善的态度，严禁对检查不屑一顾或表现 出抵触情绪；尊重和配合检查专家的工作，遇有质疑时，严禁与 专家发生辩论；请注意保持微笑。2、只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息, 尤其当你不是100%确定时，因为检查者会因此而利用线索询问 更多问题。3、在回答以下问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请 检查者再解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，应该 说“我去查一下再回复您”。4、必要时，可以利用

7、你的笔记、文件夹、计算机文件、海报、医院网站等方式来帮助回答以下问题，不必记忆所有的东西，但必须 正确地说出相关资料的查阅位置和方法。5、回答以下问题时可以参照政策，尽可能举出制度或流程以支持你 的答案。6、在回答检查者的问题时，防止使用含糊之词，要有自信，声 音洪亮。7、在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个 人的不同意见或作业方式。8、要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进的，要将 他们的意见或建议用在改进上。9、科主任在非必要时不可抢先回答以下问题，应引导员工以正确的 方式回答以下问题，这样有机会使员工做出正确的回答。因为检查者 想看到的是员工怎样做的，制度有无层层落

8、实。10、参加值班者（含医院总值班）做好应急考核和处理问题能力考 核的准备。11、接受对领导、医院现状的满意度调查，保证满意度96%。12、做好应急传呼、 考核和模拟案例检查的准备。13、仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上班。（二）模拟案例的检查应对：1、要熟悉危重病抢救程序及抢救人员的站位，特别要明确指挥 者和记录者。2、模拟案例考核是一种全新的考核方式，各相关部门必须进行 屡次相互配合的演练，让各个部门都知道有可能都要参与到案例 考核中。案例模拟不是速度比赛，而是在规定的时间内进行规范 化的诊疗和操作。3、模拟人与真患者感觉不一样，但在考核过程中一定要把模拟 人当成真患者来对待

9、，严格遵循诊疗规范和院感的相关规定。4、被考者需要对被抽到的疾病进行诊断与鉴别诊断、并发症、 治疗措施及相关的检查结果有全面深入的了解。5、被考者对评审专家任何提示均要作出反响，例如:评审专家说 “呼吸机故障”时绝对不能答说“呼吸机正常”，而应该演示呼 吸机故障的时候应该采取的措施。又如检查者说出“患者血压异 常” 一定要有所反响，采取积极的措施。6、时刻要注意患者的平安，要尊重患者的知情权，在做任何需 要知情同意的工作时需要签署知情同意书。7、案例中还会涉及到与患者家属的纠纷，员工需要学会如何处 理。8、会诊医务人员到场，要大声说“我是x x科会诊医生，我已 到达”，并迅速与相关科室医师进行

10、医疗抢救信息对接，投入抢 救工作。9、案例中涉及投诉纠纷、费用等可能还会牵涉到院总值班、投 诉受理部门等，相关人员也需要有所准备。10、口头医嘱要复述，操作完成要报告“x x医生（护士），x x 已完成”。11、各个后勤保障部门包括设备、总务、信息等相关的部门都要 在检查的当天做好准备，各值班人员的名单及通信方式均要在 急诊科能及时找到，检查当天被抽到的人必须在规定的时间内 到达。（三）如何迎接评审专家的文件材料审查：1、科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置。2、全科室人员均要掌握备查文件夹中的所有内容。3、检查时要快速（2分钟之内）、准确地向检查人员提供相关文 件，并通知文件资料的解

11、释人到场。4、在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询 问时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的 时间和空间补充说明。当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面 将其意见记录在笔记本上，同时表示谢意。第三章医疗管理知识一、医疗管理知识1、临床路径和单病种质量控制的意义：以缩短平均住院日，合理 支付医疗费用为特征，按病种设计最正确的医疗和护理方案，根 据病情合理安排住院时间和费用，不仅可以规范诊疗过程所应 常规进行的诊疗操作，减少一些不必要、不合理的诊疗行为， 而且还可以规范诊疗行为应完成的时间等，增强了诊疗活动的 计划性。2、对紧急情况下科室没有空床或医疗设施有限

12、时的处理制度与 流程：3、医院保障患者合法权益的制度及授权委托规定：患者知情同 意告知制度3. 1患者知情同意是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处 、费用开支、临床实验等真实情况有了解与被告知的权利， 患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。医院全体 医务人员应充分尊重患者的知情同意权，自觉履行医疗告知 义务。3. 2告知对象（1）当患者本人为完全民事行为能力人时，告知的对象首先是患 者本人。（2）当患者本人为不满10周岁的未成年人（无民事行为能力人） 或年满10周岁且精神正常的未成年人时，16周岁以上不满18 周岁以自己的劳动收入为主要生活来源的人（限制民事行为能 力人）除外，应告知

13、患者的法定监护人，具体顺序为:父母，祖 父母，外祖父母，成年兄、姐，其他近亲属。(3)当患者为不能识别自己行为或后果的精神患者(包括痴呆患者 )时，应告知患者的法定监护人，具体顺序为:配偶，父母，成 年子女，其他近亲属。(4)在医疗活动中，局部患者由于疾病导致无法行使知情选择权( 患者年满18周岁，处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态)或 是因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，其知情同意 权由具有完全民事行为能力的近亲属代为行使。3完全民事行为能力人因各种原因授权他人行使其知情同意权 时，患者必须签署患者授权委托书。被授权人只能在授权权 限范围内签署意见，非被授权人不得在相关医疗知情同意书

