护理文书质量

1、住院病历护理文书质量考核标准工程质量标准分值扣分原因扣分实得分体温单20 分1、页面整洁4有污迹1-2处1污迹3处以上2涂改1-2处1涂改3处以上2有破损12、准确填写楣栏工程、页码4眉栏工程漏写或错误1-2处1眉栏工程漏写或错误3处以上2页码漏写或错误1-2处1页码漏写写或错误3处以上2字迹不清或涂改1-2处1字迹不清或涂改3处以上23、记录入院、转入、分娩、 死亡、时间及手术日期准确4时间记录错误0.5记录格式错误0.5涂改1-2处0.5漏写1-2处1其他0.54、按常规或医嘱测量T、P、R,绘制准确规范4T、P、R、绘画涂改1-2处0.5T、P、R、绘画涂改3处以上1(3)T、P、R、绘

2、制不正确或缺项1-2次1T、P、R、绘制不正确或缺陷3次以上2测T、P、R不符合医嘱要求1-2次2连线错误或漏连线1-2处15、低栏工程记录按医嘱要求， 规范，符号计量单位使用正确4漏项或涂改1-2处1漏项或涂改3处以上2补充工程字迹不清或无计量单位1记录格式错误1-2处1记录格式错误3处以上2符号、计量单位使用错误1手术器械清点单5分1、眉栏工程填写正确、无缺 项1未按要求建立手术器械清点单1眉栏工程填写错误或缺项12、术中护理记录准确、真实、 及时2未及时完成记录1记录不准确或失真23、无菌包、手术器械、敷料 记录准确(无该工程的划 “/”)，清点核对应有两人签 名2无注明无菌包名称及灭菌

3、日期、火菌效果1手术所用器械、敷料数量无记录1所用器械、敷料记录不规范，累计错误1清点核对无两人签名或由他人代签1摹仿他人或代替他签名1工程质量标准分值扣分原因扣分实得分执行 医 嘱25 分1、正确、及时执行医嘱，有 执行时间、签字规范完整无遗 漏6未完整记录执行时间2未签全名、字迹潦草无法识别1-2处1未签全名、字迹潦草无法识别3处以上2护士执行医嘱签名不符合要求1-2处1护士执行医嘱签名不符合要求3处以上2医嘱未及时执行12、执行转科、迁床医嘱，更 改正确无漏项6转科楣栏更改错误0.5转科楣栏漏填写1转科、迁床医嘱无及时执行1转科、迁床书写涂改13、皮试有结果、记录正确5皮试符号记录不正确

4、1皮试结果无记录在体温单1皮试结果无记录在医嘱单14、执行长期备用医嘱后应在 临时医嘱单上记录并签字4执行长期备用医嘱无在临时医嘱单上记录0.5执行长期备用医嘱无在临时医嘱单上签名0.55、执行临时备用医嘱后应在 临时医嘱单上签名(未执行不 要签名)4执行临时备用医嘱无签字0.5护 理 记 录 单 45 分1、文字工整、字迹清晰、语 句通顺、标点符号正确、记录 签字规范3字迹潦草看不清1-2处0.5字迹潦草3处以上1字迹涂改1-2处0.5字迹涂改3处以上1签名不规范或漏签1语句不通顺，标点符号使用不正确1时间记录未使用24小时制1(8)每页第彳亍无注明日期和时间0.5英语缩与与医学术语使用不正

5、确12、准确填写楣栏与页码3楣栏填写漏项1-2处1楣栏填写漏项3处以上2页码填写错误1-2处1(4)页码填写错误3处以上23、病情记录及时准确、客观 真实、简明扼要、突出重点， 表达专科护理特点8病情变化无及时准确记录，表达混乱，重点 不突出1-2处1病情变化无及时准确记录，表达混乱重点不 突出3处以上3记录不客观、真实、规范1-2次1记录不客观、真实、规范3次以上2无表达专科护理记录3观察记录缺乏连续性，不能显不动态变化24、修改方法正确、及时，在 72小时内完成，签字规范5修改方法使用不正确1-2处1修改方法使用不正确3处以上2工程质量标准分值扣分原因扣分实得分上级护士修改无注明时间及签名

6、1-2处1上级护士修改无注明时间及签名3处以上2超过72小时未修改25、入院、转入、转出、分娩、 手术前当日应有记录5未按要求做好记录2记录不及时不规范1记录内容不完整16、根据病情或医嘱要求测量 记录生命体征5漏测量1-2处1漏测量3处以上2记录错误1-2处1记录错误3处以上27、24小时出入量统计正确， 记录无缺项、符合规范要求5出入量名称、数量、单位、途径记录错误1-2 处1出入量名称、数量、单位、途径记录错误3 处以上2出入量统计错误1-2处1出入量统计错误3处以上2无按规定时间记录1记录有缺项18、术后首次记录重点：麻醉 方式、手术名称、返回病房时 间、麻醉清醒的时间与状态、 生命体征、伤口情况、术后体 位、引流情况、术后主要医嘱 与执行情况等6无按时记录3记录漏1-2次1记录漏3次以上2记录错误1-2处1记录错误3处以上29、.按规范及时做好抢救补记5抢救补记不符合要求2抢救补记未在6小时内完成3入院 评估5分入院评估及时性、完整性5未按规定时间完成评估2缺项1-2处0.5缺项3处以上1备注: 1、每项扣分以扣完该项最高分值为准，不倒扣分。2、总分为100分，85分级以