胃癌教学课件

1、 第三十七章 胃十二指肠疾病 胃 癌李金平宁夏医科大学附属医院肿瘤外科gastric carcinoma讲授目的和要求 1. 掌握本病的诊断要点 2. 熟悉本病的临床表现 3. 了解本病的病因、发病机制讲授主要内容病因和发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准治疗概述发病率 男性 第2位 女性 第4位 男：女 2：1 日本、智利为高发区， 美国 、澳大利亚、新西兰为低发区 近年来兴旺国家下降趋势 我国西北地区东南沿海为高发区, 山东临朐县最高42/10万 广东 广西 贵州为低发区发病年龄 35岁以下较低， 35岁以后逐年上升，55-70达顶峰， 平均死亡年龄62岁 死亡率 恶性肿瘤死亡率首

2、位, 近年城市退居第二位, 农村居首位 男性 万 女性 万 病因和发病机制发病机制 胃癌的发生是一个多因素、多步骤进行性开展的过程 相关癌基因:ras 、 bcl-2 相关抑癌基因: p53 、 APC 、 DCC 、 MCC 相关生长因子: EGF 、 TGF-环境和饮食因素环境因素： 火山岩地带、微量元素比例失调、化学污染饮食因素： 霉粮、霉制食品、腌制鱼肉、咸菜、烟熏食物，增加胃癌发生危险性 牛奶、新鲜蔬菜、水果、VitC降低其发病率遗传因素胃癌有明显的家族聚集现象，浸润性胃癌有更高的家族发病倾向幽门螺杆菌感染 HP与胃癌有共同的流行病学特点, 胃癌高发区HP感染率高; 动物实验示HP可

3、诱发胃癌 可能机制:1、HP导致的慢性炎症内源性致突变原 胃黏膜萎缩、肠化、不典型增生癌变2、HP复原亚硝酸盐，N亚硝基化合物是公认的致癌物3、HP代谢产物促进上皮细胞变异癌前状态癌前疾病指与胃癌相关的胃良性疾病癌前病变指易转变成癌组织的病理组织学变化 肠型化生：分小肠型和大肠型 异型增生：胃黏膜腺管结构及上皮细胞失去正常的状态出现异型性改变，组织学上介于良恶性之间1、慢性萎缩性胃炎： CSGCAG肠上皮化生、异型增生癌变2、胃息肉： 炎性息肉：多2cm的广基息肉3、残胃： 毕式胃大部切除术后1015年发生， 残胃癌发生率约0.6%2.5%4、胃溃疡：发生率约0.5%2%癌前疾病病 理好发部位

4、：胃窦(58%) 、贲门(20%) 、胃体(15%) 、全胃或大局部胃(7%) 早期胃癌：指病灶局限且深度不超过黏膜下层的胃癌，而不管有无淋巴结转移进展期胃癌：胃癌深度超过黏膜下层，侵及肌层者称中期胃癌；侵及浆膜或浆膜外者称晚期胃癌按分化程度：分化良好、分化中等、分化差按腺体的形成及粘液分泌能力又可分为： 管状腺癌：分化良好 粘液腺癌：又称印戒细胞癌 髓样癌：分化较差 弥散型癌：分化极差组织病理学直接蔓延：直接侵入邻近器官淋巴转移：最常见，Virchow淋巴结血行播散：以累及肝脏多见腹腔内种植：癌细胞脱落入腹腔种植于肠壁和盆腔，如种植于卵巢称Krukenberg瘤侵袭与转移临床表现早期胃癌：多

5、无病症，非特异性消化不良病症进展期胃癌：上腹痛，伴纳差、腹胀、上腹部不适，体重下降并发症或转移病症：咽下困难、幽门梗阻，上消化道出血，转移受累器官病症(肝、肺)体征：上腹部包块，上腹压痛，淋巴结肿大，腹水并发症 出血 贲门或幽门梗阻 穿孔实验室和其他检查 实验室检查：Hb下降，粪OB持续阳性，胃液分析示胃酸，CEAXcm，边缘不整齐，可示半月征，环堤征胃镜检查：胃镜结合黏膜活检是诊断胃癌最可靠的手段。确诊率达9599%以上早期胃癌内镜分类法： 型隆起型：广基无蒂，常2cm 型浅表型：本型最常见，又分三个亚型 a型浅表隆起型：病变稍高出黏膜，cm b型浅表平坦型：病变外表粗糙呈颗粒状 c型浅表凹

6、陷型：凹陷cm，底面粗糙 型凹陷型：黏膜糜烂比c型深，但不超过黏膜下层早期胃癌型：胃角上息肉样隆起，外表充血、糜烂、伴有少许出血，活检示低分化腺癌，手术证实为黏膜内癌胃癌 进展期胃癌： 仍用Bormann分型法： 型：结节型，肿瘤向胃腔内生长隆起 型：溃疡限局型，单个或多个溃疡，边缘隆起，与黏膜分界清楚 型：溃疡浸润型，隆起而有结节状的边缘向四周浸润，与正常黏膜分界不清，最常见 型：弥漫浸润型，癌发生于黏膜表层之下，向四周浸润扩散，伴纤维组织增生，少见。如累及全胃，那么胃变成一固定而不能扩张的小胃，称为皮革胃(linitis plastica)进展期胃癌Bormann分型进展期胃癌型：胃体后壁

