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文档简介

1、.：.；中国验配眼镜质量诚信示范店恳求表 企业称号： 公章详细地址： 邮政编码： 联 系 人： 联络： 恳求日期： 国家卫生部近视眼重点实验室国 家 眼 镜 产 品 质 量 监 督 检 验 中 心 填 写 说 明 1企业称号须与工商行政管理部门核发的企业营业执照称号相一致。2年销售额、缴税额、利润均按上年度填写。3恳求书从网上下载，打印两份，以下附件资料以A4纸方式复印两份：1企业法人营业执照；2工业产品消费答应证书；3恳求产品近三年内的检验报告；4三类医疗器械运营答应证运营角膜接触镜产品的企业；5验光员、定配员的资质及学历证书复印件和2寸免冠照；6企业获得相关荣誉证书复印件；7企业效力承诺；

2、4恳求书封面必需加盖企业公章附件资料须加盖公章。5提供46张企业笼统图片，以供宣传运用。6恳求企业由当地行业协会填写意见，如当地无协会由质检部门填写意见。7填写须真实。表一申 请 企 业 信 息 登 记 表企业称号运营地址法人代表手机企业联络人营业执照注册号有效期限 年 月 日至 年 月 日消费答应证编号有效期限 年 月 日至 年 月 日组织机构代码注册资本年销售额万元年利润万元09年缴税金额万元运营面积员工总数专业技术人员数工程总投资质量管理体系认证有 无运营性质国有独资公司 股份 有限责任公司 民营企业 其它门店性质单店 连锁企业 眼镜平价超市 医院附属验配中心 其它验光员人数职称：高级

3、人；一级 技师 人；二级 技师 人；相关学历：硕士 人；本科 人；专科 人；中专 人；高中 人；初中 人定配员人数职称：高级 人；技师 人；相关学历：硕士 人；本科 人；专科 人；中专 人；高中 人；初中 人企业简介(包含企业质量方针、质量目的、效力目的、效力承诺，文字在500字内)近三年产品抽检报告年度报告号检验结论所获国家及省、市荣誉客户称心度自评本地域规模自评销售额/营业面积周围环境附近易识别标志企业意见担任人签字章:时间: 年 月 日本地域协会意见或当地质检部门意见担任人签字章: 时间: 年 月 日备注产品检验费用请汇入以下帐号： 公示宣传及资料费请汇入以下帐号：账户名：丹阳市产质量量监视检验所 账户名：上海根植企业管理咨询开户银行：工商银行丹阳市支行 开户银行：民生银行上海市分行黄埔支行帐号： 1104021009200140068 帐号：0207014210004602表二企业专业技术骨干人员一览表姓名性别民族出生日期学历专业职称在任职务Email手机地址个人简历包括所取荣誉、成就企业意见签 字： 年 月 日备注 表三主要验光、加工、检测设备明细表序号称号规格型号数量完好形状运用场所消费厂及国别检定日期消费日期购置日期备注123456789101112表四合格供应商产品信息一览表序号供应商称号联络人联络产品称号商标称号验收方法备

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