冠心病患者高血压治疗科学声明的解读

1、ACC/AHA/ASH关于冠心病患者高血压治疗科学声明的解读梁峰胡大一方全沈珠军该文档是2007年美国心脏协会（AHA）科学声明的再版，重点关注高血压的流行病学，以及其在二级预防的治疗，尤其合并冠状动脉性心脏病（CAD）。全文重点讨论推荐稳定性心绞痛、急性冠脉综合症（ACS）、和缺血性心力衰竭患者的降压治疗推荐。文档各部分推荐内容相对独立，从而使临床医生容易获取有关患者的推荐信息而不需前后参照。高血压为CAD、卒中、肾功能衰竭的主要独立危险因素。降压药物的最佳选择仍然存在争议，以及高血压治疗对预防和治疗缺血性心脏病（IHD）的关键性问题仅获得部分答案：CAD患者合适的收缩压（SBP）和舒张压（

2、DBP）目标值是多少？治疗的益处仅仅是降压的作用，还是除降压外特定类型的药物具有独特的保护作用？对IHD二级预防，不同降压药物是否具有特殊的效果？哪些降压药物应该用于稳定性心绞痛、ACS、和缺血性心力衰竭患者？该科学声明总结了已发表的相关资料，有关预防和治疗CAD时咼血压的治疗。基于最佳的证据，试图制定推荐适合于不同临床情况的降压和CAD治疗。当证据资料极少或缺乏时，提出专家共识。所有推荐只适合成人患者。但是该声明未讨论不同方式的血压评价，包括24小时动态血压监测。一、高血压与CAD的相互关联性（一）高血压和CAD流行病学不论任何年龄、种族、性别，高血压是CAD的主要独立危险因素。按照传统高血

3、压定义，SBPof三140mmHg或DBPof三90mmHg和（或）现在使用降压药物者；估计美国有6500万成人高血压患者，接近美国成年人口的四分之一；另外四分之一患有高血压前期，即SBP达到120-139mmHg或DBP为80-89mmHg。随着年龄的增长血压升高的形式发生变化，年轻高血压患者主要DBP升高，而老年出现单纯收缩期高血压。高血压患病率与年龄成正比，一半以上65岁美国人患高血压。Framingham心脏研究估测，无高血压的中年人，其后发生高血压的风险约90%。50岁以前DBP是缺血性心脏病的主要风险因素，三60岁则脉压成为CAD的最强预测因子，而DBP与CAD的风险呈负相关。荟萃

4、分析显示，从115/75至185/115mmHg血压范围的所有年龄患者，SBP每升高20mmHg或DBP10mmHg，致命性冠脉事件的风险加倍。高血压和卒中的风险几乎呈线性相关，从相对较低的SBP和DBP水平开始，现代降压是卒中死亡率明显降低的主要原因。不良预后的绝对风险同样随着年龄增长而增加。同样的SBP，80-89岁患者致命性CAD的风险较40-49岁患者高约16倍。研究显示，基线血压130-139/85-89mmHg或I级高血压的18-39岁患者，几乎占60%全部高发的IHD、所有心血管疾病（CVD）或全因死亡率。流行病学资料显示，较低的血压导致疾病风险降低，提示降压可预防冠脉事件。无论

5、男女或白人黑人，血压升高代表巨大的人群归因危险度。1、降压治疗有效降低CVD风险：有效的降压治疗大大降低高血压患者的CVD风险，老年患者益处略小。CVD或CVD高危患者，无论是否为高血压，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）对CVD预后产生有益效果。高血压前期患者（130-139/80-89mmHg）的治疗对预后影响无证据，而120mmHg的靶目标血压较140mmHg并不减少复合心血管疾病事件（心脏事件、卒中或心血管死亡），但卒中明显减少。2、心血管病风险负担决定降压治疗的启动和目标值：高血压、血脂异常、糖耐量异常、吸烟、左室肥厚是心血管疾病风险最重要独立的可变风险因素；而高血压启动治疗的界限值

