第一节食管良性狭窄(共27页)

1、第二十一章 消化道狭窄的介入(jir)治疗第一节 食管良性(lin xn)狭窄第二节 食管癌性梗阻(gngz)第三节 食管-气管瘘第四节 贲门失弛缓症第五节 胃流出道梗阻第六节 十二指肠梗阻第七节 结、直肠梗阻第二十一章 消化道狭窄的介入治疗 消化道良恶性狭窄是常见、多发病，常因进食困难而引起恶液质，危及生命。良性狭窄包括：吻合口狭窄、炎性狭窄、化学腐蚀伤性狭窄（硫酸、强碱）、贲门失迟缓症等。恶性狭窄：是由恶性肿瘤引起，多数为中、晚期癌症患者，失去手术机会。恶性狭窄呈渐进性加重，终因不能进食水而造成水电解质平衡紊乱，出现恶液质而危及生命。以往除胃造瘘外而无良策。胃造瘘痛苦大、患者精神负担重，大

2、多患者不能接受。胃窦部及十二指肠恶性狭窄，不能进行胃造瘘，可以进行胃十二指肠吻合术，但多数患者仍不能耐受和接受。近年应用介入放射学的球囊导管扩张术、金属内支架（SEMS）、放疗支架、导管局部灌注化疗的方法，综合性介入治疗消化道良恶性狭窄，取得了较好疗效。对于良性狭窄，通过介入放射学方法可治愈；对于恶性狭窄，通过介入放射学方法可明显改善患者生活质量，延长生存时间。因此，综合性介入治疗消化道良恶性狭窄，较单一介入治疗方法设计合理，疗效因此可显著提高。综合性介入治疗方法不失为消化道良恶性狭窄又一新的治疗方法。第一节 食管(shgun)良性狭窄【病因(bngyn)】食管良性狭窄的常见原因是指除肿瘤外，

3、由其他(qt)原因引起的食管狭窄。按其发病原因可分为先天性和获得性两种。先天性食管狭窄由先天性食管蹼和食管异位胃粘膜所引起。先天性病变好发于食管中段，偶见于接近膈肌部位，而易被误诊为贲门失弛缓症。获得性常有以下几种原因： 1. 食管术后食管切除术后吻合口瘢痕临床最常见，尤其食管癌切除术后；其次为胃切除术后食管吻合口瘢痕。另有贲门失弛缓症扩张治疗或手术后瘢痕、食管静脉曲张硬化治疗术后、食管曲张静脉组织粘合剂栓塞治疗术后等。发生食管吻合口狭窄的原因有手术操作的间题，也有患者本身条件和原发病性质的问题。食管手术操作的过分粗糙、食管吻合口第二层包埋过紧；食管-食管、胃、空肠或结肠吻合口瘘和肉芽的形成，

4、以致瘢痕狭窄；食管壁的炎性瘢痕或术后胃液返流，并发食管炎；食管癌或食管贲门癌手术后癌瘤的复发均可导致食管狭窄。 2. 反流 严重(ynzhng)的反流性食管炎或胃-食管反流病（gastro-esophageal reflux disease,GERD）时，由于反复的炎症过程可导致局部的纤维组织呈环状增生(zngshng)，造成食管下段纤维化，引起食管狭窄，并逐渐加重。先天性Barrett食管(shgun)甚少见，后天性Barrett食管为GERD所并发，易反复发生消化性溃疡（Barrett溃疡），反复溃疡不愈者,可因疤痕化而致食管狭窄。 3. 理化因素异物损伤，食管烧伤，酸碱腐蚀性损伤，食管肿

5、瘤体外照射或腔内放射性治疗后食管狭窄（放射性食管炎）。4. 感染食管结核病，念珠菌性食管炎。5. 免疫性食管Crohn病，类风湿病。6. 运动障碍性贲门失弛缓症，弥漫性食管痉挛，硬皮病。【诊断】1977年Stooler等按症状轻重将吞咽困难分为5级，见表1-1。一般来说，食管管腔直径小于1.3时将出现吞咽固体食物困难的表现,按照上述分级除0级外其它4级均有扩张的指征。表1-1 吞咽困难Stooler分级 0级无症状，能进各种食物1级偶尔发生，能进软食2级能进半流质3级仅能进流质食物4 级不能进食，水甚或唾液也不能咽下 基于治疗内镜学的实际需要，王永光根据进饮食情况（主观指标(zhbio)）以及

