多发性骨折患者护理查房课件

多发性骨折护理查房

多发性骨折护理查房

凡两个或两个以上部位发生骨折者．均称多发性骨折。同一部位内多处骨折如多根肋骨骨折、耻骨骨折、坐骨骨折等，或由同一外力机制造成损伤如距小腿关节骨折合并腓骨近端骨折(MaisOn一neuve骨折)、孟氏骨折(Monteggia骨折)、盖氏骨折(Galeazzi骨折)等，均按单一损伤计算。对脑、肺、腹腔脏器、神经、血管等其他系统损伤，均列为合并伤。概念凡两个或两个以上部位发生骨折者．均称多发性骨折。同一部位骨折原因病例介绍护理问题护理措施相关知识学习二、学习内容骨折原因病例介绍护理问题护理措施相关知识学习二、学习内容交通事故运动误伤工伤高空坠落多发性骨折的原因交通事故运动误伤工伤高空坠落多发性骨折的原因床号：37床姓名：胡应顺性别：男年龄：77岁入院时间：2018-04-14患者资料床号：37床患者资料右腓骨中段粉碎性骨折右踝骨折及右肋骨骨折左腓骨上段骨折左肘关节脱位右肩关节脱位右髋关节脱位入院诊断：右腓骨中段粉碎性骨折入院诊断：X线右腓骨中段粉碎性骨折右踝骨折及右肋骨骨折左腓骨上段骨折左肘关节脱位右肩关节脱位右髋关节脱位X线右腓骨中段粉碎性骨折脊柱无畸形，双侧腹壁反射减弱，双侧肱二头肌.肱三头肌反射正常。双下肢压痛明显，并给予左下肢石膏托固定，双侧足背动脉搏动好，末梢冰凉专科检查：脊柱无畸形，双侧腹壁反射减弱，双侧肱二头肌.肱三头肌反射正常身体评估----护理评估

时间评定量表04-1404-2104-30Barthel指数101030Braden131313导管滑脱332跌倒、坠床333疼痛(NRS)432身体评估----护理评估时间04-1404化验室检查结果红细胞X10-12/L血红蛋白g/L总蛋白g/l白蛋白g/l钙mol/l04-162.136039.2019.601.8604-183.446355.6030.202.0304-262.939855.725.902.1104-282.56745826.82.1504-302.927660312.14正常值4.30-5.80130-17565-8540-552.11-2.52化验室检查结果红细胞X10-12/L血红蛋白总蛋白白蛋白钙m04-14患者因车祸致全身多次畸形、疼痛、活动受限不伴受伤当时意识障碍入院，立即手术清创后给予心电监护、吸氧、测血压脉搏呼吸Q1H，右下肢骨牵引，左上肢及下肢支具固定。患者尿少，12小时200ml.开病重，开计录24小时尿量。04-15患者无尿，12小时尿量40ml，出现急性肾衰竭，给予会诊，立即利尿给予输血3.5U、及补充血容量。患者下半夜尿量500，24小时540ml.04-16患者尿量正常，生命体征正常。04-18患者停病重04-20全麻下行肘关节脱位复位术+右腓骨及踝关节切开复位内固定术，术毕于安返病房，患者神志清醒，心率82、呼吸17、血压129/87、氧饱和度99持续给予心电监测，氧气吸入，测血压脉搏呼吸Q1H，术后生命体征平稳，中心静脉管、尿管通畅持续骨牵引。给予一级护理，患肢给予抬高，观血压，给予止痛，消炎、促进骨骼生长的药物。超声理疗BID。04-25停计录24小时尿量。05-01现目前病情平稳，处于康复期。病情介绍04-14患者因车祸致全身多次畸形、疼痛、活动受限不伴受伤P1：营养失调-低于机体需要量（未解决）P2：皮肤完整性受损：与外伤致皮肤破损、长期卧床有关（未解决）P3：感染-与疾病本身有关（已解决）P4：气体交换受损：肋骨骨折及肺气肿通气、换气功能障碍有关（已解决）P5：排便异常：与胃肠功能异常、进食减少有关（已解决）P6：有废用综合征的危险与外伤神经损伤及术后缺乏功能锻炼（目前没发生）P7:水、电解质、酸碱平衡失调（已解决）P8：有关潜在并发症—肺部感染、深静脉血栓、关节僵硬、泌尿系感染、压疮.肌肉萎缩（目前没发生）

