自身免疫性肝病诊断与治疗

1、自身免疫性肝病诊断与治疗Autoimmune liver disease, AILD中国医科大学附属盛京医院感染科冯国和基本概念及分类 概念：一组疾病，异常自身免疫，肝胆损伤。 分类： Autoimmune Hepatitis， AIH 自身免疫性肝炎 Primary biliary cirrhosis, PBC 原发性胆汁性肝硬化 Primary sclerosing cholangitis，PSC 原发性硬化性胆管炎 Overlap syndrome 重叠综合症AIH概念： 异常自身免疫反应所致肝实质炎症性疾病。 一般特点： 1 女性多见 4:1 2 肝实质炎症性病变 界面性肝炎以及浆细胞

2、浸润 3 高丙种球蛋白血症 r-球蛋白增高 4 血清自身抗体阳性 ANA、SMA、抗SLA/LP、 pANCA、抗LKM-1、抗LC-1 5 免疫抑制剂治疗有效 AIH流行病学特点： 1 国外： AIH发病率： AIH流行率： AIH占肝移植术者：2.6%5.9% 2 国内：尚不明确，检出率逐年增加。AIH临床特点： 1 年龄、性别分布 女性多见，欧美：中老年与儿童；国内：中老年。2 特点分类 50%AIH隐匿起病，嗜睡、极度疲劳或不适，体重下降， 皮疹，关节痛，肌痛，复发性鼻衄 ，妇女月经稀少等，可 有肝脾大、腹水及周围性水肿。 30%AIH确诊时已有肝硬化。 40%AIH至少并发一种免疫性

3、疾病（甲状腺疾病/类风湿 性关节炎）AIH 部分AIH表现为急性发作，可伴黄疸，组织表现为明显炎 症活动并伴有一定程度纤维化，需早期识别并及时治疗。 10%-20%AIH可无症状，仅仅ALT升高。病情轻治疗有效， 进展过程相似。 少数AIH可以食道胃底静脉曲张破裂出血引起呕血、黑便为 首发症状。 少数AIH可在妊娠期或产后首次发病，需迅速诊断及治疗。 10%AIH可表现为FHF，可迅速发展为肝硬化。 AIH可伴有的肝外自身免疫性疾病：甲状腺炎、溃疡性结肠 炎、I型糖尿病、类风湿性关节炎、乳糜泻 等。AIH诊断：1 肝组织学：中重度界面性肝炎。 门管区和小叶内淋巴、浆细胞浸润； 伴或不伴有小叶性

4、肝炎或中央-门管区桥接坏死； 不伴明显胆管病变或明显的肉芽肿； 不伴有其他提示不同病因病变。2 血清生化： 肝细胞损伤为主， ALT/AST升高。 胆汁淤积性指标升高不明显，ALP,TB。3 血清免疫球蛋白：总血清球蛋白或r-球蛋白倍。4 血清抗体：ANA、SMA、抗LKM-1 滴度1:805 排出其他致病因素：病毒、药物、酒精、血清1-抗胰蛋白 酶、血清铜或铜蓝蛋白等。 AIHAIH分型：依据血清自身抗体谱，分为2种亚型。 I型： 最常见，60%80%。 ANA、SMA、抗SLA/LP、pANCA。 II型：儿童多见。 抗LKM-1、抗LC-1。 AIH治疗：症状缓解、改善生化指标和组织学炎

5、症。1 指征： 绝对指征 相对指征 无指征 1 AST10倍 1 疲劳、关节痛、黄疸 1无症状 2 AST5倍， 2 AST r-球蛋白或IgG 轻度界面肝炎 r-球蛋白或IgG2倍 均低于绝对指征 门管区肝炎 3 桥接样坏死 3 界面性肝炎 非活动性肝硬化 或多小叶坏死 2失代偿非活动肝硬化AIH2 方案：炎症越重、越需接受免疫抑制剂治疗。 泼尼松龙单独治疗，0.51.0mg/kg,4060mg/d。 低剂量泼尼松龙(30mg/d)与硫唑嘌呤(50mg/d)联合治疗。 熊去氧胆酸(10mg/d) 初始剂量-减量-维持剂量，总疗程至少2年。 AASLD：泼尼松龙60mg/d，泼尼松龙30mg/