6、残留管腔内镜通过状况（客观指标）对食管腔狭窄程度进行分度，如表1-2。治疗前明确狭窄的程度和类型，有助于选择最佳(zu ji)的内镜治疗方法。分度临床进食内镜通过狭窄管腔直径00普通食物(+)普通内镜(+)11.00固体食物(+)XQ型镜 (+)9110糊状食物(+)XP型镜 (+)690流体食物(+)XP型镜 (-)6.00水 (+)/(-)Tracer导线(+)1.0表1-2 食管(shgun)狭窄分度*XP和XQ型内镜为Olympus GIF-XP和GIF-XQ、1002内镜,其外径为7.9和9.8;Tracer导线(Wilson cook)直径为0.035”一、扩张治疗【治疗原理】通过

7、各种机械扩张方法，扩大已经不同程度缩窄的食管腔，恢复通畅性，达到缓解和改善患者吞咽困难、胸骨后疼痛、食物反流或误吸等临床症状及伴发症状的目的。治疗原理：1. 强力伸张狭窄周围局部纤维组织，使之扩开。2. 引起狭窄部一处或几处的劈裂。3. 强力扩张，造成下食管括约肌（LES）肌层的撕裂，缓解LES的松弛障碍。【适应(shyng)证】 各种原因所致的食管、贲门部狭窄(xizhi)而出现吞咽困难症状者均有扩张的指征。1. 食管术后吻合(wnh)口狭窄。2. 食管炎性狭窄。3. 疤痕性食管狭窄：食管化学性烧伤或烫伤后狭窄。4. 动力性狭窄：贲门失驰缓症、弥漫性食管痉挛、硬皮病伴食管病变。5. 先天性食

8、管狭窄：如食管蹼、食管环。6. 食管贲门癌术后复发或不能手术的晚期食管癌贲门癌梗阻。7. 放疗或化疗后食管狭窄。【禁忌证】1. 患者不能合作。2. 严重心肺疾病、脊柱畸形等内镜检查禁忌者。3. 患者极度衰竭无法耐受治疗者和生存时间有限的严重疾病患者。4. 凝血功能障碍者。5. 食管化学性灼伤后2周内。6. 食管病变疑为穿孔者，尤其合并明显感染者。7. 病变狭窄部位过高、过分(gufn)广泛或狭窄严重治疗非常困难者视为相对禁忌证。 【操作方法与步骤(bzhu)】由于食管狭窄的病因不同，往往采用(ciyng)的扩张方法不一样，针对形成食管狭窄的病因选择有效的方法很重要。（一）内镜扩张术 内镜除了作

9、为诊断及介导治疗手段外,本身还可以作为一种特殊的扩张器进行消化道的扩张。灵活、简便是其优点，缺点是内镜选择受限、扩张程度不太理想。适合于食管静脉曲张硬化治疗后早期狭窄及反流性食管炎早期狭窄，内镜扩张治疗计划为两周疗程，每周两次，即可达到治疗和预防进一步狭窄的目的。根据术前X线片所了解的狭窄程度，选择适当外径的前视型内镜，插入至食管狭窄处，调整内镜，使视野正对者狭窄口，根据阻力大小均匀用力进镜，是内镜前端通过狭窄部，反复插入、退出，达到扩张狭窄的作用。（二）Savary-Gilliard探条扩张术Savary-Gilliard扩张器不仅用于食管癌的扩张，同时也适用于各种原因造成的食管良性狭窄的扩

10、张治疗。扩张在导丝介导下进行，操作简便、安全，疗效可靠，绝大多数情况下不需要X线透视监视，广泛应用于临床，是目前良性食管狭窄内镜治疗的主要方法。 1术前准备(zhnbi)（1）患者(hunzh)准备：了解食管狭窄的病因、部位、长度、程度、特点,有手术史者,应详细了解既往手术方式、病理(bngl)结果及TNM分期，选择合适的扩张方式、方法；常规行食管钡餐、内镜，必要时取活检病理学检查，明确是否肿瘤性狭窄尤其是术后复发；作好病人的解释工作,向病人家属详细说明扩张治疗的必要性、效果和可能的并发症，取得患者及其家属的同意和配合，并签署手术同意书；其他术前准备同常规上消化道内镜检查。术前15min肌注地