6、应该由患者心血管病风险负担确定；白蛋白尿和中度慢性肾功能不全患者降压启动值为130/80mmHg；糖尿病患者血压应该降至140/80mmHg，除非特定的患者适合130mmHg作者单位：102600首都医科大学大兴医院心内科（梁峰）；北京大学人民医院心脏中心（胡大一）；中国协和医科大学北京协和医院心内科（方全、沈珠军）通信作者：沈珠军，E-mail: HYPERLINK mailto:zhujun66shen zhujun66shen的较低目标值，如年轻患者不需过度治疗即可达到较低血压（表1）。高血压和体重指数与冠心病高度相关。代谢综合征为心血管风险的一组危险因素群。表1：血压目标值总结血压目标

7、值临床疾病推荐级别/证据等级150/90mmHg年龄80岁Ila/B140/90mmHg冠心病I/A急性冠脉综合症Ila/C心力衰喝Ila/B75岁的患者较45岁患者高血压发病率约增加一倍。高血压对ACS预后的影响结果复杂，不同试验出现矛盾结果。部分试验结果高血压为ACS患者不良预后的预测因素，而部分发现高血压不为不良预后的预测因素，甚至极低血压（W90mmHg）与48小时和30天死亡率密切相关，高血压前期范围收缩压与收缩压增高死亡率无差异，似乎严重高血压为保护因素。虽然未控制的高血压似乎并不显著增加ACS患者住院死亡率，但其为颅内出血的主要危险因素，因此仍然为纤溶相对禁忌症。评价全部ACS患

8、者更广泛的出血预后时，观察到血压和院内出血的关系为“U型关系，高血压和低血压患者出血率增加。CRUSADE注册研究发现，入院时患者SBP120-180mmHg之间出血发生率最低，血压高于和低于此范围出血率逐渐增加。但是血压的变化与急性导管检查和紧急介入治疗的出血和综合预后无直接关联。ACS的这些研究具有重要的局限性，很难确定ACS事件发作时高血压治疗对预后的影响。所有资料为观察性研究，可能残余混杂因素部分解释低血压和ACS后死亡率的不良相关性，尤其是血压位于或接近正常范围。关于高血压持续年限和长期疾病负担的资料非常有限。尽管如此，低血压与死亡率和出血率的相关性提示，ACS患者治疗的重要原则是应

9、避免低血压。（一）ACS患者降压治疗总体原则ACS患者高血压治疗的基石是改善心肌氧供需平衡。ACS患者对此种平衡的轻微变化极其敏感，由于ACS的发生是心肌氧供需失衡的临床表现，以至于休息或较低水平氧需求则发生缺血。虽然血压升高增加心肌氧需求，但快速和过度的舒张压降低可能导致冠脉血流量和供氧障碍。另外ACS患者常常血管舒缩不稳定，趋向于对降压过渡反应。由于特定的降压治疗临床试验并未对ACS患者进行，所以ACS患者降压药物的选择除降压外应该重点选择有明确证据降低ACS风险的药物；包括B受体阻滞剂、ACEI（或ARB），某些患者使用醛固酮拮抗剂，这些药物通常应滴定至最大剂量，然后启动使用其他没有确切

10、证据的药物。ACS患者的血压靶目标尚未特别确立。最近指南推荐血压靶目标140/90mmHg,以及糖尿病或CKD为130/80mmHg，但是此目标值更适用于二级预防而非MI急性期的高血压治疗。ACS早期血压可能波动,降压达标前应重点控制疼痛和稳定临床。第二应缓慢降压,谨慎避免DBP降至60mmHg，由于可降低冠状动脉灌注并使缺血加重。出院时130/80mmHg的靶目标是合理的。脉压宽的老年患者，SBP的降低可能导致极低的DBP,易于导致严重心肌缺血。（二）ACS特定降压药物硝酸甘油：几十年来硝酸甘油是治疗的基石，以及对高血压合并ACS的患者硝酸甘油有效缓解缺血症状和肺淤血，降压治疗适度有效。但是