14、上签 署有关意见。4、尊重民族习惯和宗教信仰、保护患者隐私权的相关制度和具体措 施:见规章制度汇编关于尊重和维护患者合法权益的管理制度 4. 1患者的权益指患者在患病就医期间所拥有的而且能够行使的 权利和应该享受的利益。医务人员应当尊重和维护患者的合 法权益。2医务人员应依法维护患者最基本的权益即有权获得适宜的医 疗诊治。(1)享受平等医疗权，凡患者不分性别、国籍、民族、信仰、 社会地位和病情轻重，都有权受到礼貌周到、耐心细致、 合理连贯的诊治服务。(2)享受平安有效的诊治，凡病情需要，有助于改善健康状况 的诊断方法、治疗措施、护理条件，都有权获得。(3)有权要求清洁、安静的医疗环境，并有权知

15、道经管医师及 护士的姓名。(4)有权了解有关诊断、治疗、处置及病情预后等确切内容和 结果，并有权要求对此做出通俗易懂的解释。从医疗角度不 宜相告的或当时尚未明确诊断的，应向其家属解释。(5)有权了解各种诊治手段的有关情况，如有何副作用，对健 康的影响，可能发生的意外及合并症、预后等。4. 3医务人员应尊重患者自由选择和拒绝治疗的权利。(1)患者有权根据医疗条件或自己的经济条件选择医院、医护 人员、医疗及护理方案；(2)患者在法律允许的范围内(精神病、传染病患者的某些情况 属不允许范围)可拒绝治疗，也有权拒绝某些实验性治疗。 但医师应说明拒绝治疗的危害。(3)在不违反法律规定的范围内，有权自动出

16、院，但必须向医 院和医师做出对其出院及后果不负任何责任的声明与签字。4医务人员应尊重和维护患者的隐私权。(1)患者在医疗过程中，对于医疗需要而提供的个人的各种秘 密或隐私，有要求保密的权利。医务人员应严守私密，不 随意向外人泄漏。(2)患者有权对接受检查的环境要求具有合理的声音、形象方 面的隐蔽性。由异性医务人员进行某些部位的体检治疗时 ,有权要求第三者在场。(3)在进行涉及床边会诊、讨论时，可要求不让不涉及其医疗 的人参加；有权要求其病案只能由自接涉及其治疗或监督 病案质量的人阅读。5医务人员应充分尊重患者的知情同意权，严格遵守我院患 者知情同意告知制度的有关规定，履行告知义务。6医务人员应

17、主动了解患者的民族和有无宗教信仰，尊重患者 的民族风俗习惯和宗教信仰，对患者提出的关于民族风俗习惯 和宗教信仰的要求，在客观条件允许和不影响治疗的前提下， 应充分配合，尽量满足。我院医疗核心制度主要是：首诊负责制度、三级医师查房制 度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、壬 术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对 制度、病历书写与管理制度、交接班制度、医疗技术准入制 度、分级护理制度、输血制度等。医疗核心制度巧记口诀：两诊两查三讨论，抢写准接输两分， 两诊（首诊、会诊）西查（三级查房、查对）三讨论（疑难危 重病例、术前病例、死亡病例）；抢（抢救）与（病历书写） 准（技术

18、准入）接（值班交接班）输（输血平安）两分（手术分级 、分级护理）；6、患者平安十大目标内容：患者十大平安目标巧记口诀：“两查两防两特殊,执行卫生报危急, 不良事件要报告，患者家属要参与。”“两查（查对、手术核查）两防（防跌倒坠床、防压疮）两特殊 工特殊情况下医务人员沟通、特殊药物管理），执行卫生（手卫生） 报危急（危急值） 不良事件要报告，患者家属要参与。”（一）严格执行查对制度L我院住院患者的唯一标识是住院号，使用住院号可以获得准 确的患者信息。.在执行以下操作时，住院病人需同时使用姓名、年龄两种方 式，门急诊病人使用姓名、就诊卡号核对患者身份。（1）有创诊疗和操作前；（2）标本采集、给药、

19、输血或血制品、发放特殊饮食时；（3）在转接患者时。.在转接患者时，除了要核对患者身份还要进行登记。转出、 转入科室完整填写转科病人交接记录单。.在实施操作、用药、输血等诊疗活动时使用腕带作为核对患 者身份的辨识工具。对语种不同或语言交流障碍患者使用腕 带作为辨识工具。（二）严格执行医嘱.新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人到达病房后 尽快开出，急诊病人、危重病人一般要求在30分钟内开出。.下达医嘱的时间要精确到分，特殊情况需要对医嘱进行补充 说明的，医生要在“医嘱说明栏”中注明，如静滴每分钟的 滴数或毫升数。.医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏、重复，且 保证医嘱能被他人清晰理解

20、。口头医嘱处理流程：.使用范围：只有在抢救、手术等紧急情况下医生可以下达口 头医嘱，在某些特殊紧急情况下，当医生不能够立即到达现 场而又需要立即处理时，可以使用 医嘱，其他情况下不 准使用口头医嘱。.流程：医生下达口头医嘱，接收口头医嘱护士予以记录，并 即刻复诵医嘱内容，开立医嘱医生确认，在执行时双人核查。 下达口头医嘱的医生应在6小时内补开口头医嘱，在特别紧 急且人手紧张的情况下，护士记录口头医嘱会影响到病人抢 救时，可先按要求下达口头医嘱，保存好所有药物安甑，事 后补记医嘱内容。（三）严格执行手术平安核查制度和流程，防止手术患者、手术部位 和术式发生错误。（四）严格执行手卫生规定 详见院感