护理问题及护理诊断P1：营养失调-低于机体需要量（未解决）护理问题及护理诊断护理问题1营养失调提出日期：04-14评估内容与依据护理诊断护理措施效果评价患者白蛋白19.60g/l血红蛋白60g/l营养失调-低于机体需要量1、合理的营养支持治疗，严密观察有无并发症的发生

2、遵医嘱输注白蛋白，血浆等胶体以纠正低蛋白血症

3、定时监测血红蛋白，蛋白食量等生化指标，随时对症处理4、合理安排饮食，菜色多样化04-30患者白蛋白31g/l血红蛋白76g/l。护理问题1营养失调提出日期：04-14评估内容与依据护理诊护理问题2皮肤完整性受损评估内容与依据护理诊断护理措施效果评价患者皮肤擦伤较深皮肤完整性受损：与外伤致皮肤破损、长期卧床有关、骨折牵引有关1、避免皮肤长期受压。2、协助患者勤翻身，一种姿势不超过2小时。3、受压发红的部位在翻身后1小时仍未消失时，必须增加翻身次数。4、翻身时避免拖、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤。5、避免局部刺激，保持床铺平整、清洁、干燥、无皱褶，无渣屑。6、保持皮肤清洁干燥，选择合适药物涂擦患处。05月03日患者住院期间右坐骨处皮肤未愈合提出日期：04-14护理问题2皮肤完整性受损评估内容与依据护理诊断护理措施效果护理问题3并发症感染提出日期：04-20评估内容与依据护理诊断护理措施效果评价患者骨牵引感染-与疾病本身有关1、定期切口进行换药，严格执行无菌操作及手卫生。2、遵医嘱使用头孢类消炎药静脉点滴。3、观察患者的体温、血象的变化。4、保持针道周围皮肤清洁、干燥，用75％酒精每日三次滴注针眼.5、保持床单位和衣服的清洁。6测量生命体征物品专人专用.05月03日患者感染任有存在可能护理问题3并发症感染提出日期：04-20评估内容与依据评估内容与依据护理诊断护理措施效果评价患者多处脱位及患肢疼痛不愿主动功能锻炼与外伤神经损伤及术后缺乏功能锻炼有关1、告知患者及家属废用综合征的危害程度。2、鼓励家属及患者主动与被动参与患肢功能锻炼，并能完成每日计划。3、关注患者疼痛情况对功能锻炼的影响，并积极处理。05月03日患者住院期间在家属配合下主动与被动结合参与功能锻炼，未出现关节僵硬。护理问题4有废用综合征的危险提出日期：04-14评估内容与依据护理诊断护理措施效果评价患者多处脱位及患肢疼痛评估内容与依据护理诊断护理措施效果评价患者肋骨骨折，既往肺气肿气体交换受损：肋骨骨折及肺气肿通气、换气功能障碍有关1、体位：协助患者取有利于呼吸的体位，如半卧位或高枕卧位，2、吸氧：遵医嘱给予持续低流量吸氧，定时检查输氧装置，保持输氧通畅3、监测：床边心电监测密切观察患者的生命体征。4、气道护理：及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。5、鼓励患者做深呼吸。05月03日患者气促症状已解决护理问题5气体交换受损提出日期：04-14评估内容与依据护理诊断护理措施效果评价患者肋骨骨折，既往肺气护理问题6排便异常评估内容与依据护理诊断护理措施效果评价患者有时2-6次/日有时1次/2-3日排便异常：与胃肠功能异常、进食减少有关