11、西泮（安定）5-10mg，解痉灵20mg.婴幼儿患者应在麻醉师协助下全麻下操作。（2）器械准备：前视式内镜；Savary-Gilliard探条扩张器，为锥形可曲性硅胶制品，柔韧性好，其直径519不等，探条中空，为一细孔通道，系引导导丝通道；专用或其他0.035英寸导丝。2操作步骤（1）内镜直视下或配合X线监视经活检孔插入引导钢丝通过狭窄段，置放导丝前端于胃腔内，保持导丝位置，术者将内镜相应缓慢退出，同时，嘱助手将导引钢丝缓慢向前推进，相互配合好，使推进与退出速度保持同步，将内镜退出，当退出内镜前端至切牙外时，即刻捏住导丝并固定，术者再完全退出内镜。导引钢丝保留在胃腔内，并确认导丝走向。（2）根

12、据食管狭窄程度选用适宜直径的探条，需由小到大逐步(zhb)扩张:00狭窄(xizhi)：首选最小直径扩张器5或7；0狭窄(xizhi)：始用9或11；0狭窄：始用11。（3）患者头稍后仰，使咽与食管稍成直线，助手扶持导丝，术者用左手将涂有润滑剂的纱布擦拭探条前端及圆柱体部分，右手按持笔式持扩张器沿导丝插入，应感受阻力大小，循序渐进，动作勿粗暴，防狭窄部过度撕裂大出血或穿孔。但若扩张真正有效，一般均有少量出血。（4）根据内镜刻度测量狭窄的位置，用探条刻度标记，若探条本身无刻度则用软尺指导探条进入深度，确保探条圆柱部分通过狭窄部，并保留数分钟，退出探条时，助手不断推进导丝，以免导丝位置改变或脱出。

13、（5）在上述扩张过程中，术者用力要适度，扩张器向前推进时，助手应轻轻将钢丝向外拉，使其拉直，以利扩张探条顺利通过。（6）扩张完毕后，扩张器连同导丝一并退出。（7）再插镜复查，仔细观察有无肿瘤或其他合并病变，同时观察有无明显出血，再作必要处理。（8）术后观察有无出血、穿孔等并发症。3. 注意事项（1）操作(cozu)时如在X线透视下进行更佳，可使导丝和扩张器插入的方向和位置(wi zhi)正确无误，确保安全。（2）尽量选用有刻度标志的扩张器及导丝，有助于判断扩张器的插入(ch r)深度和导丝的移动度。（3）一定要逐级更换探条，绝对避免跳跃式增加扩张器直径，尽可能将狭窄段扩至最大程度，但不强求“毕

14、其功于一役”，可采取10天内23次扩张，减少穿孔及大出血机会；国人最大扩张直径一般不宜超过14。 （4）动作要轻柔，切无粗暴，当阻力过大时，不可强行用暴力通过。 （5）术后检查有无颈、前胸皮下气肿，并禁食24小时，无特殊不适可进流质。（6）扩张术后，常规胸腹部X线透视检查或碘油造影以除外穿孔并发症。（7）术后3天内口服抗菌素、粘膜保护剂、止血药等，有反流时给予制酸剂及胃肠动力药。 （三）气囊扩张术 气囊扩张技术易于学习掌握，操作相对简便(jinbin)安全，不仅可即刻显效，长期疗效也较为满意。1. 术前准备(zhnbi)（1）患者准备(zhnbi) 同探条扩张术。（2）器械准备：气囊扩张器：由

15、气囊、气囊导管、压力检测器（压力泵）等几部分构成。气囊膨胀后具有一定的张力和硬度，气囊可充以空气、水或造影剂以达到气囊膨胀，常用的是充水或充气。有从内镜活检孔道插入（TTC气囊，即Through The Channel气囊）及在插入导丝引导下（OTW气囊，即Over The Wire气囊，以及常用的Rigiflex水囊扩张器）两种。TTC气囊充气或充水或造影剂后直径有8187种。OTW气囊长度分别为3，4，6，8 4种，膨胀后直径有6，8，10，12，15，20，30，35，409种，后几种主要用于贲门失迟缓症的扩张，可在内镜直视或内镜和X线透视联合监视下进行，国人最大扩张直径一般不宜超过35

16、。前视式内镜。导引钢丝。2. 操作步骤（1）TTC气囊扩张术：常规插入内镜，将内镜头端置于食管狭窄处上方约2。选择适当内镜的气囊，检查气囊是否漏气后抽空气囊内空气，直视下经内镜活检孔道插入涂布润滑剂的TTC气囊并通过狭窄部位。调整气囊位置，使狭窄段恰处于气囊的中央部。气囊充气，通过外接压力泵控制气囊压力515psi（1 psi = 6.5kPa）,或缓慢注水，根据患者耐受情况主要是疼痛感，持续扩张3060秒，放气后休息片刻待患者疼痛消失后再重复操作，直至注气时阻力明显减小为止。抽尽气囊中的气体或液体，退出气囊导管。扩张后内镜仔细观察狭窄处的局部情况，排除并发症。（2）OTW气囊(qnng)扩张

