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文档简介

1、化疗不良反应调查问卷1. 您的姓名： 填空题 *_2. 您的性别： 单选题 *男女3. 年龄 填空题 *_4. 诊断 填空题 *_5. 第几次化疗 填空题 *_6. 化疗药名称： 填空题 *_7. 请输入您的手机号码： 填空题_8. 请选择日期： 填空题_9. 化疗后出现的不适症状有 多选题恶心，呕吐腹泻食欲下降味觉改变疼痛手脚发麻/刺痛手脚脱皮脱发皮疹皮肤色素沉着体重下降疲乏睡眠障碍10. 您化疗后是否有恶心，呕吐？ 单选题 *无 (请跳至第13题)有11. 恶心，呕吐 单选题 *有恶心，无呕吐24小时内呕吐1-2次24小时内呕吐3-5次24小时内呕吐5次12. 恶心，呕吐持续时间 单选题

2、*3天1周1周13. 化疗后有无出现食欲下降 单选题 *无 (请跳至第15题)有14. 食欲下降持续的时间 单选题 *3天7天7-14天14天15. 近1个月内有无体重下降 单选题 *无 (请跳至第17题)有16. 体重下降 单选题 *5%-10%10%-20%20%17. 便秘 单选题 *无 (请跳至第19题)有18. 便秘 单选题 *偶尔，饮食可调节。偶尔，需缓泻剂或通便药持久性，需长期应用缓泻剂或通便药19. 腹泻 单选题 *无 (请跳至第21题)有20. 腹泻次数 单选题 *4次/天4-6次/天6次/天大便失禁21. 肌肉关节酸痛、无力、关节炎 单选题 *无轻度疼痛，不影响功能疼痛明显，影响功能和日常生活22. 乏力（嗜睡、不适、虚弱） 单选题 *无轻度乏力中度乏力，影响一些日常生活的进行重度乏力，妨碍日常生活、活动，大部分时间卧床休息23. 口腔溃疡 单选题 *无 (请跳至第25题)有24. 口腔溃疡 单选题 *红、肿、痛，但无溃疡多处小溃疡及白斑，仍可进固体食物出现融合性大的溃疡或白斑，仍可进流食出现血性溃疡，无法进食25. 皮疹/手足皮肤反应 单选题 *无无症状的斑疹，丘疹，红斑，无痛性，无液体渗出伴瘙痒或

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