1、观察病人出血量2、观察粪便的量、性状、排便次数3、鼓励患者多饮水.多吃高热量.高蛋白.高维生素饮食防止便秘4、保持肛周皮肤卫生04月25日排便正常提出日期：04-16护理问题6排便异常评估内容与依据护理诊断护理措施效果评价护理问题7水、电解质、酸碱平衡失调提出日期：04-14评估内容与依据护理诊断护理措施效果评价患者无尿水、电解质、酸碱平衡失调1、休息与体位绝对卧床休息，减轻肾脏心脏等负担。2、维持与监测水平衡坚持“量出为入”原则，合理补液，严格记录24h出入液量3、监测并及时处理电解质、酸碱平衡失调仍存在低钠、低钙血症及酸中毒，须严格记录出入量，并进一步治疗。04月25日病人尿量正常护理问题7水、电解质、酸碱平衡失调提出日期：04-14评估护理问题8潜在并发症提出日期：04-22评估内容与依据护理诊断护理措施效果评价与卧床时间长，机体功能退有关潜在并发症—肺部感染、深静脉血栓、关节僵硬、泌尿系感染、压疮.肌肉萎缩.1、预防肺部感染：鼓励扩胸、深呼吸和有效咳嗽，以增进肺功能，保持口腔清洁，保持室内空气清新，温度适宜。2.预防便秘：饮食平衡，多吃丰富纤维的食物、蔬菜和水果。3.预防血栓性静脉炎、关节僵硬：协助肢体活动，每天按摩不能移动的肢体2～3次，防止血栓形成；4.指导并鼓励病人做力所能及的自理活动，合理功能锻炼，预防关节僵硬或强直。5.鼓励患者多饮水，尿管会阴护理，防止泌尿系感染。6.加强翻身防止压疮。7.鼓励患者加强双下肢肌肉收缩肌肉萎缩。05月03日病人未出现上述并发症护理问题8潜在并发症提出日期：04-22评估内容与依据护理肌肉萎缩足下垂关节僵硬骨折延迟愈合潜在并发症肌肉萎缩足下垂关节僵硬骨折延迟愈合潜在并发症目前需解决的护理问题P1：营养失调-低于机体需要量（未解决）P2：皮肤完整性受损：与外伤致皮肤破损、长期卧床有关（未解决）目前需解决的护理问题P1：营养失调-低于机体需要量（未解决）急性肾功能衰竭（acuterenalfailure，ARF）是指各种病因导致的肾功能在短时间数小时或数天急骤减退，以肾小球滤过率明显降低所致的进行性氮质血症，水、电解质、酸碱平衡紊乱为临床表现的一组综合征。相关知识学习（急性肾衰竭）

急性肾功能衰竭（acuterenalfailure，1．肾前性

（1）血容量不足（2）心输出量减少2．肾实质性:最常见的是肾缺血或肾毒性物质损伤肾小管上皮细胞。（1）急性肾小管坏死:为最常见的急性肾衰竭类型，约占75%~80%，多数可逆。（2）急性肾间质病变（3）肾小球和肾小血管疾患3．肾后性

多见于急性尿路梗阻时病因1．肾前性病因起始期：进展快，历时短，仅数小时至1--2天，早发现，早治疗，肾损害可逆转。

以原发病症状和体征为主要表现并有典型氮质血症表现：1.全身浮肿（面部、下肢、阴囊部最明显）2.食欲下降、恶心、呕吐3.尿浑浊，泡沫多，变色：淘米水样急性肾衰竭临床表现起始期：进展快，历时短，仅数小时至1--2天，早发现，早治疗维持期1、少尿期的观察与护理:少尿期一般5—7天,有时可达7—14天,尿量少于400ml为少尿,少于100ml无尿。(1)严密观察患者有无胃肠道症状如厌食、恶心、呕吐、及消化道出血等。(2)严密观察神经系统的症状,如性格的改变、表情淡漠及昏迷、抽搐等。(3)观察有无酸中毒、高钾血症、以及低钠血症、低钙血症等。(4)做好透析护理，急性肾衰时多数需要透析治疗，做好透析护理是一项重要措施。2、多尿期的护理:此期通常持续1—3周，尿量多者每日可达（3000—5000ml）,患者可因尿量过多而引发低钾血症,因脱水引起高钠血肿症及低血压、上消化道出血、感染、心律失常等，应严密观察积极处理。急性肾衰竭临床表现维持期1、少尿期的观察与护理:少尿期一般5—7天,有时可消化系统（最早出现）食欲减退，恶心、呕吐、腹泻，严重可致消化道出血等呼吸系统呼吸困难、咳嗽、胸痛、憋气、肺部感染。神经系统疲乏，头晕头痛，四肢发麻，痒痛难忍，嗜睡，意识障碍，躁动，抽搐，昏迷等。急性肾衰竭临床表现消化系统（最早出现）食欲减退，恶心、呕吐、腹泻，严重可恢复期：数周至数月肾功能逐渐恢复，个别可永久性损害尿量增多（肾功能开始恢复的标志）早期仍可存在氮质血症、代酸、高钾血症后期，因尿量明显增多，可伴脱水、低钾、低钠急性肾衰竭临床表现恢复期：数周至数月肾功能逐渐恢复，个别可永久性损害急性肾衰竭正确指导患者进食及高效价蛋白质和含钾量少含水量少的食物。尽量避免进食含钾高的食物及肾毒性的药物，含钾高的食物如（蘑菇，冬菇，榨菜，芹菜马铃薯等。）控制饮水量及食盐和钾的摄入量，食盐摄入量为1~2g/d,钾的摄入≤50~70mmol/d。,避免体内水分过多,引起水中毒及心血管等系统的疾病。饮食的护理:

正确指导患者进食及高效价蛋白质和含钾量少含水量少的食物。饮食谢谢指导！！！谢谢指导！！！一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudyCBS)、、以问题为基础(problembasedlearningPBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。目的意义解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、提高教学质量及护理教学查房的方法预告式方法随机式方法事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房

教学查房的方法预告式方法随机式方法事先告知查房的内容三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：

1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程要求为重点病例选择：以典型病例为主三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：1、由护士34根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房②以护理程序为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价⑴病人得到了什么样的护理?⑵

护士为病人解决什么问题?⑶病人是否达到健康目标?①+②两种方式的结合①以问题为基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房②以护理36四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象：现住院病人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者：带教老师或护士长3教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价4四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象教学查房程序

查房准备与要求

4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）

病人右侧病人左侧床尾主查护生(士)责任护生或辅查护其他护生、及指导老师生、护士长护士（带教老师）（护理部人员）护师、护士

教学查房程序

查房准备与要求

4、查房人员的站位：（可根据实教学查房的程序

（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性教学查房的程序

（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4）主查人评价责任护生病情汇报2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目教学查房的程序

（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序

（查房实施程序）2、床边查房：教学查房的程序

（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序

（查房实施程序）护理评估：43教学查房的程序

（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢教学查房的程序

（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检教学查房的程序

（查房实施程序）讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。教学查房的程序

（查房实施程序）讨论（在办公室进行）45五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：46（二）.确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成讲小课。）（二）.确定教学目标多发性骨折护理查房

多发性骨折护理查房

凡两个或两个以上部位发生骨折者．均称多发性骨折。同一部位内多处骨折如多根肋骨骨折、耻骨骨折、坐骨骨折等，或由同一外力机制造成损伤如距小腿关节骨折合并腓骨近端骨折(MaisOn一neuve骨折)、孟氏骨折(Monteggia骨折)、盖氏骨折(Galeazzi骨折)等，均按单一损伤计算。对脑、肺、腹腔脏器、神经、血管等其他系统损伤，均列为合并伤。概念凡两个或两个以上部位发生骨折者．均称多发性骨折。同一部位骨折原因病例介绍护理问题护理措施相关知识学习二、学习内容骨折原因病例介绍护理问题护理措施相关知识学习二、学习内容交通事故运动误伤工伤高空坠落多发性骨折的原因交通事故运动误伤工伤高空坠落多发性骨折的原因床号：37床姓名：胡应顺性别：男年龄：77岁入院时间：2018-04-14患者资料床号：37床患者资料右腓骨中段粉碎性骨折右踝骨折及右肋骨骨折左腓骨上段骨折左肘关节脱位右肩关节脱位右髋关节脱位入院诊断：右腓骨中段粉碎性骨折入院诊断：X线右腓骨中段粉碎性骨折右踝骨折及右肋骨骨折左腓骨上段骨折左肘关节脱位右肩关节脱位右髋关节脱位X线右腓骨中段粉碎性骨折脊柱无畸形，双侧腹壁反射减弱，双侧肱二头肌.肱三头肌反射正常。双下肢压痛明显，并给予左下肢石膏托固定，双侧足背动脉搏动好，末梢冰凉专科检查：脊柱无畸形，双侧腹壁反射减弱，双侧肱二头肌.肱三头肌反射正常身体评估----护理评估