21、篇（五）规范特殊药物管理.病区内麻醉药品实行“五专”：专人负责：、专柜加锁：专用 处方：专册登记：专用帐册。.普通病区高浓度电解质为专区域储存，其他药物分开，存放 处以“高浓度电解质”专用标识提醒。.对包装相似、药名相似、一品多规或多剂型药物的存放有明 晰的警示。.发生输液反响时，应该立即停止输液，保存输液通路换做其 他的液体和输液器。.发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。2016年10月份，我院将迎来等级医院现场正式评审。等级医 院评审事关医院长远开展，事关职工切身利益，事关群众健康福祉， 使命光荣、任务艰巨、责任重大。全院上下一定要统一思想，高度重 视，充分认识等级医院评审工作的重要性

22、、紧迫性和艰巨性。要振奋 精神，严肃纪律，克服畏难懈怠情绪，把这次评审视为规范管理、提 升质量、优化服务和向各方展现自我、获取认可的机会，努力营造“人 人关心评建，人人参与评建”的浓厚气氛，按时推进各项工作，全力 以赴打好这场攻坚战。为加快推进评建工作，确保我院顺利通过二级甲等医院评审， 结合医院实际，特编辑印制医院等级评审迎评应知应会，供各科 室和各位员工学习参考二。一六年七月（六）临床“危急值”管理1、各医技科室在确认检查结果出现“危急值”后，应立即报 告患者所在临床科室，告知具体数值，互相确认报告时间， 不得瞒报、漏报或延迟报告，并详细做好相关记录。2、临床科室接到“危急值，报告后，应立

23、即采取相应措施， 抢救病人生命，保障医疗平安。（七）患者意外事件防范管理.新入科病人、住院病人、特殊用药和病情变化时根据住院 病人跌倒/坠床危险因子评估表对患者进行记评估，并记 录在护理记录单上，总分24分为高危病人。.责任护士对高危病人及家属做好预防跌倒/坠床的宣教，并 签署预防病员跌倒/坠床告知书，床头挂“防跌”标识。.落实跌倒/坠床预防措施：床头“防跌”标识；床栏、地面 防滑标识等。.跌倒/坠床处理规范：（1）立即妥善安置跌倒/坠床病人，评估病人的神志、瞳孔、 生命体征、神经系统的相应病症与体征。（2）医生及时评估病人，开立相关医嘱；护士确认有效医嘱并 及时给予相应的处理。（3）向患者及

24、家属做好解释、抚慰，向上级汇报事件，记录该 事件。（4）填写护理缺陷事故报告表。（八）患者压疮防范管理（九）医疗平安（不良）事件报告管理（1）途径：填写医疗平安不良事件报告表报网报和相关职 能部门；（2）上报内容：医疗、医技情况，发生的影响医 疗平安的不良事件和近似过失事件；（3）上报时间：当事 科室发生不良事件后，第一时间上报相关职能部门，当事 科室第一负责人为报告责任人；（4）报告不良事件是为了 医院分析原因，加强风险防范能力，防止事件再次发生。 医院鼓励不良事件报告，主动报告免或减责处理，对医疗 管理有促进作用将给予奖励。（十）鼓励患者参与医疗平安.医务人员主动与患者及家属建立合作伙伴关

25、系。.针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康 知识的教育，协助患者对诊疗方案的理解和选择。.主动邀请患者参与医疗平安管理，尤其是患者在接受手术 （或有创操作）前和药物治疗时。.教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对 诊疗服务质量与平安的重要性。.向患者或家属公开我院接待投诉的主管部门、投诉的方式和 途径。7、病情评估的概念、范围概念：患者病情评估是指具备病情评估资格的医务人员通过询问 病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径， 对患者的心理、生理、社会、经济状况、病情严重程度、全身状 况支持能力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗活动。范围：医院对接诊

26、的每位患者都应进行病情评估。重点应加强住 院患者入院评估、术前评估、麻醉风险评估、急危重患者病情评 估、危重病人营养评估、住院患者再评估、手术后评估、住院时 间长的患者评估、出院前评估等。8、出院病人随访（1）随访范围：所有出院病人，尤其出院后需院外继续治疗、 康复和定期复诊的患者。（2）随访的内容：了解病人目前情况、服药情况、康复情况、 生活情况，及时给予健康指导。同时患者对医疗技术、 服务态度、治疗效果、医德医风方面的评价意见和改进建 议。(3).主管医生负责填写患者出院信息登记及回访情况等内容。(4)、随访的间隔时间：重病人出院5日内，一般病人出院10 日内由主管医生 回访。9.常见急危

27、重病人抢救流程10、除颤仪操作流程考前须知：.除颤仪到位前，持续有效的CPR。.除颤后紧接着5个遁环的CPR,再评估节律，按需要决定是否再 除颤。.操作者的手应保持干燥，不能用湿手握电极板。.放电时在电击板上应施加一定有力量，使电极板与病人皮肤密合, 以保证较低的阻抗，有利于除颤成功，同时也防止烧伤病人的皮 肤。.导电糊不应涂在两电极板之间的皮肤上，以免除颤无效。.胸部有植入性的装置时，电极板应放在距该装置2。5cm的位置， 除颤后应检查其功能。.切忌将电极板直接放在治疗性贴片，监护仪贴片，导电线的上面。.病人大量出汗，那么在除颤前，应迅速将病人的胸部擦干。除颤适应症：室颤，无脉性室速非适应症