17、术：插入内镜至狭窄部近端，经活检(hu jin)孔道插入引导导丝，使导丝通过狭窄部，退出内镜，并保持导丝位置；通过(tnggu)导丝引导OTW气囊至狭窄处；再次插入内镜或X线监视下调整气囊正确定位，使压力达68psi，持续11.5分钟；放气后休息23分钟,重新充气,可反复操作23次,可见狭窄的“凹腰征”逐渐消失；余同TTC气囊扩张术。3. 注意事项（1）由于气囊扩张对于狭窄段局部只具有辐射性加压特性，一般说来，并发症较为少见。（2）气囊扩张尤其是OTW气囊扩张术并发穿孔并不太少见，应注意患者的疼痛感觉，同时配合内镜直接观察，避免较大气囊一次完全膨胀。（3）水囊扩张器用于扩张的水囊长度为8，狭窄

18、段过长时，则不宜使用。严重疤痕狭窄患者或狭窄长度大于6者效果不佳，气囊扩张法效果亦不理想。（4）球囊导管直径的选择,必须根据狭窄的程度选择合适规格的导管。球囊过度扩张(kuzhng)引起食管壁的损伤,肌层损伤后疤痕性修复、新形成的组织向管腔内生长及扩张不足均会引起扩张后疗效欠佳。（5）每次治疗扩张的次数同样决定治疗效果(xiogu),我们在治疗时一般扩张三次为最佳选择1。（四）Key MeD金属(jnsh)橄榄形扩张器扩张法Key MeD金属橄榄形扩张器由优质的抛光不锈钢材料制成。组成部分为：带有弹簧前端的导引钢丝；一套不同直径的19个金属橄榄形探条，探条的直径为21F58F（7mm18mm）

19、；可弯曲的弹簧支杆（接于探条之前）和可弯曲的金属杆手柄（接于探条之后），弹簧支杆和手柄均可拆卸，以调换探条。主要用于非动力性狭窄。操作方法与步骤同Savary-Gilliard探条扩张术。 【并发症及处理】1. 穿孔穿孔为主要并发症，后果最为严重。发生率约为1/500。对于腐蚀性食管狭窄，扩张之后穿孔发生率更高2。扩张的手法轻重及技巧至关重要，扩张力度不够则达不到疗效，扩张过度又可能导致穿孔及出血。若患者出现突发性、难以忍受的胸痛或扩张完毕胸痛持续不能缓解，或出现颈及前胸皮下气肿，应怀疑穿孔。X线透视可见纵隔气体，30%复方泛影葡胺造影可显示造影剂溢漏出食管外。随后可出现发热、继发纵隔及胸腔感

20、染。 小的穿孔应采取保守治疗，静脉滴注有效广谱抗生素，禁食、禁饮，经胃肠道外静脉营养(yngyng)，可胃肠减压。对于大的穿孔，宜急诊手术治疗。 2. 出血(ch xi)对扩张后局部少量(sholing)出血，加用止血剂如三七、云南白药及粘膜保护剂即可；较大量的活跃性出血需镜下止血。 3. 反流性食管炎发生率较高，宜常规抗反流治疗，尤其对由于反流引起的炎性狭窄病例。避免暴饮暴食，少进油腻食物，常规服用制酸剂及粘膜保护剂。 4. 感染发生机会较少，但不可忽视扩张创面局部感染，扩张过程中误吸或食物反流误吸可发生呼吸道感染，若发生穿孔可继发严重感染。5. 狭窄复发及再狭窄无论良性抑或恶性病变致再狭窄

21、，上述各种扩张术均可反复施行。 6. 顽固性食管狭窄对于良性顽固性食管狭窄3，推荐使用糖皮质激素注射，用23G的硬化注射针，注射46针，每针0.25ml曲安奈德（10g/ml），在扩张后注射于狭窄的近端或狭窄部分。【治疗(zhlio)方法】扩张(kuzhng)治疗方法的近期成功率高，80%以上的患者可解除狭窄或缓解(hun ji)症状。1. 食管炎性狭窄和术后吻合口狭窄，尤其是狭窄段1时，多数扩张12次可获得满意疗效；狭窄段2时，若局部有明显纤维增生时，尚需反复扩张。吻合口狭窄疗效最为满意，因其狭窄段一般均较短，且基本在同一平面上，当扩张器强行通过吻合口时，对狭窄部位的瘢痕组织起松解及部分撕裂

