脊髓损伤评定

1、1脊髓损伤概述及评定 脊髓损伤McDonald: Am J Phys Med Rehabil, 82: S38-S49, 2003原发性损害 首发即刻的，机械性的继发性损害 渐进的,多因素参与 炎症反应 谷氨酸神经毒性氧化应激血管损伤 自身免疫结局:神经元与胶质细胞死亡轴突变性和脱髓鞘空洞形成功能障碍慢性疼痛神经保护神经再生康复美国每年新增脊髓损伤患者11,000全世界每年新增130,000 美国慢性脊髓损伤患者 250,000全世界慢性脊髓损伤患者2,500,000男性占82% ,女性18% 53% 为四肢瘫, 47% 截瘫75% 年龄在 16-30流行病学统计治疗措施损伤特点2 3脊柱功能

2、：支撑躯干，保护脊髓26个脊椎颈椎7个胸椎12个腰椎5个骶椎1个（5节）尾椎1个 4脊髓功能：神经活动的上传下达30个节段，长45厘米颈髓8节胸髓12节腰髓5节骶髓5节脊髓神经：豆腐样组织脊髓包膜：坚韧的组织 5脊髓横断面和结构白质：神经传导束，包绕在中央灰质周围。灰质：神经细胞体，前角-运动神经细胞，后角-感觉神经，内侧和外侧-中间神经元，胸段脊髓包括交感神经元。 6 脊髓的动脉系统椎动脉：供应颈椎和颈髓颈升动脉：来自颈胸干，分为脊髓前后动脉颈深动脉节段肋间动脉脊髓前段动脉脊髓后段动脉脊髓前动脉：供应脊髓前2/3（脊髓中央、脊髓外周），来源多处节段动脉脊髓后动脉：脊髓后1/3，来源于多条节段

3、动脉7 8 9脊髓血供特点 外伤闭合性钝性外伤最常见交通事故高处坠落重物砸伤跌倒运动损伤锐器伤10 脊柱损伤水平的发生率与受伤原因11C1-2C5-7T10-12L1-2L4-5坠落头着地15%55%15%坠落足和臀着地32%19%38%坠落腰骶部着地8%62%25%高坡上跌倒43%17%20%车祸48% 脊柱的三柱概念前柱：前纵韧带、椎体前部、椎间盘纤维环前部中柱：椎体后半部、纤维环后部、后纵韧带和椎弓部后柱：椎弓、小关节和后方韧带复合体（棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、关节囊）12 脊柱的稳定性两柱或三柱受损时，脊柱不稳定中柱完整性的保持最为重要前柱压缩50%中柱受损：前柱和后柱必有一个结构不

4、完整后柱：骨质结构破坏，矢状向脱位：颈或胸、胸腰：3.5mm矢状向成角：颈11度，胸、胸腰5度，腰11度。13 脊髓损伤程度轻度损伤重度损伤14 颈段损伤稳定性差，易受损，颈髓损伤占脊髓损伤的50%屈曲型损伤：挥鞭性损伤突然刹车或撞车，后部韧带复合体受损，椎体前部压缩呈楔形伸展型损伤跌落时下颌或前额着地或坐车时被后面的车辆碰撞头部后仰，损伤多在C4-5前纵韧带断裂，椎体前部撕脱垂直压缩型损伤：颈部伸直状态下头顶纵向受力，C4-5爆裂骨折或伴有椎弓骨折特殊类型骨折：齿状突骨折、寰枢椎15 胸和腰段T1-10有肋骨保护，较稳定，椎管小、血供差，若发生损伤，则多位完全性损伤下胸段损伤若累及Adamk