11、临床证据并不支持硝酸酯类对ACS预后有效。ACC/AHA对STEMI指南中的专家共识并不推荐硝酸甘油减少预后事件，但仅缓解缺血性疼痛或急性血压升高或治疗肺淤血。硝酸酯类谨慎用于下壁STEMI,以及禁忌用于右室心肌梗死由于其降低前负荷。指南警示，硝酸甘油使用时不应以停用改善预后药物为代价，如B受体阻滞剂或ACEI，尤其恢复期患者。非ST段抬高ACS使用硝酸酯类的经验大部分是自STEMI的推断，由于UA/NSTEMI的临床试验规模较小。ACS患者硝酸甘油应该首先通过舌下途径给药，随后静脉或局部给药或口服较长效硝酸盐制剂。使用硝酸酯类的患者需要监查可能的不良作用，尤其严重的低血压，可加重缺血；发生风

12、险高的患者包括老年患者，血容量明显减低者，或24小时内使用西地那非或48小时使用他达拉非的患者。硝酸酯类耐药性是一种临床问题，即使在使用的最初24小时，应设法使其降到最低程度，一旦患者缺血稳定减少静脉使用剂量和非静脉途径间断给药。0受体阻滞剂：B受体阻滞剂是ACS治疗的基石，可减慢心率和降低血压，降低心肌氧需求。该类药物是减少梗死面积的首个疗法。B受体阻滞剂通过抗心律失常和预防心脏破裂而降低MI早期猝死。对STEMI患者，多项试验显示出院后长期使用B受体阻滞剂的益处。因此现在出院后常规使用B受体阻滞剂已成为ACS患者一项质量控制指标。虽然ACS后B受体阻滞剂应早期启动并持续至少3年，但ACS后

13、早期静脉使用B受体阻滞剂应注意选择合适的病人。重要的研究显示，B受体阻滞剂早期静脉使用应选择性并限于明显高血压或心动过速（如房性心动过速）的患者，持续缺血的患者，以及血流动力学障碍风险低的患者。现代STEMI和UA/NSTEMI指南推荐，一旦明确患者稳定以及无禁忌症，口服3受体阻滞剂应于最初24小时内开始使用。3受体阻滞剂的具体选择依据药代动力学和副作用标准以及医生的熟悉性，但是通常心脏选择性（31选择性）而无内在拟交感活性的短效3受体阻滞剂首选，如美托洛尔或比索洛尔。卡维地洛尔也阻滞B2和A1肾上腺素能受体，较31选择性药物具有更强的降压作用，因此对ACS和严重高血压的患者可能是良好的选择。

14、钙通道阻滞剂：总体CCB未发现急性STEMI有用。硝苯地平快速释放制剂的临床试验显示，MI后使用该药物增加死亡率，目前临床实践短效硝苯地平无用。MI早期非二氢吡啶类药物地尔硫卓和维拉帕米同样令人失望，不推荐STEMI患者常规应用。AHA/ACC治疗UA和NSTEMI指南推荐，当3受体阻滞剂禁忌时患者持续或频繁发作心肌缺血，非二氢吡啶类CCB（地尔硫卓或维拉帕米）可用于无严重左室功能障碍或其他禁忌症时的替代药物治疗。谨慎避免维拉帕米或地尔硫卓用于左室功能障碍的患者，以及此种情况不应与3受体阻滞剂合用。ACS使用二氢吡啶类CCB的证据有限。这些药物有效降低血压并可能缓解缺血症状。所有CCB可能导致

15、低血压，非二氢吡啶类CCB可能导致传导障碍，尤其与B受体阻滞剂联合使用时。4.ACEI：ACEI适应于多数ACS患者，以及对STEMI和非ST抬高ACS患者降压治疗均首选。STEMI人群ACEI使用的证据资料非常多，其结果推测用于UA/NSTEMI。STEMI患者，ACEI降低心肌梗死扩展，防止左室重构以及心腔扩大，有助于预防下游并发症如室性心律失常、心衰或甚至心脏破裂。一项荟萃分析包括约100000急性心肌梗死36小时内治疗的患者，发现ACEI治疗患者30天死亡率相对降低7%。高危组益处最大，如就诊时心衰患者（每1000例患者挽救23条生命）和前壁心肌梗死患者（每1000例患者挽救11条生命