22、作用，吻合口易扩开，梗阻随之解除，一般经13次的扩张治疗后基本痊愈。2. 食管蹼的治疗一般扩张一次即愈。3. 贲门失弛缓症主要是功能性疾病，狭窄很明显但内镜一般能通过，该类患者一般采用Rigiflex水囊或气囊扩张效果良好，其作为低顺应性扩张器有以下优点：可直视；扩张最大直径固定，压力过高不会使充气气囊进一步横向扩张；操作简单损伤小。气囊直径3040，压力达到2740kPa（200300Hg），扩张12次后可维持较长时间不再复发，间隔13个月再重复扩张1次，即使复发也可再次进行扩张，扩张后应同时配合使用硝苯吡啶等药物。通常，扩张是目前最主要疗法之一。国外报道疗效为60%85%。国内有报道对47

23、例治疗有效率达95%，无一例发生穿孔。治疗后吞咽困难缓解，LES压力降至正常，20%的患者食管远端正常蠕动恢复，75%的患者1次扩张疗效可维持5年以上。 扩张(kuzhng)术疗效差的因素：男性(nnxng)；年龄(ninlng)20岁；食管体直径小于3；食管体基础压大于15Hg；LES压力大于30Hg。扩张时压力大，则疗效好，但压力太大，可发生食管穿孔，或由于扩张过度，远期造成反流性食管炎。因而，要求扩张的力度既要能达到明显的疗效，又要使并发症的发生降到最低程度。在扩张前，最好先测食管压力，了解LES压力和LES长度及其松弛率，以便决定扩张时应用的压力和时间。可见，气囊扩张成功与否取决于多方

24、面的因素，除上述因素外，还有扩张器的直径、充气持续时间、扩张次数和食管扭曲程度等。贲门失弛缓症伴下段食管憩室者，贲门常有明显的偏位，进镜时，务必清楚显露食管下部，直视下谨慎进镜。个别贲门癌患者，病变位于远侧，X线片上食管下段呈鸟嘴样，酷似贲门失弛缓症，内镜插入常有阻力，可改用导丝和扩张器，扩张后进胃检查，获取病理证据，待确诊后再决定手术抑或扩张。 4.食管恶性狭窄的扩张均为姑息性治疗，无论采用那一种扩张方法，疗效都是暂时的，且反复扩张增加并发症的发生率。主要的扩张目的是为了进一步置放支架，同时配合放疗、化疗、激光及微波等治疗。根据我们及相关报道的内镜治疗经验,食道、贲门部位狭窄的扩张,采用沙氏

25、扩张器优于气囊扩张器,尤其当食道高度狭窄时,探针无法通过的情况下,我们先进行一次局部化疗,一周后,狭窄部位出现小间隙后,下探针后,以食道沙氏扩张器逐级扩张,而气囊扩张器此时仍无法通过,无法施行扩张术。另外,气囊扩张器价格昂贵,通过活检口时易破损,从而使治疗费用增加。5. 早期食管曲张静脉硬化治疗后及反流性食管炎产生的狭窄，多采用内镜扩张或气囊扩张而不采用探条扩张术，治疗计划为两周疗程(liochng)，每周两次，即可达到治疗和预防进一步狭窄的目的。6. 酸碱腐蚀性食管损伤所致狭窄往往狭窄段长、狭窄程度重、管腔不规则、多方位偏心性狭窄，可呈节段性，造成扩张(kuzhng)疗程长、次数多、危险性大

26、，Savary-Gilliard探条扩张术效果较好，但有些病例无法实施，而气囊扩张术则简单安全。因患者常有多处狭窄存在，扩张的难度较大，可试行逐段扩张。部分病例可采用气囊扩张和探条扩张相结合。重度食管狭窄者，导丝不易插入，可先用关闭状态的活检钳试插，然后再次用导丝。若有几个小孔时，应仔细辨认，狭窄口常有气泡，导引钢丝插入后无阻力(zl)，可深入一段距离。而窦道则不能。总之，扩张的近期疗效尚可，远期疗效有待进一步观察。二、内支架置入【病因与治疗原理】食管狭窄内支架治疗是在内镜直视下放置内支撑管，主要用于解除晚期食管贲门癌进食困难和食管呼吸道瘘引起的感染。良性病变一般不用此法。食管内支撑管主要由乳