6、d+硫唑嘌呤50mg/d，一个月症 状缓解后，泼尼松龙每月减10mg，至维持剂量。 存在不足：缓解后复发（50%86%）；不良反应（3%）； 病情恶化（9%）；部分应答（13%）。AIH3 疗效判定 判定依据：ALT/AST、TB；PT、A；r-球蛋白/IgG；肝 活检，界面性肝炎即提示复发。自身抗体？ 复发： ALT/AST3倍。 处理： 初始剂量 维持剂量 布地奈德： 9mg/d 6mg/d 吗替考酚酯（MMF） 13g/dPBC概念： 慢性肝内胆汁淤积性疾病。一般特点： 1 中老年女性多见。 2 肝内小胆管进行性非化脓性炎性破坏、门管区和门管 周围炎症和纤维化。 3 AMA是诊断PBC较

7、特异的指标，阳性率95% 4 免疫抑制剂疗效尚待证实。PBC临床特点：1 年龄、性别分布 95%为女性，多在3565岁。2 潜在危险因素 女性 吸烟 皮肤和甲状腺炎性疾病 泌尿系感染史 既往扁桃腺切除史 基因性遗传史 PBC3 特点分类： 40%60%PBC出现无症状胆汁淤积表现，起病缓慢而 隐匿。 主要临床特征：乏力、瘙痒、肝区不适、肝脾大、黄 疸、偶有合并黄斑瘤。 72.4%PBC合并肝外自身免疫病的表现：口眼干燥、甲 状腺炎、关节病、硬皮病、溃疡性结肠炎、雷诺综合征。 24.1%PBC可以肝外表现作为首发症状。PBC黄斑瘤PBC 自然病程经过无症状阶段 疾病进展阶段 失代偿肝硬化阶段61

8、0年 610年 610年GGT，ALP 乏力，搔痒，黄疸 明显黄疸AMA ALT，胆红素 门脉高压胆管炎 碎屑样坏死 硬化结节胆管减少 胆管减少、闭塞 肝硬化 纤维间隔形成PBC诊断：依赖病史和实验室资料综合分析，排除PSCAIH 梗阻性黄疸药肝病毒性肝炎等。1 血液生化： ALP/r-GT3倍 ALT/AST虽升高，但200IU/L， 需除外AIH和药肝。 TB升高常见于疾病进展期。2000年AASLD：ALP升高，照影胆管正常，AMA或AMA-M2亚型和或肝穿刺病理表现符合PBC ,即可确诊。PBC2 血清自身抗体阳性分布： AMA （+）90%95%，M2亚型更高特异性 ANA （+）5

9、0%53% 抗Sp100 （+） 抗gp210 （+），进展肝衰竭危险因素 抗核纤层蛋白B受体 （+） 抗SOX13 （+） 抗SUMO-1 （+） 抗SUMO-2 （+） 抗着丝点抗体 （+），与门脉高压发生有关 3 肝活检：有助于了解组织学变化和预后判断，对AMA阴性 的PBC诊断更具意义。PBC治疗： 1 熊去氧胆酸 作用：利胆、提高亲水性胆汁酸比例、抗凋亡、免疫调节。 用法：13-15mg/kg/d，分次或1次顿服，长期服用。 效果：改善肝功、延缓进展。 2 免疫抑制剂尚存争议。 PSC概念： 较为少见的慢性胆汁淤积性肝胆疾病。一般特点： 1 男性多见，2050岁。 2 进行性黄疸、瘙

10、痒和其他淤胆症状，无特异性。 3 肝内外胆管弥漫性炎症和纤维化，胆管变形和节段性狭 窄。 4 潜在病因：遗传、免疫、损伤、细菌感染、中毒等。 5 可伴肝外疾病：溃疡性结肠炎、克隆氏病。 6 PSC并发胆管癌风险性10%30%。PSC易感性：与HLA具有明显相关性 HLA-A1-B8-DR3 HLA-DR2 HLA-DR6临床特点： 1 2050岁男性 2 进展性黄疸、瘙痒、其他胆汁淤积症状。 3 无特异性自身抗体，88%PSC检出ANCA 4 45%PSC无任何症状，从生化学异常到建立诊断约 有4年间隔。PSC诊断：1 胆管炎诊断：Myens标准。 间断/持续性黄疸； 血清胆红素、ALP、GGT升高，可伴肝功异常； 胆道造影肝内外胆管呈串珠样狭窄 无胆道结石 无胆道手术史 无胆管先天异常 排除胆管癌、PBC等疾病。 病理可见葱皮样纤维化，10% PSC 相关影像学检测比较 ERCP 敏感性与特异性较好， 属侵入性检查。 MRI 空间分辨力较低， 不宜显示肝内