16、）。非致命性心衰发生率也降低，但是低血压和肾功能障碍更常见。对MI后左室功能障碍患者ACEI较晚启动并长期持续使用，则益处更大；评价ACEI的长期临床试验显示，这些高危亚组患者死亡率降低约20-25%。5.ARB：对ACEI禁忌或不能耐受的患者，ARB为ACEI的有效替代治疗。总之，由于ACEI具有大量和坚实的证据基础，对可耐受的患者其优于ARB,但对ACEI不能耐受的患者ARB为一线替代治疗。6醛固酮受体拮抗剂：既使使用大剂量ACEI的患者，醛固酮不完全抑制，认为有助于MI后的不良心室重构和心肌纤维化。EPHESUS试验入选MI患者LV射血分数40%合并HF征兆或糖尿病,MI后3-14天启动

17、选择性醛固酮抑制剂依普利酮，可降低总体死亡率15%、心血管死亡率17%，以及降低心源性猝死21%；结果显示在ACEI或B受体阻滞剂治疗基础上，醛固酮拮抗剂可进一步增加益处。虽然螺内酯对ACS患者未进行专门研究，但显示明显降低NYHAIII或IV级HF患者的死亡率，以及螺内酯用于EPHESUS试验入选标准的ACS患者同样合理。长期接受醛固酮拮抗剂的患者需要严密临床和实验室监测随访，以防止高钾血症的发生和其并发症，血清肌酐明显升高或血钾高者应避免使用。MI后的循证药物治疗中盐皮质激素受体拮抗剂使用不足，其很可能反映对高钾血症发生风险的忧虑。但是多数患者通过严格的监测随访，可安全使用这些有效价廉药物

18、。利尿剂：噻嗪和噻嗪类利尿剂在长期控制血压方面起重要作用，对ACS患者利尿剂主要用于有充盈压升高、肺静脉淤血、或HF证据的患者。要特别注意低钾血症，可诱发ACS后心律失常。ACS合并HF患者（NYHA新功能分级IIIorIV）或合并CKD和肾小球滤过率估测值45mL/min患者，攀利尿剂优于噻嗪和噻嗪类利尿剂。（三）血压未控制患者抗凝治疗的安全性ACS治疗包括多种策略，如抗血小板和抗凝治疗以降低血栓和不良临床预后。ACS患者早期给予这些药物有效限制或阻止管腔内血栓形成，但可导致严重出血并发症，最忧虑的是未控制高血压患者出血性卒中的风险增加。以至于ACS合并严重高血压的患者，促进冠脉迅速再灌注而

19、快速稳定病情的治疗受到挑战。另外，实施有创策略而非保守策略的决策应该依据临床标准、人口特性、和血管造影的标准。除间接相关的因素如肾功能，虽然高血压本身并不影响再血管化决策，但应该牢记未控制的高血压患者出血风险明显增高。六、缺血性HF患者的高血压治疗注册研究显示，约75%HF住院患者患高血压，多数SBP140mmHg；心脏病门诊60%HF患者有咼血压病史；缺血性心肌病患者具有相似的咼血压发生率。出现HF患者的治疗目标是逆转血流动力学异常，缓解症状，启动治疗延缓疾病进展和改善生存。该声明推荐HF患者的血压靶目标140/90mmHg，但也考虑血压降至更低，至130/80mmHg。高龄患者应检查直立性

20、血压变化，应避免SBP130mmHg和DBP65mmHg。（一）高血压和HF多数HF患者合并高血压，高血压不仅是重要的伴发病，同时有助于射血分数减低性HF和射血分数保留性HF的发生。高血压是IHD的主要风险因素；其引起左室肥厚、损害心肌收缩力、导致心腔扩大、以及最终心功能障碍，可能导致HF。高血压进展为射血分数保留HF的机制代表正在继续研究的领域。DBP以及尤其SBP升高是HF的主要危险因素，收缩期高血压和舒张期高血压的长期治疗可降低HF的风险。高血压患者随后发生的结构异常，包括左室肥厚或MI（如，B期心衰），预示着心血管不良事件发生率较高。合并HF的患者更可能是高龄和高血压，一半以上左室射血