时间评定量表04-1404-2104-30Barthel指数101030Braden131313导管滑脱332跌倒、坠床333疼痛(NRS)432身体评估----护理评估时间04-1404化验室检查结果红细胞X10-12/L血红蛋白g/L总蛋白g/l白蛋白g/l钙mol/l04-162.136039.2019.601.8604-183.446355.6030.202.0304-262.939855.725.902.1104-282.56745826.82.1504-302.927660312.14正常值4.30-5.80130-17565-8540-552.11-2.52化验室检查结果红细胞X10-12/L血红蛋白总蛋白白蛋白钙m04-14患者因车祸致全身多次畸形、疼痛、活动受限不伴受伤当时意识障碍入院，立即手术清创后给予心电监护、吸氧、测血压脉搏呼吸Q1H，右下肢骨牵引，左上肢及下肢支具固定。患者尿少，12小时200ml.开病重，开计录24小时尿量。04-15患者无尿，12小时尿量40ml，出现急性肾衰竭，给予会诊，立即利尿给予输血3.5U、及补充血容量。患者下半夜尿量500，24小时540ml.04-16患者尿量正常，生命体征正常。04-18患者停病重04-20全麻下行肘关节脱位复位术+右腓骨及踝关节切开复位内固定术，术毕于安返病房，患者神志清醒，心率82、呼吸17、血压129/87、氧饱和度99持续给予心电监测，氧气吸入，测血压脉搏呼吸Q1H，术后生命体征平稳，中心静脉管、尿管通畅持续骨牵引。给予一级护理，患肢给予抬高，观血压，给予止痛，消炎、促进骨骼生长的药物。超声理疗BID。04-25停计录24小时尿量。05-01现目前病情平稳，处于康复期。病情介绍04-14患者因车祸致全身多次畸形、疼痛、活动受限不伴受伤P1：营养失调-低于机体需要量（未解决）P2：皮肤完整性受损：与外伤致皮肤破损、长期卧床有关（未解决）P3：感染-与疾病本身有关（已解决）P4：气体交换受损：肋骨骨折及肺气肿通气、换气功能障碍有关（已解决）P5：排便异常：与胃肠功能异常、进食减少有关（已解决）P6：有废用综合征的危险与外伤神经损伤及术后缺乏功能锻炼（目前没发生）P7:水、电解质、酸碱平衡失调（已解决）P8：有关潜在并发症—肺部感染、深静脉血栓、关节僵硬、泌尿系感染、压疮.肌肉萎缩（目前没发生）

护理问题及护理诊断P1：营养失调-低于机体需要量（未解决）护理问题及护理诊断护理问题1营养失调提出日期：04-14评估内容与依据护理诊断护理措施效果评价患者白蛋白19.60g/l血红蛋白60g/l营养失调-低于机体需要量1、合理的营养支持治疗，严密观察有无并发症的发生