5、iewicz动脉，平面可上升到T4腰椎关节面垂直，前后方向稳定腰椎管较宽，L1-2以下为马尾神经，损伤不多T12-L1为相对稳固的胸椎与活动度较大的腰椎交汇处，最易受伤L2以下骨折脱位造成马尾神经、或者圆锥损伤16 损伤类型屈曲型损伤坠落双足或臀部着地、弯腰时被重物砸中背部椎体前部楔形，重者伴脱位或后部结构分离损伤屈曲旋转型损伤坠落上背部和一次肩部着地，多累及三个柱椎体前部压缩、椎体横断骨折、椎弓和横突骨折，常伴脱位垂直压缩型损伤坠落时双足或臀部着地屈曲分离型损伤安全带骨折17 其他原因多发性硬化（MS）感染性：脊髓炎等。血管性：动脉炎、静脉炎等。占位性：肿瘤、椎间盘突出等。退行性：脊髓型颈椎

6、病、脊髓侧索硬化症等。18 脊髓血管病脊髓缺血性疾病脊髓前动脉综合征：中胸段或下胸段多见脊髓前2/3，突然软毯，浅感觉消失，深感觉正常膀胱功能障碍颈髓后动脉综合征较少见神经根痛、感觉缺失、共济失调，很少出现膀胱直肠功能障碍中央动脉综合征：神经源性瘫痪、多无椎体束征和感觉障碍出血性疾病脊髓血管畸形19 脊髓空洞症多见于颈、胸髓，也可见于延髓先天发育异常脊髓外伤炎性病变占位20 脊髓空洞症节段性浅感觉分离性感觉障碍不知冷热手臂自发性麻木、疼痛节段性的痛觉、温度觉异常，触觉保留束性感觉障碍：空洞扩大，累及脊髓丘脑束，脊髓后索最后受累运动障碍受累节段的MN损害、侧索损害、椎体束损害自主神经功能障碍关节

7、萎缩和畸形（夏科关节）、皮肤营养障碍其他症状脊柱侧弯、后弯、脊柱裂、弓形足、扁平颅底、脑积水、延髓下疝等21 22临床综合症-中央束综合症central cord syndrome常见于脊髓血管损伤血管损伤时脊髓中央先开始发生损害，再向外周扩散上肢运动神经偏于脊髓中央下肢运动神经偏于脊髓外周造成上肢神经受累重于下肢患者有可能可以步行，但上肢部分或完全麻痹 23 24临床综合症-半切综合症Brown-sequard syndrome常见于刀伤或枪伤脊髓损伤半侧温痛觉神经在脊髓发生交叉损伤同侧肢体本体感觉和运动丧失对侧温痛觉丧失 25 26临床综合症-前束综合症anterior cord synd

8、rome脊髓前部损伤损伤平面以下运动和温痛觉丧失本体感觉存在 27 28临床综合症-后束综合症posterior cord syndrome脊髓后部损伤损伤平面以下本体感觉丧失运动和温痛觉存在此症最为少见 29临床综合症-脊髓圆锥综合症conus medullaris syndrome脊髓骶段圆锥损伤和椎管内腰神经损伤单纯的圆锥综合征膀胱、直肠失禁鞍区感觉消失、勃起功能障碍、球肛门反射消失，但无下肢瘫痪且跟腱反射存在 30临床综合症-马尾综合症cauda equina symdrome椎管内腰骶神经根损伤引起膀胱、肠道及下肢反射消失不规则神经平面疼痛常见、显著大小便失禁 31临床综合征-脊髓震

9、荡spinal concusion暂时性和可逆性脊髓或马尾神经生理功能丧失见于只有单纯性压缩性骨折，甚至放射线检查阴性的患者脊髓没有机械性压迫/解剖损害脊髓功能丧失是由于短时间压力波所致缓慢恢复过程提示反应性脊髓水肿的消退病人可见反射亢进但没有肌肉痉挛 32脊髓损伤定义损伤程度完全性不完全性损伤平面截瘫四肢瘫 人类脊髓损伤的类型“在设计一个可以改变SCI后功能恢复的新治疗方法时，必须要全面考虑脊髓损伤组织的急性和慢性病理变化。 - Richard Bunge Adv Neurol Vol 59, pp 75-89, 1993正常脊髓固缩性脊髓损伤可见灰质白质分界不清。切割伤严重压迫挫伤/空洞人