21、分数正常。HF患者早期研究显示。高血压占39%的男性HF病例，以及59%的女性病例。一项以人群为基础的研究发现，约50%新发HF患者合并高血压。但是最近随机试验可能低估了高血压对HF发生和进展的促进作用，由于HF的临床试验并未入组老年患者。显然血压控制良好以及未发生MI的高血压患者极少出现HF症状。降压治疗左室肥厚发生率降低35%，同时HF发生降低52%。缺血可引起急性肺水肿，大多数一过性肺水肿的患者收缩功能保留。这些患者常为老年患者并患严重CAD。收缩功能保留和左室肥厚的患者特别易于发生这类事件。缺血性心肌病和ACS发生该种事件，则治疗原则同样。（二）非药物疗法对高血压和左室功能障碍治疗限盐

22、是非常重要的。运动训练可降低缺血性左室功能障碍患者的心脏事件再发。对心力衰竭患者，运动锻炼导致全因死亡、或住院和心血管死亡、或HF住院率中等降低。运动锻炼对健康状况自我评价方面同样产生显著改善。HF患者，严格的医疗监护、仔细监测运动时血压反应、和心电图监测室性心律失常是合理的。非药物治疗在降低其他风险因素方面同样合理，包括血脂异常、糖尿病、肥胖以及戒烟。HF合并高血压患者肾交感神经射频消融的效果不清楚。（三）药物治疗制定降压策略时，最佳的BP控制仍然是首要目标，药物的选择由伴发临床疾病（如，CAD、糖尿病、肾脏病）确定。最终合理的降压治疗方案通常是几种药物的联合使用。利尿剂：以利尿剂为基础的降

23、压治疗对广范围的人群通常可预防HF。噻嗪或噻嗪类利尿剂有效预防高血压患者的HF。噻嗪或噻嗪类利尿剂是轻度HF患者选择的药物，由于比袢利尿剂具有更持久的利钠利尿作用，尤其控制血压较纠正容量超负荷更重要的患者。对更严重的HF患者，利尿剂用于逆转容量负荷过度及相关症状。袢利尿剂如咲塞米和托拉塞米常被使用，由于相同程度的尿钠排泄可产生更大的利尿作用；甚至出现肾功能损害时仍有效，此种情况通常伴发严重心衰；袢利尿剂的剂量-效果相关性呈线性并陡峭，以致于可加至最大剂量。由于诱导钠和水的损失，故利尿剂也激活多种不良机制。有可能出现右心室充盈压下降，导致每搏输出量降低以及RAAS和交感神经系统的活化，这些作用可

24、能是有害的。为避免该不良作用的出现，通过联合利尿剂和ACEI或ARB、0受体阻滞剂、和/或醛固酮拮抗剂，所有这些对HF治疗有效。DOSE试验急性HF患者，高剂量咲塞米策略导致患者症状整体评价非显著性改善趋势，但肌酐水平未出现显著变化。虽然高剂量利尿剂导致利尿作用增强以及在少数二级指标出现更有益的结果，但是也出现一过性肾功能恶化。ACEI：多数试验显示，ACEI对缺血性左室功能障碍患者具有有益效果。临床试验显示ACEI降低缺血性左室功能障碍患者的死亡率，高血压和血压正常者均降低死亡率，部分试验显示高剂量ACEI较低剂量死亡率降低更明显。糖尿病或其他心血管并发症患者，ACEI明显降低HF发作和新发

25、糖尿病的发生率。但是注册试验显示左室功能障碍的患者基线ACEI或ARB临床使用存在不足。ARB：试验结果显示，ARB明显降低2型糖尿病和肾脏病患者的HF发生率。多数试验显示ARB效果与ACEI无显著差异；既往不能耐受而未接受ACEI的患者，使用ARB可明显降低心源性死亡、HF住院率主要复合终点。ARB和ACEI联合用于稳定HF患者是否优于单药，临床试验显示效果不一，部分试验显示副作用增加而停药者增加，但是如果需要该联合策略可能用于血压控制。&受体阻滞剂：B受体阻滞剂降低血压并具有负性肌力和负性变时作用，因此除降低血压外，可缓解心肌缺血和心绞痛。B受体阻滞剂治疗HF的作用目前得到公认。许多试验结