2、遵医嘱输注白蛋白，血浆等胶体以纠正低蛋白血症

3、定时监测血红蛋白，蛋白食量等生化指标，随时对症处理4、合理安排饮食，菜色多样化04-30患者白蛋白31g/l血红蛋白76g/l。护理问题1营养失调提出日期：04-14评估内容与依据护理诊护理问题2皮肤完整性受损评估内容与依据护理诊断护理措施效果评价患者皮肤擦伤较深皮肤完整性受损：与外伤致皮肤破损、长期卧床有关、骨折牵引有关1、避免皮肤长期受压。2、协助患者勤翻身，一种姿势不超过2小时。3、受压发红的部位在翻身后1小时仍未消失时，必须增加翻身次数。4、翻身时避免拖、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤。5、避免局部刺激，保持床铺平整、清洁、干燥、无皱褶，无渣屑。6、保持皮肤清洁干燥，选择合适药物涂擦患处。05月03日患者住院期间右坐骨处皮肤未愈合提出日期：04-14护理问题2皮肤完整性受损评估内容与依据护理诊断护理措施效果护理问题3并发症感染提出日期：04-20评估内容与依据护理诊断护理措施效果评价患者骨牵引感染-与疾病本身有关1、定期切口进行换药，严格执行无菌操作及手卫生。2、遵医嘱使用头孢类消炎药静脉点滴。3、观察患者的体温、血象的变化。4、保持针道周围皮肤清洁、干燥，用75％酒精每日三次滴注针眼.5、保持床单位和衣服的清洁。6测量生命体征物品专人专用.05月03日患者感染任有存在可能护理问题3并发症感染提出日期：04-20评估内容与依据评估内容与依据护理诊断护理措施效果评价患者多处脱位及患肢疼痛不愿主动功能锻炼与外伤神经损伤及术后缺乏功能锻炼有关1、告知患者及家属废用综合征的危害程度。2、鼓励家属及患者主动与被动参与患肢功能锻炼，并能完成每日计划。3、关注患者疼痛情况对功能锻炼的影响，并积极处理。05月03日患者住院期间在家属配合下主动与被动结合参与功能锻炼，未出现关节僵硬。护理问题4有废用综合征的危险提出日期：04-14评估内容与依据护理诊断护理措施效果评价患者多处脱位及患肢疼痛评估内容与依据护理诊断护理措施效果评价患者肋骨骨折，既往肺气肿气体交换受损：肋骨骨折及肺气肿通气、换气功能障碍有关1、体位：协助患者取有利于呼吸的体位，如半卧位或高枕卧位，2、吸氧：遵医嘱给予持续低流量吸氧，定时检查输氧装置，保持输氧通畅3、监测：床边心电监测密切观察患者的生命体征。4、气道护理：及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。5、鼓励患者做深呼吸。05月03日患者气促症状已解决护理问题5气体交换受损提出日期：04-14评估内容与依据护理诊断护理措施效果评价患者肋骨骨折，既往肺气护理问题6排便异常评估内容与依据护理诊断护理措施效果评价患者有时2-6次/日有时1次/2-3日排便异常：与胃肠功能异常、进食减少有关

1、观察病人出血量2、观察粪便的量、性状、排便次数3、鼓励患者多饮水.多吃高热量.高蛋白.高维生素饮食防止便秘4、保持肛周皮肤卫生04月25日排便正常提出日期：04-16护理问题6排便异常评估内容与依据护理诊断护理措施效果评价护理问题7水、电解质、酸碱平衡失调提出日期：04-14评估内容与依据护理诊断护理措施效果评价患者无尿水、电解质、酸碱平衡失调1、休息与体位绝对卧床休息，减轻肾脏心脏等负担。2、维持与监测水平衡坚持“量出为入”原则，合理补液，严格记录24h出入液量3、监测并及时处理电解质、酸碱平衡失调仍存在低钠、低钙血症及酸中毒，须严格记录出入量，并进一步治疗。04月25日病人尿量正常护理问题7水、电解质、酸碱平衡失调提出日期：04-14评估护理问题8潜在并发症提出日期：04-22评估内容与依据护理诊断护理措施效果评价与卧床时间长，机体功能退有关潜在并发症—肺部感染、深静脉血栓、关节僵硬、泌尿系感染、压疮.肌肉萎缩.1、预防肺部感染：鼓励扩胸、深呼吸和有效咳嗽，以增进肺功能，保持口腔清洁，保持室内空气清新，温度适宜。2.预防便秘：饮食平衡，多吃丰富纤维的食物、蔬菜和水果。3.预防血栓性静脉炎、关节僵硬：协助肢体活动，每天按摩不能移动的肢体2～3次，防止血栓形成；4.指导并鼓励病人做力所能及的自理活动，合理功能锻炼，预防关节僵硬或强直。5.鼓励患者多饮水，尿管会阴护理，防止泌尿系感染。6.加强翻身防止压疮。7.鼓励患者加强双下肢肌肉收缩肌肉萎缩。05月03日病人未出现上述并发症护理问题8潜在并发症提出日期：04-22评估内容与依据护理肌肉萎缩足下垂关节僵硬骨折延迟愈合潜在并发症肌肉萎缩足下垂关节僵硬骨折延迟愈合潜在并发症目前需解决的护理问题P1：营养失调-低于机体需要量（未解决）P2：皮肤完整性受损：与外伤致皮肤破损、长期卧床有关（未解决）目前需解决的护理问题P1：营养失调-低于机体需要量（未解决）急性肾功能衰竭（acuterenalfailure，ARF）是指各种病因导致的肾功能在短时间数小时或数天急骤减退，以肾小球滤过率明显降低所致的进行性氮质血症，水、电解质、酸碱平衡紊乱为临床表现的一组综合征。相关知识学习（急性肾衰竭）