10、类脊髓切割伤损伤部位有部分组织相连接.这种损伤纤维疤痕容易长入 33 人类脊髓损伤的特定问题Michael D. Norenberg et al., J Neurotrauma 21:429-440, 2004 在迈阿密大学收集超过180例人类SCI标本; 男:女=5:1; 年龄8个月-92岁. 分期:急性期 (数小时-1-2天); 中期 (数天-数周); 慢性期(数周-数月/年)华勒变性: 较为漫长的病理过程，可持续到1年.胶质疤痕: 胶质细胞增生或疤痕相对较轻，特别是没有发现星型胶质细胞形成的致密网络屏障。间质/纤维疤痕: 由致密的纤维和胶原组织成分沉积而成，是轴索生长的主要阻碍因素Sch

11、wannosis: 雪旺细胞沿轴突迁移到损伤部位。人类SCI的Schwannosis发生率非常高，病程超过4个月的患者，其发生率大于90%.完全性: 大部分功能完全丧失(ASIA-A)的患者，解剖上脊髓并没有完全断裂 (康复的空间). 运动所必需的轴突: 发现猫只要保留原有轴突数量的 5-10%，就能产生有效的运动功能. (Blight, Neurosci. 10:521-543, 1983). 34 食蟹猴脊髓损伤的神经病理GFAPCollagenWenjie WuWu et al. J Neurotrauma 2013 (In press)发现猴子胶质疤痕增生不明显，但是胶原增生在SCI后

12、7天及1个月时明显增加，可以看到由于胶原纤维收缩而造成脊髓皱缩。35 从解剖来看，人类80%以上脊髓损伤是不完全性的Puckett et al., Exp Neurol. 1997Bunge et al. Adv Neurobiol 59:75-89, 199336 保留很小比例原有轴突(5-10%) 的猫可以行走Blight， Neuroscience 10:521-543, 1983只保留如右图所示脊髓周边黑色所示的纤维就可以具备行走功能，也也为临床康复治疗提供了病理基础。37 38SCI损伤程度分级（AIS）-完全性损害。骶段无任何感觉运动功能。-不完全性损害。神经平面以下（包括骶段）存

13、在感觉功能，但无运动功能。-不完全性损害。神经平面以下存在运动功能，并且大部分关键肌的肌力小于3级。-不完全性损害。神经平面以下存在运动功能，且大部分关键肌的肌力大于或等于级。-正常。感觉和运动功能正常。 39不完全损伤存在骶段保留：脊髓骶段保留部分感觉和运动功能骶部感觉-肛门粘膜皮肤联接处和深部肛门感觉运动功能-肛门外括约肌自主收缩 40完全损伤无骶段保留 41脊髓休克脊髓受到外力作用后短时间内脊髓功能完全消失持续时间一般为数小时至数周，偶有数月之久不意味完全性损伤此期间无法对损害程度作出正确的评估脊髓休克消退以后中枢神经系统实质性损害才能表现脊髓休克不是预后征象 42判断脊髓休克的指标球-

14、肛门反射bulbocavernosus reflex刺激龟头（男）或阴蒂（女）引起肛门括约肌反射性收缩该反射一旦出现，提示脊髓休克已经结束 43部分保留区仍保留部分神经支配的最低神经平面、皮区和肌节记录身体两侧的部分保留区域的受累平面本术语只用于完全性损伤 44神经根逃逸nerve root escape脊髓损伤至某神经节段并涉及到上一节段的神经根该神经根的功能丧失表现为外周神经损伤的特征同时有可能逐步得到恢复神经损伤平面暇意的假象 45神经平面脊髓具有身体双侧正常感觉、运动功能的最低节段左侧感觉节段、左侧运动节段右侧感觉节段、右侧运动节段 46神经平面评估关键肌(key muscle)关键点