28、：停搏，假性电机械别离，室性自主心律，室性逸搏心律，除颤后 室性自主心律，过缓无效收缩心律二、卫生强基知识1、我院的对口支援单位（乡镇医院）有哪些？1）董团乡卫生院；2）煌固卫生院2、卫生强基的形式？（1）选派医务人员、管理人员参与支援农村、支援西部和社区工作 ；（2）接受相应农村、社区卫生技术人员来院进行培养，提高其理论和 技术水平；（3）到农村、社区推广适宜技术，提高当地的预防及诊疗水 平。3、特别提示：（1）我院医师卫生支农情况：到达市卫计委晋升要求的专业医师数量 的90% （特指晋升副高人员）。（2）我院有“医师晋升副主任医师职称前到农村或社区累计服务一 年”的明确规定。三、门急诊知识

29、（一）预约诊疗应知应会内容预约是集预约、回访、健康教育为一体的综合性服务，我院推出 2种预约诊疗途径， 、现场（自助挂号机，诊室、预约挂号 窗口）等预约形式。实行多渠道信息化预约诊疗工作。（二）专家门诊应知应会内容专家门诊必须严格按照专家排班表准时开诊，不得随便停诊，不 得无故迟到、早退、脱岗，特殊情况（如抢救病人，突发事件等） 需告知门诊部，经允许后方可离开。专家因教学、出差等特殊情 况不能按时出诊时，经科主任同意，报门诊部审批，科主任及时 安排其他专家应诊。门诊部不定时检查，发现私自换班、调班者 ,按照医院门诊人员紧急替代规定处理。门诊部及时将专家出诊 情况进行统计上报。（三）急诊绿色通道

30、知识1、医院急诊“绿色通道”管理制度1. 1我院有无绿色通道制度？有为了确保急诊危重患者得到有效的医疗救治，最大限度争取 抢救的时间，进一步提高危重患者的抢救成功率，医院建立 急诊绿色通道制度。各科室对进入急诊绿色通道救治的患者 提供快速、有序、平安、有效的诊疗服务。1. 2我院急诊绿色通道服务的范围？（1）心跳呼吸骤停患者；（2）昏迷患者；（3）休克患者；(4)严重心律失常患者；(5)急性重要脏器功能哀竭患者；(6)各种急性中毒患者；(7)急危重孕产妇；(8)其他急症而有生命危险的患者及“五无”(无姓名、无单位 无住址、无家属、无经费)病人。3急诊绿色通道救治的基本要求我院急诊绿色通道的服务

31、原那么：以人为本，先抢救，后交 费。进入“急诊绿色通道”救治程序的患者在救治过程中有哪 些特权：进入“急诊绿色通道”救治程序的患者，在急诊抢 救、治疗、用药、检查等申请单、处方上由急诊值班医生加 盖“绿色通道”专用章。各相关科室凭“绿色通道”专用章 优先办理。相关科室对进入“急诊绿色通道”救治程序的患者优先服 务？各有关科室对检查申请单上印有“急诊”专用章的患者优先 提供服务，如优先付款，优先检查、优先治疗、优先使用电 梯等。检验常规工程自检查开始到出具结果时间W30分钟 。心电图、超声、放射影像常规检查自检查开始到出具结果 时间W30分钟。CT或MR室在接到病人后，尽快完成检查并 出具检查结

32、果。2、急诊会诊制度急诊会诊的基本要求:对本科难以处理急需其他科室协助诊治， 急、危、重症的病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请 单上注明“急”字。在特别情况下，可 邀请。会诊医师 应10分钟内到达申请科室进行会诊。会诊时，申请医师必须 在场，配合会诊抢救工作。白班急诊会诊，必须由主治医师 以上人员进行会诊。夜班或午班急诊会诊可由我院具有执业 资格的医师会诊，会诊医师初步会诊后，有困难者，应立即 请二线医师到场会诊。3、门诊急危重症患者优先处置制度对门诊急危重症患者怎么处理？我们有优先处置通道，符合条件者及时启动优先处置通道。各种 休克、昏迷、心肺骤停、严重心律失常、急性重要脏器功能哀竭

33、 垂危者实行首诊负责制。门诊患者突发意外情况时，所在科室或 就近科室就地进行抢救，并通知相关科室配合抢救。凡进入“优 先处置通道”的病人，不需办理挂号、候诊等手续，立即给予抢 救，提供全程服务。4、首诊负责制门诊医师接诊有哪些规定？我们实行首问首诊负责制：（1）如果就诊病人病情危重，首诊医师应负责组织协调就地抢救 、会诊及联系他科转诊等事宜，不得推诿、刁难病人。（2）对患多种疾病的急诊病人，首次接诊医师应根据此次就诊的 主要疾病进行分诊，首诊医师认为不属本科病员时，应建立 病历，做好有关检查和必要的处理后再请有关科室会诊。（3）边缘或跨科疾病，同时会诊医师未做处理时，应由首诊医师 处理，不得推