26、果推荐B受体阻滞剂用于高血压相关左室收缩功能障碍患者的长期治疗。应首选临床试验证实的4种B受体阻滞剂药物之一，可降低死亡率（卡维地洛，琥珀酸美托洛尔，比索洛尔，或奈比洛尔）。卡维地洛尔可能具有a受体阻滞特性而效果更优，也可能更有利于血糖控制。硝酸酯类和肼苯哒嗪：硝酸酯类的耐受性限制了其长效制剂单独用于降压治疗。合用肼苯哒嗪降低其耐受性。对非洲裔美国人，需要进一步控制血压及缓解HF症状（NYHAIII或IV级）患者，推荐肼苯哒嗪联合硝酸异山梨酯，同时合用ACEI、B受体阻滞剂、和醛固酮拮抗剂。鉴于无随机试验证据支持肼苯哒嗪治疗原发性高血压可预防心血管事件，以及担心肼苯哒嗪可能诱发心绞痛，因此不推

27、荐单药用于IHD患者。醛固酮受体拮抗剂：RALES报道螺内酯对C期HF患者（NYHAIII或IV级）降低全因死亡率30%。16个月随访依普利酮对左室射血分数40%的患者可降低死亡率约15%。EMPHASIS试验支持依普利酮对轻度症状（NYHAII级）慢性HF（左室射血分数35%）患者的益处，其中心血管死亡或HF住院主要终点降低37%。虽然试验并未特别评价高血压合并HF的患者，但依普利酮对具有高血压史的亚组患者较正常血压者相对风险改善更明显，提示这些药物对高血压合并HF患者可能特别有益。这类药物对低钾血症患者尤其有益。应该监测电解质和肾功能以预防高钾血症。七、声明推荐（一）血压目标值（1）对高血

28、压合并CAD患者，心血管事件二级预防治疗的血压目标值140/90mmHg是合理的（Ila类推荐，证据级别B,简称IlaB）。（2）对CAD、既往MI、卒中或短暂脑缺血发作、或CAD等危症（颈动脉疾病、周围动脉疾病、腹主动脉瘤）某些患者，较低的血压目标值（130/80mmHg）可能合适（IlbB）。（3）有心肌缺血证据CAD合并DBP升高患者，血压应该缓慢降低，糖尿病患者或60岁患者DBP降至60mmHg时应谨慎。老年高血压患者脉压宽，降低SBP可能导致极低的DBP（60mmHg）。警示医生应仔细评价任何不良的体征或症状，尤其起因于心肌缺血的不良表现（IlaC）。（二）CAD和稳定型心绞痛患者的

29、降压治疗（1）高血压合并慢性稳定型心绞痛患者，应该用一种方案治疗包括：既往MI患者用B受体阻滞剂，既往MI、左室功能障碍、糖尿病、或慢性肾脏病用一种ACEI或ARB,和一种噻嗪或噻嗪类利尿药（IA）。（2）对无MI既往史、左室功能障碍、糖尿病、或慢性肾脏病蛋白尿患者，也应考虑P受体阻滞剂、ACEI或ARB、和噻嗪或噻嗪类利尿药联合使用（IIaB）。（3）如果B受体阻滞剂禁忌或产生不能耐受的副作用，一种非二氢吡啶类CCB（地尔硫卓或维拉帕米）可以代替，但是如果出现左室功能障碍则不能代替（IIaB）。（4）如果心绞痛或咼血压仍未控制，在B受体阻滞剂、ACEI、和噻嗪或噻嗪类利尿药基本方案基础上，可

30、以加用长效二氢吡啶类CCB。对有症状CAD和高血压的患者，应该谨慎联合使用B受体阻滞剂和非二氢吡啶类CCB（地尔硫卓或维拉帕米），由于增加严重缓慢性心律失常和心力衰竭的风险（IIaB）。（5）稳定型心绞痛患者，血压目标值为140/90mmHg（IA）。也见各部分的血压和治疗目标。但是CAD、既往卒中或短暂脑缺血发作、或CAD等危症（颈动脉疾病、周围动脉疾病、腹主动脉瘤）的部分患者，可以考虑较低血压目标值（130/80mmHg）（IIbB）。（6）高血压患者使用抗血小板或抗凝药物无特别禁忌证，但严重未控制的高血压患者正在使用抗血小板或抗凝药物，需立即降压不应迟疑以降低出血性卒中的风险IIaC）。