15、(key point)。采用积分方式-严重程度横向比较 47感觉关键点身体两侧各28对皮区关键点检查：针刺觉和轻触觉缺失；障碍 (部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏;正常；无法检查正常者两侧感觉总积分为112分选择项目位置觉和深压痛觉，查左右侧食指和拇指 48感觉关键点 49感觉关键点2 枕骨粗隆3 锁骨上窝4 肩锁关节的顶部5 肘前窝的外侧面6 拇指7 中指8 小指 50感觉关键点1 肘前窝的尺侧面2 腋窝3 第三肋间4 第四肋间(乳线)5 第五肋间(在4与6之间)6 第六肋间(剑突水平) 51感觉关键点7 第七肋间(6与8之间)8 第八肋间(7与9之间)9 第九肋间(8与10之间)10 第十

16、肋间(脐水平)11 第十一肋间(1012之间) 12 腹股沟韧带中部 52感觉关键点1 12 与2 之间上1/3处2 大腿前中部 3 股骨内上髁 4 内踝 5 足背第三跖趾关节 53感觉关键点1 足跟外侧 2 腘窝中点 3 坐骨结节 45 肛门周围(作为一个平面) 54运动损伤平面最低的正常运动平面身体两侧可以不同每个节段的神经根支配一块以上肌肉大多数肌肉受一个以上神经节段支配肌力为级的关键肌确定运动平面该平面以上的关键肌肌力必须正常 55关键肌神经定位可在仰卧位检查运动平面积分：增加评估可比性肌力05分，然后将所得的分值相加正常者两侧总积分为100分 56上肢关键肌C5 屈肘肌(肱二头肌，旋

17、前圆肌)C6 伸腕肌(桡侧伸腕长肌和短肌)C7 伸肘肌(肱三头肌)C8 中指屈指肌(指深屈肌)T1 小指外展肌(小指外展肌) 57下肢关键肌L2 屈髋肌(髂腰肌) L3 伸膝肌(股四头肌) L4 踝背伸肌(胫前肌) L5 长伸趾肌(趾长伸肌) S1 踝跖屈肌(腓肠肌、比目鱼肌) 58腱反射与脊髓节段相应的反射弧C5 ： 肱二头肌反射C6 ： 旋后肌反射C7 ： 三头肌反射L3 ： 股四头肌反射S1 ： 腓肠肌反射S24： 球肛门反射 自主神经功能脊髓交感神经节前神经元位于T1-12、L1L2副交感神经节前神经元位于S2-S459 60 心血管、汗腺神经支配61器官交感副交感躯体心脏T1-5迷走

18、N无血管上半身T1-5唾液腺、胃肠腺体：迷走N生殖系统勃起组织：S2-4下半身T5-L2汗腺T1-L2 下尿路的神经支配62下尿路交感副交感躯体运动逼尿肌T10-L2S2-4膀胱颈尿道内括约肌T10-L2无尿道外括约肌T10-L2S3-5 胃肠道神经支配63胃肠道交感副交感躯体运动食管到脾曲T1-L2迷走N脾曲到直肠内括约肌T1-L2S2-4肛门外括约肌T10-L2S2-4S3-5 64 65脊髓损伤的直接后果身体瘫痪-不能活动感觉麻痹-感觉丧失或感觉异常骨关节功能障碍大小便控制障碍性功能障碍自主神经功能障碍 66脊髓损伤的间接结果压疮挛缩疼痛感染结石心理障碍派派 67脊髓损伤的康复机制不能“痊愈”不等于功能丧失神经再生“冬眠”神经细胞苏醒功能代偿功能替代 68脊髓损伤的康复途径功能训练提高肌肉收缩力量改善关节活动提高膀胱功能代偿适应矫形器应用清洁导尿拐轮椅 脊