34、诿病人，收住院有问题时，应及时请示科主任 出面解决。（4）转诊他科时，首诊医师要待他科医师接诊，确认属该科疾病 后，方能离去。5、突发事件的应急预案、人员紧急召集制度遇到突发事件你们都怎么处理？遇到重大事件要向医院应急工作办公室（挂靠医院办公室）或总 值班室报告：（1）灾害事故突发事件的发生时间、地点、伤亡人数 及分类、伤亡人员的姓名、年龄、性别、致伤、病亡的原因、伤 病员的病情、预后、采取的抢救措施等；（2）大型活动和特殊情况 中出现的患者姓名、性别、年龄、诊断、病情、预后及采取的医 疗措施等；（3）特殊病例患者姓名、性别、年龄、诊断、治疗抢 救措施、目前状况、预后等。参加抢救的医务人员应立

35、即向科室领导及院有关部门报告，参加 院前急救及住院患者抢救的医务人员向医务科、护理部报告，参 加门诊抢救的医务人员向门诊部报告，节假日、夜间向院总值班 报告。在口头或 报告的同时，科室填报书面报告单在24小 时内报医务科。医务科、护理部院前总值班接到报告后应在10 分钟内向院领导报告并召集相关人员处理。其他几个强调的应知应会问题1、各科室收到的医院和职能部门下发的文件，尤其是相关重要 制度和流程方面的，都是学习培训应知应会的内容。不要死 记硬背，要领会其中的精华，变成自己的语言。比方说：医 务科下发的重大疑难致残手术报批制度和流程、非计划再手 术申报流程、急诊手术制度和流程，全院手术科室医生必

36、须 熟记，并且在临床工作中认真落实。这也是专家访谈的内容 之一。2、全院重大手术目录已经下发各手术科室，并且已经分专业排序 ,请各专业医生熟记本专业所有重大手术名称。另外，手术分 级及高风险诊疗技术授权已全部下发各科室，请每个级别的医 生熟知个人授权的各级各类手术和诊疗技术。我们的授权程序 是科室评价小组考核同意报医务科备案，医院技术委员会讨论 同意，授权并动态管理。动态管理包括：升、降级别的人员和 根据个人技术水平表现无法承当目前工作任务的人员。大局部 需要授权的人员一般两年一授,授权前需经过科室考核同意, 报医务科，特殊人群比方麻醉医生一年一授,并有严格的考核 审批授权制度和程序。3、请把

37、院级层面和职能部门层面下发的各种指标数字性的材料， 目标监测性的材料，落实和控制性的材料组织学习并且牢记， 不留死角。比方说：抗菌药物在本科室的使用率、使用强度是 多少、医院采取了哪些措施控制合理应用抗菌药物等。这些措 施包括：每年进行抗菌药物专项整治，开展培训和讲座，并有 考试，将抗菌药物控制目标科室化，并与科室签署责任状。我 院的抗菌药物总的控制目标是使用率W60%,强度W40DDD,门 诊使用率不超过20%,我院抗菌药物品种W35种，对限制性、 非限制性及特殊限制抗菌药物都有分级目录，各级医生使用权 限也有明确的界定，对使用抗菌药物治疗患者，病原学微生物 检测必须到达30%以上等。4、重

38、大手术及致残手术、非计划再次手术、住院超过30天患者 分析上报、外出会诊审批、院外专家会诊审批等，请各科室一 定严格按制度审批或上报医务科，并且科室组织学习，每个人 都熟悉制度和流程。这不仅是重要统计指标，也是医院在二甲 创立中重点内容之一，必须重视。5、危急值：请各科室组织人员学习，除熟知我院关于危急值的管 理制度流程外，还应该掌握与本科室本专业所有相关危急值项 目。创立“平安医院” 9点要求切实加强医德医风建设强化医务人员的执业管理严格执行医疗平安规章制度增进医患沟通规范投诉管理做好预约诊疗服务建立医疗纠纷应急处理机制预案建立医疗平安责任追究制度做好宣传工作上饶县人民医院消防应急疏散预案下

39、设6个行动组第一章“二甲”评审对全院工作人员的要求一、对全院职工的总体要求：1、牢记本人岗位职责。2、牢记本人岗位相关制度、流程、预案。3、熟知本岗位质量标准、质控指标和改进的方法。4、熟悉医院“十三五”规划的主要内容。5、熟悉医院和本科室2016年工作计划重点内容。6、熟悉本科室的工作亮点。7、熟悉本科室的组织架构。8、掌握医院开展愿景、宗旨、理念、精神、院徽释义等文化建 设内涵。9、掌握“三重一大”事项必须经领导班子集体讨论做出决定的 制度。10、熟悉获取“三重一大”信息和院务公开的方式：医院内网站、 院内信息公开栏、各种宣传栏、职代会、院周会、科主任例 会、护士长例会、医院文件、电子大屏

40、幕、电子触摸屏、就 闻媒体报道等。11、掌握“三好一满意”的内容：服务好、质量好、医德好、群 众满意。12、掌握医院等级评审的方针和评审重点：评审十六字方针是“以 评促建、以评促改、评建并举、重在内涵律评审重点要素是 “质量、平安、服务、管理、绩效”。13、掌握医院质量管理和本科室的质管组织体系：医院质量管理组 织体系包括：医院质量与平安管理委员会一各质量相关委员会 -各职能监管部门-一科室质量与平安管理小组。院长是院质灭火组疏散引导组物资保护抢救组水电动力组医疗救护组警戒组疏散原那么.发生火灾时，必须将全部病人撤离火灾现场。.火势较大时，可将病人暂撤离至附近平安地带，并加以保护，等 待救援。

