健康管理调查表

1、XXXX健康管理服务项目 公司图标个人健康及生方式信息记录表欢迎您加入XX健康管理服务健康评价系统。我们将尊重您个人的隐私权，您所提供 的信息将仅用于与您健康有关的服务。在未经您同意的情况下，任何其他个人或单位都不 会获得与您个人有关的信息。希望您真实、准确地填写，以便于我们为您做出客观的评 价。姓名：性别：血型：出生日期：年月日民族：文化程度：职务：工作单位：婚姻状况：口未婚 口已婚 口离异 口丧偶 其他邮编：身份证号码：办公电话：家庭电话：手机：电子邮箱：服务医生姓名：服务医生电话：通讯地址：目前健康状况1、总体来讲，您自觉健康状况是：口非常好口好口一般口差2、您过去一段时间感到疲劳的程度

2、：口无疲劳口稍微疲劳口很疲劳口非常疲劳3、同一年前相比，您的体重是：口增加口基本不变 口下降口不清楚4、在近一年内，您曾试图减过体重吗？口否口是5、是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛：否是6、是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常否是您目前及曾经患有以下何种疾病？目前请填 V 曾经已康复请填 口慢性支气管炎口肺气肿口哮喘口高血压口脑出血口脑血栓口冠心病口高血压性心脏病口肺心病口先心病其它心脏病I型糖尿病 II型糖尿病口乳腺癌口前列腺癌口肺癌口肺结核口乳腺增生口肝炎口脂肪肝口痛风口胆结石口手术史/外伤史口肾病过敏史口高脂血症口高黏血症口下肢动脉闭塞口多囊卵巢综合症其它：如果是高血压患者，您服用降压药物吗

3、？口是 否药物名称：心电图诊断房颤口是 否左心室肥大口是 否其他：如果您是女性，请回答以下问题初潮年龄（岁）：绝经年龄（岁）：结婚年龄（岁）：生每个孩子时您的年龄：1. 2. 3. 4. 5. 乳腺癌家族史：1、您的母亲、姐妹及女儿中有多少人曾患乳腺癌？（没有请填0）个2、您的祖母、外祖母、姑姨、侄女、外甥女中是否有人曾患乳腺癌？口是否 不知道3、您的表姐妹中是否有人曾患乳腺癌？口是 否 不知道您做过子宫切除术吗？口是 否您多长时间做一次乳腺自我检查？口每月 每隔数月 每年很少或从未做过距上一次医生或护士给您检查乳腺有多长时间了？口少于1年 口1年前 口2年前 口3年前 从未做过您是否在服用雌

4、激素类的药物？口是 否如是，服用多长时间了（年）年如果您是男性，请回答以下问题距上一次医生给您做前列腺检查有多长时间了？口少于1年 口1年前 口2年前 口3年前 从未做过前列腺癌 家族史1、您的父亲、兄弟及儿子中是否有人曾患前列腺癌？口是 否 不知道2、您的祖父、外祖父、叔舅、侄子、外甥中是否有人曾患前列腺癌？口是 否 不知道3、您的表兄弟中是否有人曾患前列腺癌？口是 否 不知道家族史请问您的亲属中是否有人曾患有以下疾病？糖尿病1、父口是 否 不知道2、母口是 否不知道3、兄弟姐妹、子女口是 否 不知道4、如是，是否有人在40岁以前？口是 否不知道5、（外）祖父母、叔舅、姑姨、侄子（女）、外甥

5、（女）口是 否 不知道6、表兄妹口是 否不知道冠心病1、父口是 否不知道2、母3、如是，是否有人在50岁以前？口是 否不知道口是 否不知道中风1、父口是 否不知道2、母口是否口不知道3、如是，是否有人在60岁以前？口是否口不知道1、父口是否口不知道2、母口是否口不知道同压3、兄弟姐妹、子女口是否口不知道4、（外）祖父母、叔舅、姑姨、侄子（女）、外甥（女）口是否口不知道1、父口是否口不知道高脂日血症2、母口是否口不知道骨折父母及（外）祖父母中是否曾有人有过非外力性的骨，折口是否口不知道Rptf1、父母、兄弟姐妹、子女口是否口不知道肺癌2、（外）祖父母、叔舅、姑姨、侄子（女）、外甥（女）口是否口不