27、胶橡胶、硅胶或塑料(slio)如聚氯乙烯（PVC）及记忆合金等材料制成，前三种材料的内支撑管即传统的食管假体支架由于放置(fngzh)困难，并发症多，且放置后患者不适症状明显，现在已较少使用；后一类为20世纪(shj)90年代开始应用于临床的自展型金属内支架或称为记忆合金金属支撑管。记忆合金金属支撑管是由单根的钛镍合金丝编织而成，具有记忆特性，再高温下作记忆处理制作成型，而在0100C时变软可任意塑形作固定、封闭、包装，当置入食管后记忆合金支架在体温作用下自行扩张紧贴于食管狭窄处，因而能迅速缓解食管狭窄所致的吞咽困难。记忆合金内支架目前有网眼型及带膜型，根据其特性，后者主要应用于癌性狭窄及食管

28、气管瘘患者，支架有不同的长度，根据狭窄段长度不同选用合适的支架，支架有单喇叭及双喇叭口两种。【适应证】1. 晚期食管癌狭窄无法进行手术治疗者。2. 高龄或伴有其他疾病，一般情况差，难以承受开胸手术的食管癌患者。3. 食管癌术后吻合口瘢痕狭窄或食管癌术后复发。4. 癌性食管-气管瘘者。5. 多次扩张(kuzhng)后效果差的顽固性食管狭窄良性病变。【禁忌证】1. 患者严重(ynzhng)心、肺疾病不能承受治疗或不能合作者。2. 高位(o wi)食管狭窄（癌肿位于上食管括约肌12以内）无法安装支架者。3. 狭窄段过长且狭窄程度严重，导丝无法通过狭窄段者。4. 非绕周生长肿瘤使支架无法固定者。5.

29、坏死组织过多，支架固定困难或大出血者。【操作方法与步骤】(一)术前准备1. 患者准备（1）术前加强营养，改善患者一般状况； （2）术前患者应常规作内镜及胃肠钡餐检查，以了解狭窄病变的部位、长度、狭窄程度以及有无食管-支气管瘘； （3）常规检查出、凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间； （4）应禁食至少12小时以上，并向患者交代术中可能出现的不适反应，以取得患者的配合；（5） 术前15分钟肌注安定510mg，654-2 10mg及杜冷丁50mg,但对青光眼、前列腺肥大、心动过速患者不用解痉剂更为安全；如果患者完全可以合作，可不必使用镇静剂，保持其在整个操作过程中处于清醒状态，有助于提高安全性； （

30、6）准备(zhnbi)凝血酶、去甲肾上腺素冰盐水或孟氏液等止血药用于局部喷洒止血；（7）其他同胃镜检查(jinch)前准备。2. 器械(qxi)准备 （1）扩张器械 根据患者食管狭窄的病因、狭窄的部位及程度选用合适的扩张器械，如较常应用的Savary-Gilliard锥形硅胶探条扩张器，或TTS球囊扩张器；（2）前视式内镜、安全弹簧导丝；（3）支架选择 根据术前检查的狭窄段长度，选择合适的支架，支架的长度应超过狭窄段上下端各2。食管支架种类较多，术前应仔细阅读说明书，熟悉支架性能及操作方法。支架性质：是记忆合金，还是不锈钢丝，前者通常须在术后12天才能扩张完全；带膜支架与不带膜支架：前者适用于

31、癌性狭窄，或合并有食管-支气管瘘患者；支架内径与长度：内径取决于最后一次扩张的最大直径，通常取18，长度如上所述，应为狭窄长度加4；防反流支架：病变累及贲门者，应选用抗反流支架，该型支架下端装有抗反流瓣膜，可减轻胃食管反流的发生。（4）支架(zhji)推送器。（二）操作步骤1. 金属支架安装的基本(jbn)程序为：（1）内镜和/或X线透视介导下，置放(zh fn)导丝通过食管狭窄部；（2）使用探条扩张或TTS球囊扩张狭窄部至管腔能够置放支架；（3）确定病变部位、范围，选择适当内径、长度和类型的支架；（4）沿导丝插入支架推送器；（5）正确定位后，拔除支架外套管；（6）支架逐渐扩张，退出支架推送器