7、球形隆起，外表糜烂不平、伴出血胃癌进展期胃癌型：胃角巨大癌性溃疡，基底不平、厚苔，周边环堤样隆起胃癌进展期胃癌型：胃角类圆形溃疡，基底不平结节状，病变向周边浸润胃癌胃癌的诊断主要依据胃镜检查加活检以及X线钡餐对以下情况应及早和定期胃镜检查：1、男性40岁以上，近期出现消化不良病症、呕吐或黑粪者2、良性溃疡但胃酸缺乏者3、慢性萎缩性胃炎伴肠化生或异型增生者4、胃溃疡经正规治疗2月无效5、大于2cm的胃息肉6、胃大部切除术后10年以上者诊断标准StagingPrimary tumorTx- cannot be assessedT0- no evidenceTis- carcinoma in sit

8、u, no invasion of laminaT1- invades lamina propria or submucosaT2- invades muscularis or subserosaT3- penetrates serosa, no adjacent structureT4- invades adjacent structuresRegional Lymph NodesNX- cannot be assessedN0- no nodesN1- metastases in 1-6 regional nodesN2- metastases in 7-15 regional nodes

9、N3- metastases in more than 15 regional nodesDistant MetastasesMX- cannot be assessedM0- no distant metastasesM1-distant metastasesStage 0TisN0M0Stage 1AT1N0M0Stage IBT1N1M0T2a/bN0M0Stage IIT1N2M0T2a/bN1M0T3N0M0Stage IIIAT2a/bN2M0T3N1M0T4N0M0Stage IIIBT3N2M0Stage IVT4N13M0T13N3M0Any TAny NM1From AJC

10、C Cancer Staging Manual, 6th ed. New York, Springer-Verlag, 2001.STAGE GROUPING治疗原那么根据胃癌的不同期别选择以手术为主的综合治疗：早期胃癌外科根治性切除术： 目前唯一治愈手段。姑息切除术：减少负荷，缓解病症术前、术中、术后辅助化疗、放疗以及生物免疫治疗晚期胃癌化疗姑息切除术：减少负荷，缓解病症化疗、放疗、介入治疗、生物免疫治疗、中药治疗外科治疗胃的解剖胃的毗邻胃的淋巴胃的淋巴引流与胃的动脉分布一致，分为4个区域：1胃左动脉供给区域淋巴结：贲门左、右淋巴结和小弯淋巴结胃左动脉干淋巴结胃左动脉根部淋巴结。2胃右动脉供

11、给区域淋巴结：由幽门上淋巴结肝总动脉干淋巴结肝总动脉根部淋巴结。3胃短动脉和胃网膜左动脉区域淋巴结：包括胃大弯左上部淋巴结和脾门淋巴结脾动脉干淋巴结脾动脉根部淋巴结。4胃网膜右动脉区域淋巴结：包括胃大弯淋巴结、幽门下淋巴结肝总动脉干淋巴结肝总动脉根部淋巴结。一局部幽门下淋巴结汇入肠系膜根部淋巴结。Right cardiacLeft cardiacLesser curvatureGreater curvatureSuprapyloricSubpyloricLeft gastric arteryCommon hepatic artery9. Coeliac axis10. Splenic hilu

12、m11. Splenic artery12. Hepatoduodenal artery13. Retropancreatic14. Root of mesentery15. Middle colic artery16. para-aortic4sa. Short gastric 4sb. Left gastroepiploic 4d. Right gastroepiploic110. Paraoesophageal 111. diaphragm术式分类根据治愈性分为： 根治性切除术 姑息性切除术根据胃切除的部位分为： 全胃切除术 近端胃切除术 远端胃切除术术式分类根据区域淋巴结去除范围分为：

13、 D0 未能全部去除第1站淋巴结 D1 全部去除第1站淋巴结 D2 全部去除第1、2站淋巴结 D3 全部去除第1、2、3站淋巴结 胃癌根治程度 A级手术 DN 淋巴结去除的范围已超过转移淋巴结的站别，同时在胃切 缘1cm内无癌灶。B级手术 D=N 淋巴结去除的范围仅是限于已有转移淋巴结的站别，或胃切缘1cm内无癌浸润。C级手术 姑息性切除术。早期胃癌术式选择 期 可行,适应证为大体型、分化型、2以下、无溃疡者。不适应切除者可行缩小手术。即不管癌灶部位,行1+7或下部胃癌行1+7、 8、9去除术。期 肿瘤为11直径在2以下行缩小手术,即1+7、 8、9去除术;肿瘤直径在2以上,那么行标准根治术,即切除胃2/3以上、2去除术。 内镜下黏膜切除术治疗早期胃癌内镜下高频电切肿瘤 胃黏膜切除术后胃镜下所见 进展期胃癌术式选择 标准根治术 适应证为23、02,为、期和局部期病例。行标准根治术,即切除胃2/3以上、2去除术,已取得