41、.疏散时要正确引导，做到组织有序，疏散顺利。.保证人员绝对平安的前提下，尽快撤离易燃易爆等物品及贵重物 品、药品、仪器和科技资料。发生火灾后紧急处理方法.发生火险立即拨打“119”火警 ，同时报告保卫科，保卫科立 即报告指挥领导小组组长并实施预案。.在院总指挥的领导下，集中现有的灭火器材，参加灭火抢救工作。.视情况通知液氧站关闭相关氧气管道阀门。.视情况通知水电班切断相关电源。.关好临近火点的卷帘门和门窗，减少火势扩散。.保卫科组织人员做好火灾现场的警戒工作。第五章各科应知应会问题一、评审问题应知晓.三级综合医院评审标准第一至六章共63节321 条583款 标准，其中核心条款共33项。每条标准

42、执行力分为四档表达方 式，即“A优秀”、“B良好”、“C合格”、“D一不合格”。 评审结果判定通那么：要到达“B良好”档者，必须符合“C合 格”档的要求、要到达“A优秀”档者，必须符合“B良好” 档的要求。要求C级三90% , B级三60% , A级2 20% ；其中项核心条款要求：C级210核 ,B级27心,A级20% o.二级综合医院评审标准实施细那么医院评审遵循PDCA循环原 理，P即plan （计划）,D即 do （实施），C即check （监管）， A 即 action （行动.改进.成效） 。.评审专家现场评审时采用的方法包括：追踪检查法、人员访谈、 明察暗访、文档审查、数据分析.

43、医院等级评审的方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内 涵。主题：质量、安金、服务、管理和绩效。.医务人员不准以任何理由利用职务之便收受或索要患者及亲属的 “红包”。 收 受“红包”应立即退还给患者，当时难以谢绝 的，必须在24小时内上交医院纪检监察或纠风部门。.年度考核等级分为：优秀、合格、基本合格、不合格。.医德考评结果分为四个等级：优秀、良好、一般、较差。医德考 评等级确定为一般的人员，当年不得申报晋升专业技术职务任职 资格，专业技术职务年限必须延迟L年。医德考评等级确定为较 差的人员，其任职年度考核等级直接确定为不称职或不合格,当 年不得申报晋升专业技术职务任职资格和晋升薪级工资。专

44、业技 术职务年限必须延迟2年。.事业单位工作人员处分的种类为：警告、记过、降低岗位等级或 者撤职、开除。.灭火器使用方法四步曲：提起灭火器;拔掉保险锁;一手握住橡 胶软管，对准火焰根部;用力捏下压柄，站在上风方向，左右扫 射。简记一提二拔三握四压；.医务人员手卫生消毒时必须按六步洗手法进行,搓揉时保证手消 毒剂完全覆盖于手部皮肤,直至手部干燥。六步洗手法步骤如下: a.掌心相对、手指并拢相互揉搓（内）；b.手指交叉、掌心对手背 揉搓（外）;c.掌心相对，双手交叉沿指缝相互揉搓（夹）;d.弯 曲手指关节在掌心揉搓（弓）;e.拇指在掌中揉搓（大）；f.指尖 在掌心中揉搓（立）。简记：内、外、夹、弓

45、、大、立。.党政联席会议（院长办公会）由院长召集并主持,院领导班子全 体成员参加，每周召开一次，原那么上在周四上午召开。讨论研究 “三重一大”的有关事项,即重大决策、重大工程投资、重要干 部任免和大额度资金的使用。公开形式为职代会、院周会、院内 网站、公告栏等。.高危险药品是指药理作用显著且迅速、易危害人体的药品。.根据卫生部医疗机构药事管理规定及上饶市人民医院退药 管理规定，为保障患者用药平安，药房发出药品，除药品质量原 因外，药品一经发出，概不退换。.公立医院所承当的政府指令性任务包括对口支援帮扶、传染病 防治、突发事件救治、保健义诊、健康教育、双向转诊等.继续医学教育对象每年都应参加与本

46、专业相关的继续医学教育活 动,学分不得少于西学分。.禁止医疗卫生机构及其工作人员转让、买卖医疗废物。.控制医院感染最简单、最有效、最方便、最经济的方法是做好手 卫生。.我院塞年召开一次职代会，行使审议权、通过权、选举权、监督 权.医疗纠纷解决途径：双方协商、医学会鉴定、法院诉讼、市医调 委调解。江西省医疗纠纷处理条例规定，赔付金额2万元以内 的可以在医疗机构协商解决;2T0万元可以在县医调办协商解决; 超过10万元的必须经过医疗鉴定。.医院评审的追踪评价方法包括个体追踪 和系统追踪；其重点在 于质量和平安，核心是“以病人为中心”,强调患者平安及医疗质 量的持续改进。.我院接待投诉实行“首诉负责