32、；（7）再行内镜观察。2. 具体步骤：（1）患者经术前准备后，取左侧卧位。（2）扩张食管狭窄 对拟行食管支架置放的患者，为安全起见，防止并发症，00狭窄者，必须在置放支架前12周，经过34次扩张至14，置放当日再次进行扩张，然后置入支架。对于行动不便、0狭窄、不能耐受多次扩张的患者，可仅在支架置放前扩张。扩张多选用Savary-Gilliard扩张器，亦用TTS球囊扩张器，扩张方法详见第二节。 （3）观察与测量 扩张后，退出扩张器和扩张导丝，再次插入内镜，通过狭窄部进入胃腔，常规检查全胃及十二指肠上段，特别翻转内镜观察贲门胃底部，了解有无肿瘤，避免仅头侧置放支架而忽略足侧狭窄或梗阻。同时应特别

33、注意仔细检查胃腔及食管狭窄段有无损伤，肿瘤是否溃破，有无导丝及扩张造成的出血或穿孔。然后逐渐退出内镜，根据内镜镜身上的刻度，以患者切牙为标准，测量病变的长度（L1）。确定病变上限至切牙的距离（L2）。测量后，内镜再次通过狭窄段，抵达幽门部，通过内镜工作通道插入Savary扩张导丝，使其前端蛇骨弹性部抵达幽门。而后术者一边插入导丝，助手一边帮助同步退出内镜，内镜刚退出口圈时随即固定导丝。（4）选择支架 支架长度(chngd)食管病变长度L1+病变(bngbin)头侧2+病变(bngbin)足侧23。直径取决于最后一次扩张的最大直径，原则上扩张后的最后直径应大于拟置入的支架外径约1，但不尽然，根据

34、支架的材料和性能说明，前者也可等于或略小于后者。其它见上述“支架选择”。（5）定位及插入支架推送器 将预置于0冰水中的支架安装于支架推进器内，用胃镜胶或液体石蜡油润滑推送器，沿导丝插入支架推送器，插入深度为L22，即推进器插入的深度为差2等于狭窄上口至切牙的距离；也可在X线透视下将推送器送至狭窄部，使支架中心点与狭窄段中心点吻合。（6）固定把手管,后退外套管,待支架全部释放后片刻,一同退出推送器和导丝。为使支架扩张，口服或注入40左右的温热稀钡或热水使支架快速复原。一些支架系不锈钢丝制成而非记忆合金丝，置入后能够自动完全膨胀开，而不需要用温水作用或气囊扩张。 （7）再次插入内镜观察支架置放位置

35、是否合适及开放情况。位置不准确者可在支架部位喷撒冰盐水后通过支架上端或两端的丝线以鼠齿箝进行(jnxng)调整，也可取出重置。未设置专用线圈者可在支架上端同一水平面用丝线环绕一周串起网眼，丝线长度以支架完全膨胀后最大周长为宜。（三）注意事项及术后处理(chl) 1. 食管支架安装成功(chnggng)的关键是要准确定位，应提倡在内镜及X线透视双重指导下正确定位。在插入推送器及拔除支架外套管时，应保持正确位置。应当指出，现有的支架装入后大多难以取出，因此在安装时应尽量预防支架安装位置不当。 2. 选择支架直径并非越大越好：由于支架直径愈大，食管狭窄所需扩张直径愈大，扩张造成穿孔的危险性愈大。实际

36、上，保持管腔内径在1011，患者就基本可以接近正常饮食，同时扩张和支架置放时穿孔或其它并发症的发生率很低，操作也易于进行。3. 如果术前考虑肿瘤已向周围侵犯且已压迫周围器官或已侵犯胸主动脉者，宜慎行支架置放术。4. 术后饮食：术后2小时即可进食，先进流质食物，逐渐过渡到半流质食物、正常饮食，应嘱患者细嚼慢咽，少食多餐，进食时尽可能坐直，以便保证管腔通畅，饭后直立，利于减轻反流，勿食高纤维食物，以防支架管腔堵塞。术后应避免进食冰冻食物，以防支架滑脱或移位。5. 对于狭窄合并食管瘘或吻合口漏者，置放支架后即刻(jk)或术后第二日进行食管钡透拍片，了解瘘孔或漏口堵塞情况。6. 为防止胃食管(shgu