31、（三）高血压合并ACS患者的治疗（1）ACS患者，如果B受体阻滞剂使用无禁忌证，最初降压治疗包括短效P1选择性受体拮抗剂并无内在拟交感活性（酒石酸美托洛尔、比索洛尔）。通常B受体阻滞剂于就诊24小时内开始口服用药（IA）。严重高血压或持续缺血患者，可考虑静脉用B受体阻滞剂（艾司洛尔）（IIaB）。血流动力学不稳定患者或出现心衰失代偿时，B受体阻滞剂的使用应延迟至病情稳定（IA）。（2）ACS合并高血压的患者，应考虑使用硝酸酯类降低血压或缓解持续心肌缺血或肺淤血（IC）。疑似右室梗死患者和血流动力学不稳定型患者，应避免使用硝酸酯类。如果适宜，最初治疗首选舌下含服或静脉用硝酸甘油，随后可改为长效制

32、剂。（3）只要无左室功能障碍或HF,如果出现B受体阻滞剂禁忌证或不能耐受的副作用，持续缺血的患者则可用非二氢吡啶类CCB代替，如地尔硫卓或维拉帕米。如果单纯B受体阻滞剂不能控制心绞痛或高血压，合理使用ACEI后可以加用长效二氢吡啶类CCB（IIaB）。（4）如果患者发生前壁MI，血压持续升高，出现左室功能障碍或HF的证据，或患糖尿病，应该加用ACEI（IA）或ARB（IA）。左室射血分数保留和无糖尿病的较低危ACS患者，ACEI可以考虑作为一线降压药物（IIaA）。（5）MI后出现左室功能障碍患者出现HF或糖尿病，并已经接受B受体阻滞剂和ACEI治疗，适宜醛固酮拮抗剂。但必须监测血清钾水平。血

33、清肌酐水平升高（男性三2.5mg/dL,女性三2.0mg/dL）或血钾升高（三5.0mEq/L）的患者，应避免使用这些药物（IA）（6）ACS患者出现HF（NYHAIII或IV级）或CKD患者肾小球滤过率估测值30mL/min，袢利尿剂优于噻嗪和噻嗪类利尿剂。持续高血压患者，用B受体阻滞剂、ACEI、和醛固酮拮抗剂血压仍未控制，部分患者可以加用噻嗪或噻嗪类利尿剂以控制血压（IB）o（7）ACS患者血流动力学稳定，血压目标值为140/90mmHg（IIaC）。出院时血压目标值130/80mmHg是合理的选择（IIbC）。血压应该缓慢降低，谨慎以避免DBP降至60mmHg，由于导致冠脉灌注降低并加

34、重缺血。（四）缺血性HF患者高血压治疗（1）HF患者高血压的治疗应包括多重风险因素的治疗如：血脂异常、肥胖、糖尿病、吸烟、钠盐摄入和严密监查的运动锻炼计划（IC）（2）对射血分数减低HF患者改善预后的药物通常也降低血压。患者应该使用ACEI（或ARB）、B受体阻滞剂（卡维地洛、琥珀酸美托洛尔、比索洛尔，或奈比洛尔）、和醛固酮受体拮抗剂治疗（IA）（3）噻嗪或噻嗪类利尿剂应该用于血压控制、减轻容量负荷过重和相关症状。严重HF患者（NYHAIII和IV级）或严重肾功能障碍者（肾小球滤过率估测值30mL/min）,应使用袢利尿剂进行容量控制，但是降压方面较噻嗪或噻嗪类利尿药效果差。利尿剂应该与ACEI或ARB、和B受体阻滞剂合用（IC）o（4）对射血分数减低HF,研究显示ACEI与ARB坎地沙坦或缬沙坦益处相等。两种药物均有效降压（IA）o