急性肾功能衰竭（acuterenalfailure，1．肾前性

（1）血容量不足（2）心输出量减少2．肾实质性:最常见的是肾缺血或肾毒性物质损伤肾小管上皮细胞。（1）急性肾小管坏死:为最常见的急性肾衰竭类型，约占75%~80%，多数可逆。（2）急性肾间质病变（3）肾小球和肾小血管疾患3．肾后性

多见于急性尿路梗阻时病因1．肾前性病因起始期：进展快，历时短，仅数小时至1--2天，早发现，早治疗，肾损害可逆转。

以原发病症状和体征为主要表现并有典型氮质血症表现：1.全身浮肿（面部、下肢、阴囊部最明显）2.食欲下降、恶心、呕吐3.尿浑浊，泡沫多，变色：淘米水样急性肾衰竭临床表现起始期：进展快，历时短，仅数小时至1--2天，早发现，早治疗维持期1、少尿期的观察与护理:少尿期一般5—7天,有时可达7—14天,尿量少于400ml为少尿,少于100ml无尿。(1)严密观察患者有无胃肠道症状如厌食、恶心、呕吐、及消化道出血等。(2)严密观察神经系统的症状,如性格的改变、表情淡漠及昏迷、抽搐等。(3)观察有无酸中毒、高钾血症、以及低钠血症、低钙血症等。(4)做好透析护理，急性肾衰时多数需要透析治疗，做好透析护理是一项重要措施。2、多尿期的护理:此期通常持续1—3周，尿量多者每日可达（3000—5000ml）,患者可因尿量过多而引发低钾血症,因脱水引起高钠血肿症及低血压、上消化道出血、感染、心律失常等，应严密观察积极处理。急性肾衰竭临床表现维持期1、少尿期的观察与护理:少尿期一般5—7天,有时可消化系统（最早出现）食欲减退，恶心、呕吐、腹泻，严重可致消化道出血等呼吸系统呼吸困难、咳嗽、胸痛、憋气、肺部感染。神经系统疲乏，头晕头痛，四肢发麻，痒痛难忍，嗜睡，意识障碍，躁动，抽搐，昏迷等。急性肾衰竭临床表现消化系统（最早出现）食欲减退，恶心、呕吐、腹泻，严重可恢复期：数周至数月肾功能逐渐恢复，个别可永久性损害尿量增多（肾功能开始恢复的标志）早期仍可存在氮质血症、代酸、高钾血症后期，因尿量明显增多，可伴脱水、低钾、低钠急性肾衰竭临床表现恢复期：数周至数月肾功能逐渐恢复，个别可永久性损害急性肾衰竭正确指导患者进食及高效价蛋白质和含钾量少含水量少的食物。尽量避免进食含钾高的食物及肾毒性的药物，含钾高的食物如（蘑菇，冬菇，榨菜，芹菜马铃薯等。）控制饮水量及食盐和钾的摄入量，食盐摄入量为1~2g/d,钾的摄入≤50~70mmol/d。,避免体内水分过多,引起水中毒及心血管等系统的疾病。饮食的护理:

正确指导患者进食及高效价蛋白质和含钾量少含水量少的食物。饮食谢谢指导！！！谢谢指导！！！一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudyCBS)、、以问题为基础(problembasedlearningPBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。目的意义解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、提高教学质量及护理教学查房的方法预告式方法随机式方法事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房

教学查房的方法预告式方法随机式方法事先告知查房的内容三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：

1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程要求为重点病例选择：以典型病例为主三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：1、由护士81根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房②以护理程序为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价⑴病人得到了什么样的护理?⑵

护士为病人解决什么问题?⑶病人是否达到健康目标?①+②两种方式的结合①以问题为基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C