6、知道肝癌1、父母、兄弟姐妹、子女口是否口不知道2、（外）祖父母、叔舅、姑姨、侄子（女）、外甥（女）口是否口不知道肥胖1、父母、兄弟姐妹、子女口是否口不知道2、（外）祖父母、叔舅、姑姨、侄子（女）、外甥（女）口是否口不知道膳J 1=1您每日主副食比例：口主食为主主副食各半口主食为辅口副食为主食物 名称注：请选用一种最接近您实际食用量及食用次数的表示方法。每次 食用量平均食用次数如不是每天吃面条，但每 周2次，在每周一栏填2每天每周每月谷类大米类，米饭，米粥，其它两面粉制品 馒头，烙饼，面包，面条，包子，饺子，其它两其它粮谷小米，玉米，燕麦，养麦，红署，其它两肉类猪肉及制品两牛羊肉及制品两禽肉及制

7、品两鱼及水产品两蛋类及制品个奶及奶制品杯干豆品干豆类：黄豆，绿豆，蚕豆，豌豆等两豆制品：豆腐，豆浆，各种豆制品两新鲜蔬菜两新鲜水果及果汁两咸菜两糖两酒类白酒两啤酒杯葡萄酒两您自己认为您的口味是：口轻口适中重油炸及多脂类食品食用习惯是：口多（N5次/周）口中（2-4次/周）少（0-1次/周）植物油（每月）：口4斤口3-4斤口2-3斤口2斤您常吃早餐吗？口每天吃 口经常吃口偶尔吃口不吃您通常一日吃几餐？口两餐口三餐口四餐口五餐以上提示：也许您对以上问题中食用量的计算不够准确，没关系；个人健康管理项目的第一步就 是要让您掌握适宜自己的科学量化饮食标准。生活方式吸烟情况您现在吸烟吗？如果是请回答第2至

8、5题如果已戒烟请回答第4至9题如果不吸烟 请回答8和9题2您平均每天抽多少支香烟？_支/天3您平均每月抽烟叶或自制卷烟的量是多少_两/月4您是多大年龄开始吸烟的？_岁5您已经吸烟多少年了？_年6如果戒烟，您是多大年龄戒的烟？_岁7戒烟前2年，您平均每天抽多少支香烟_支/天8和您一起工作的同事或一起生活的家人中是否有人吸烟是 否9如果是，您平均每周和他们呆在 起的时间是1-2天口3-6天口7天体力活动及锻炼1、工作或日常生活中（8小时）坐着 的时间几乎口全部 口多于4小时 口少于4小时 口几乎没有2、近距离（3公里以内）外出您习惯的方式是口步行口骑自行车口乘车或开车口很少外出办事3、一般情况下，

9、外出办事您在交通 上所用的时间大概是多少分钟？ 604、日常生活中的拖地、擦窗等家务 劳动口经常口有时口很少口没有5、您经常参加体育锻炼吗？口是口否（不必回答6-8题）6、如果参加，锻炼类型为：口快步口跑步口自行车 口舞蹈口上/下楼梯 口球类口游泳口其他7、您平均每周锻炼的次数？口 2 次口 3-4 次口 N5 次8、平均每次锻炼时间是多少分钟？ 10小时7、您经常熬夜吗？口经常口偶尔口很少口无8、在过去的一年里，由于您的情绪 问题（如紧张、急躁、焦虑）在 工作或其他活动中是否出现了以 下问题？口减少了您的工作或其他时间口没有完成您预期要完成的工作或活动口没有能够像过去那样认真地工作或参加其他

10、活动口没有影响体格补充检查身高： cm 体重： kg腰围： cm臀围： cm血压： / mmHg实验室检查以下内容由服务医生负责填写实验室检测指标检测结果（单位）实验室检测指标检测结果（单位）空腹血糖(Blood glucose, Glu)糖化血红蛋白(Glycohemoglobin, GHb)总胆固醇(Total cholesterol)胰岛素Insulin甘油三脂(Triglycerides, TG)血红蛋白(Hemoglobin)高密度脂蛋白胆固醇（HDL cholesterol）极低密度脂蛋白胆固醇（VLDL cholesterol）低密度脂蛋白胆固醇 （LDL cholesterol）纤维蛋白原Fibrinogen白蛋白(Albumin, A)脂蛋白 a (Lipoprotein a)球蛋白(Globulin