47、制和统一受理”。投诉人可以到门诊 一楼医疗投诉中心投诉,工作人员应当热情接待，对于能够当场 协调处理的，应当尽量当场协调解决；对于无法当场协调处理的, 做好记录并告知调查答复时间及解决途径。.预约挂号四种途径： 预约号码：现场预约：门诊一楼预约挂 号处或自助机。.院务公开主要包括向社会公开、向病人公开、向职工公开等内容 。向社会公开的主要内容：医院概况、医院环境、行风建设情况 、医疗服务信息、便民服务。向病人公开的主要内容:服务告知 、服务价格和收费信息。向内部职工公开的主要内容:医院重大 决策事项、医院管理情况、廉政建设、人事管理、党务信息、职 工关注的相关信息。院务公开采取定时公开和随时公

48、开、事前公 开和事后公开相结合等多种形式。院务公开办公室设在院长办公 室。.全国医疗卫生系统“三好一满意”活动是指“服务好、质量好、 医德好,群众满意”.“处理医疗纠纷”要坚持三个不放过，即事情没有调查清楚不放 过，当事人没有接受教训不放过,整改措施没有到位不放过。.传染病防治法规定的法定传染病分甲、乙、丙三类,共呈 种。其中甲类Z种，分别是：鼠疫、霍乱;乙类传染病也种， 丙类传染病11种。按法定管理的其他类传染病11种。按甲类 传染病管理的乙类传染病：肺炭疽、传染性非典型肺炎、人感染 高致病性禽流感、脊髓灰质炎。.传染病报告时限与方式：甲类和按甲类管理的乙类传染病，报告 时限为自发现并诊断之

49、时2小时内；报告方式： 报告,同时 在医生工作站网上填报传染病报告卡。乙类、丙类传染病，报告 时限为自发现并诊断之时且小时内，报告方式：在医生工作站 网上填报传染病报告卡。.心肺复苏术(1)判断意识：轻拍患者双肩、在双耳边呼唤。如果病人清醒，要继续观察，如果没有反响那么为昏迷，进行下一个流程。(2)求救:高声呼救：“快来人啊，有人晕倒了。”接着联系打120 求救，立即进行心肺复苏术。(3)胸外心脏按压:心脏按压部位一一胸骨下半部，胸部正中央， 两乳头连线中点。双肩前倾在患者胸部正上方，腰挺直，以臀 部为轴，用整个上半身的重量垂直下压，双手掌根重叠，手指 互扣翘起，以掌根按压，手臂要挺直，胳膊肘

50、不能打弯。一般 来说，心脏按压与人工呼吸比例为30： 2O(4)检查及畅通呼吸道:取出口内异物，清除分泌物。用一手推前 额使头部尽量后仰，同时另一手将下须向上方抬起。(5)人工呼吸:判断是否有呼吸：一看二听三感觉(维持呼吸道打 开的姿势，将 耳部放在 病人口鼻处)，一看：患者胸部有无 起伏；二听:有无呼吸声音；三感觉：用脸颊接近患者口鼻，感 觉有无呼出气流。如果无呼吸，应立即给予人工呼吸2次，保 持压额抬领手法，用压住额头的手以拇指食指捏住患者鼻孔， 张口罩紧患者口唇吹气，同时用眼角注视患者的 胸廓，胸廓 膨起为有效。待胸廓下降，吹第二口气。(6)连续5次循环,判断复苏效果：肤色转红润；大动脉

51、搏动恢复; 自主呼吸恢复；心音恢复；瞳孔缩小，光反响恢复；收缩压大 于 60mmHgo.简易呼吸器使用方法：(1)将病人仰卧，去枕，头后仰.(2)清除口腔与喉中假牙等任何可见的异物.(3)插入口咽通气道，防止舌咬伤和舌后坠.(4)抢救者应位于患者头部的后方,将头部向后仰,并托牢下额使其 朝上，使气道保持通畅.(5)将面罩扣住口鼻,并用拇指和食指紧紧按住,其它的手指那么紧按 住下额.（6）用另外一只手挤压球体,将气体送入肺中,规律性地挤压球体提 供足够的吸气/呼气时间（成人：1275次/分，小孩：14-20次/ 分）（7）抢救者应注意患者是否有如下情形以确认患者处于正常的换 气.1）注视患者胸部

52、上升与下降（是否随着压缩球体而起伏）.2） 经由面罩透明局部观察患者嘴唇与面部颜色的变化.3）经由透 明盖，观察单向阀是否适当运用.4）在呼气当中，观察面罩内是 否呈雾气状.第六章医疗管理.严格执行危急值报告制度与流程：检查科室发现检查结果处 于危急值，即刻 通知临床科室，接获危急值报告的医护人员 应准确记录患者危急值信息和报告者,复核确认无误后，及时向_ 经治或值班医师报告,并做好记录，经治或值班医师立即观察 病人，分析判断，如相符合，立即治疗抢救，如不符合，马上复 董。.医疗平安不良事件是指在医疗过程及医院运行中，发生可能影响 患者平安或诊疗结果，增加病人痛苦和负担，影响医疗工作运行 和医

53、务人员平安的因素和事件，分四级：一级警讯事件，二级不 良后果事件，三级为造成后果事件，四级临界错误事件。按照评 审要求：C级标准每百张床位年报告，上件；B级标准每百张床 位年报告15件；A级标准每百张床位年报告20件。3.不良事件分类与管理部门分类内容负责部门医疗管理麻醉意外等其他医疗意外事件医务科/麻醉科严重的手术前后诊断不符医务科非预期重返手术室或ICU医务科严重的术后并发症医务科/投诉办药品管理放射源过度照射或放射性物质沾染设备科用药错误；严重药物过敏反响药学部/医务科I、n类精神药品、麻醉药品、剧毒药 品丧失，药品成批量损毁保卫科/药学部/医 务科护理管理跌倒/跌落、压疮、管道脱落、输