37、n)反流，可将床头垫高510，以及(yj)应用抑酸药。7. 常规应用抗生素35天，防止食管粘膜破损所致的感染。【并发症及处理】支架置于食管近段1/3的患者并发症发生率高于远段支架置放者。（一）早期并发症 1. 穿孔：发生率虽低，但后果严重。要求术者掌握好扩张的力度及手法，在置入导丝时，要确定导丝是否通过食管狭窄口进入胃腔内。治疗过程中内镜仔细观察可发现有穿孔；术后患者发高烧，血象升高；颈部皮下气肿（捻发征阳性）均应考虑穿孔；X线透视及拍片可见纵隔气体，若平片观察不清时，最好选用水溶性造影剂以确定是否有穿孔，应尽量避免使用钡剂造影以防造成异物存留无法排出。 2. 出血：有时可遇到，具体处理方法可

38、参考(cnko)扩张治疗并发症处理。 3. 呼吸道感染：食物或粘液气管内吸入所致，助手仔细护理患者(hunzh)，及时吸出口腔异物和液体可避免。4. 支架安装(nzhung)位置欠妥：应尽量避免，可取出重置。5. 胃食管反流：较常见，表现为反酸及胸骨后烧灼感。主要发生于贲门切除患者或贲门部置放支架者，可致严重的反流性食管炎及并发出血。置放抗反流支架可减少此并发症。6. 咽部异物感:见于支架上缘距门齿18时。7. 疼痛:支架置入后,大部分有疼痛感,多数为中度及轻度疼痛,少数为重度疼痛,1周后疼痛逐渐轻或消失。随着胃粘膜保护剂在内镜介入术后的即刻应用,疼痛发生率正在减少。（二）长期并发症 1. 支

39、架移位及脱落：发生率在4%14%，覆膜支架放置之后发生移位的最多。多脱落入胃且常发生于记忆合金支架，以再次发生吞咽困难为主要的临床表现。但导致支架移位的原因各不相同，主要有: 因病变口侧完全闭塞,食道点片无法确切判断狭窄长度而使选择支架长度不够（10）,以致支架远端超出狭窄段长度不足1,中心偏向口侧,瘤体压迫下移位；因支架选择不当，主要为直径过大或过小，长短过长或过短；因操作失误，术者在插入食管支架输送器到位后,释放支架时误将支架释放在胃内；因扩张过大,病变食管缺乏弹性,支架难以牢固定位而发生移位；因食管剧烈蠕动、食管下行的挤压、吞咽动作幅度过大而发生移位。主要表现为患者喉头异物感、窒息感或吞

40、咽困难重新出现。可发生双向脱位，脱落后应在内镜下取出；移位严重者应取出原支架，重新置入。 2. 食物嵌入(qin r)：进大块或富含纤维食物后突发吞咽不畅或咽下不能。多见于食物过大嵌于支架上口，嵌顿于管腔少见。可用内镜推入胃内，或内镜下使用活检钳或鼠齿钳捣碎或取出食物，然后常规检查支架的位置以及有无再狭窄。 3. 再狭窄：随着肿瘤的不断生长，瘤体可越过(yu gu)支架的近端或远端，造成食管再狭窄，而以肿瘤向上生长超过支架近端较常见。也可通过支架网眼向腔内生长致狭窄，置放带膜支架则可避免。发生再狭窄后可行探条扩张或气囊扩张治疗，也可在内镜下给予微波或激光治疗，无效时可再置入一较细较短的支架。

41、【临床(ln chun)疗效】食管狭窄支架治疗术操作简便安全、创伤小、近期疗效好，能迅速有效解除患者吞咽困难，改善其营养及生活质量，并为进一步放疗、化疗、微波治疗、激光治疗等创造条件，但金属食管支架对放射线可起弥散作用,可减弱食管癌的放疗作用,有待今后进一步观察及探讨。对于儿童来说4，暂时性支架治疗儿童食管良性狭窄较永久性支架更为合适，主要体现在永久性支架在治疗食管良性狭窄时中远期效果差，反流、支架移位和肉芽组织增生（支架两端及体部胃肠液腐蚀导致硅胶破损处）造成再狭窄，而暂时性支架要优于永久性支架，并且中远期效果好。扩张加置放支架全部(qunb)操作只需30分钟左右，患者不需麻醉，易于接受，成功率高。但由于肿瘤分期、分级及手术、放疗、化疗等诸多干预因素的不同及影响，食管狭窄支架治疗的中、远期疗效尚有待进一步评价。鉴于(jiny)常规支架(zhji)的再狭窄、不易取出、疼痛、穿孔等并发症，近年来生物可降解支架5作为一种临时性支架,避免了金属或塑料支架的近期及长期的不