54、液反 应护理部用血管理输血反响输血科/医务科感染管理职业暴露事件院感科设备管理大型医疗设备及生命支持相关设备仪 器故障设备科行政管理患者院内走失保卫科/护理部自杀事件保卫科/投诉办.符合临床路径标准的患者应实施路径管理，对入径患者要履行知 情同意,对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度 调查。入径率应晒以上，完成率应三70%。本科室开展临床路 径管理的病种有多少种要知晓。科室每月要讨论临床路径管 理，重点分析：痉效、非计划再次手术、二周或一月再次入院、 手术并发症、住院天数与费用、抗菌药使用情况等,.非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需 进行的计划外再次手术。对非

55、计划再次手术均应进行登记和上报。 由经管医师按照要求填写非计划再次手术申报表一式两份, 科室主任签字确认后,在再次手术之前一份上报医务科,一份科 室存档。对急症再次手术可先 上报，术后再填写申报表，并 在术后24小时内上报医务科。再次手术后，科室应对患者施行非 计划再次手术的原因及术后情况进行讨论和分析，由主管医师记 录在科室非计划再次手术专项管理登记本。.根据患者的病情评估,遵循诊疗规范,制定适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划等。根据检查结果分析判断，适时调整 诊疗方案，并分析调整原因和背景,并记录在病历中。上述诊疗 活动由高级职称医师负责评价与核准签字,并在病历中表达。诊 疗方案及时

56、与患者沟通，患者出院时做好出院指导。.检查时限：急诊影像检查、超声检查、心电图、检验常规、血型 报告时限盟分钟，生化检查60分钟;普通X线片2小时、CT及 MRI 小时，危急值随时报告;.紧急手术而病员无家属时，工作时间向医务科报告,非正常上班 时间向医院总值班报告。但要在病情记录中详细记录.科室质量与平安管理小组由科主任、护士长与具备资质的人员组 成，科主任是第一责任人。每月讨论医疗质量与平安情况，包括 核心制度、重返率、不良事件、临床路径与单病种管理、临床用 药、院内感染、纠纷投诉等进行讨论分析.落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”.普通会诊应邀医师应在驾小时内完成会诊任务。

57、急会诊地分钟 内到达场。.三级医师查房制度，科主任、主任医师、副主任医师查房每周2 次，主治医师查房每日一次,住院医师对所管病人每日至少二次（上下午各一次）。.上诊医生必须准时出诊,一般情况下不允许停诊及随意变更上诊 时间，因故停换诊时必须至少提前一天告知门诊部主任或门诊服 务中心或分诊台护士。.出院患者指导和随访要提供服药指导、营养指导、康复训练指导、 出院随访及生活或工作中的考前须知等。.回族、基督教、佛教患者的特殊饮食习惯是：回族一一不吃猪肉; 基督教一一饭前祷告;佛教一一素食。.死亡病例讨论记录是指在患者死亡二内，由科主任或具有副主 任国匝以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例

58、进行 讨论、分析的记录。.医院管理的“三基”训练中“三基”是指基础理论、基本知识和基本技能、“三严”是指严格要求、严谨态度、严肃作风。.需申报的重大特殊手术类别：准入手术,高度风险手术,移植手 术，截肢手术,器官摘除手术,新技术新工程,科研手术,非计 划屡次术,有纠纷隐患、特殊人群、有多种合并症及其它特殊手 龙。.严格执行手术平安核查与手术风险评估制度，实施“三步平安核 查”，第一步：麻醉实施前;第二步：手术开始前;第三步：患者 离开手术室前。手术平安核查记录应有手术医师、麻醉医师和巡 回护士三方核对、确认并签字。.在紧急抢救情况下，医师下达的口头医嘱，护士执行者需复述确 认，双人核查无误后方

59、可执行。.因抢救生命垂危的患者等特殊情况需紧急输血，不能取得患者或 者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后 实施。.在标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时, 严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等工程核对 患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作，核对时应让患者 或其近亲属陈述患者姓名。.在实施介入诊疗前，必须由二位医生确认，其中一位副主任医师 以上。由手术者或者第一助手向患者或近亲属进行知情同意告知, 包括手术目的、手术风险、术后考前须知、可能发生的并发症及 预防措施以及高值耗材的选择等,并签署知情同意书。应了解涉及本科室的病种、手术：.十八种

60、住院重点疾病包括：急性心肌梗死、充血性心力衰竭、 脑出血和脑梗死、创伤性颅脑损伤、消化道出血（无并发症）、 累及身体多个部位的损伤、细菌性肺炎（成人、无并发症）、 慢性阻塞性肺疾病、糖尿病伴短期与长期并发症、结节性甲状 腺肿、急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿、前列腺增生、肾衰 竭、败血症（成人）、高血压病（成人）、急性胰腺炎、恶性肿瘤术后化疗、恶性肿瘤维持性化学治疗。.十八类住院重点手术包括：髓、膝关节置换术，椎板切除术或 脊柱融合相关手术，胰腺切除手术，食管切除手术，腹腔镜下 胆囊切除术，冠状动脉旁路移植术，经皮冠状动脉介入治疗， 颅脑手术，子宫切除术，剖宫产，阴道分娩，乳腺手术，肺 切除术，