健康评估 肝功能检查

1、第十八节肝脏功能检查（liver function test）【教学基本要求】（1）理解常用肝功能检查的基本原理（2）掌握常用肝功能检查的正常参考值及其临床意义重点：1.肝功能检查的标本采集；肝功能的正常值及临床意义难点：肝功能的正常值及临床意义肝脏的功能：（补充）肝脏是人体的重要器官，其主要功能有：（加工厂）1、代谢功能：对三大营养物质（糖、脂肪、蛋白质）的代谢功能。糖：血糖的调节（血糖肝糖原，糖异生）；葡萄糖氧化产生能量。脂肪：胆汁促进脂肪乳化及脂类的消化吸收；合成脂肪、胆固醇及磷脂。蛋白质：全部白蛋白、多种凝血因子都是由肝脏合成；球蛋白主要由单核吞噬细胞系统合成。 其他：脂溶性维生素的吸

2、收；激素的灭活；胆红素的代谢；金属的代谢（铁、铜等）。2、解毒功能（生物转化功能）：各种生物活性物质、代谢终末产物及外来物质（异物、毒物等）在肝脏内通过氧化、还原、 水解、结合等进行生物转化，增加其水溶性以利排出体外。3、分泌排泄功能：分泌胆汁；肝内代谢产物以及药物等可随胆汁分泌而排入肠腔。标本采集方法：空腹静脉血2ml（一）血清总蛋白和白蛋白、球蛋白比值测定源理血清总蛋白（serum total protein, STP）是血清各种蛋白质的总称。包括白蛋白（albumin, A）和球蛋白（globulin, G）。白蛋白由肝脏合成，在维持血液胶体渗透压，体内代谢物质 转运及营养方面起重要作用

3、。球蛋白是多种蛋白质的混合物，包括免疫球蛋白和补体、糖蛋 白、脂蛋白、金属结合蛋白和酶。通过血浆蛋白含量及组分测定；凝血因子及血氨测定，可 了解肝细胞有无损伤及损伤程度。从总蛋白量中减去白蛋白量，即为球蛋白（G）含量，据此 可计算出白蛋白与球蛋白的比值（A / G）。参考值血清总蛋白 60-80g/L，白蛋白 40-55g/L （3/5），球蛋白 20-30g/L（2/5），A/G 为 1.5-2.5:1。 临床意义血清总蛋白降低与白蛋白减少相平行；总蛋白升高常同时有球蛋白的升高。肝脏有很大的代偿功能，且白蛋白半衰期较长（15 19d），因此肝脏病变达到一定程度和 一定病程后才能出现血清总蛋白

4、和白蛋白量的改变。在急性或局灶性肝损伤时，TP和A多正常。TP和A主要检测慢性肝损害，反映肝实质细胞储备功能。1、TP和At：血液浓缩（急性失水、肾上腺皮质功能减退）2、TP 和 A ；：（低蛋白血症：TP60g/L 或 A80g/L或 G35g/L)慢性肝脏疾病：慢活肝、肝硬化等M蛋白血症：多发性骨髓瘤、淋巴瘤、原发性巨球蛋白血症等自身免疫性疾病：SLE、类风关等慢性炎症与感染：结核、慢性血吸虫病等。4、G I：婴幼儿、先天性低y球蛋白血症、免疫功能抑制(长期使用激素/免疫抑制剂)。5、A/G比值降低或倒置：严重肝功能损伤及M蛋白血症。血清蛋白电泳：(分析蛋白组分)源理在碱性环境中(pH8.

5、6)电泳时，血清白蛋白带负电荷，且分子量小，向阳极迅速泳动； 球蛋白带正电荷，且各种球蛋白等电点和分子量不同，泳动速度也不同，Y球蛋白因分子量 最大，泳动最慢。电泳后从阳极开始，依次为白蛋白、d球蛋白、a2球蛋白、B球蛋白和y 球蛋白五个区带，此种检查法称为血清蛋白电泳。参考值醋酸纤维膜电泳法白蛋白(62-71%)，a1球蛋白(3-4%)，a2球蛋白(6-10%)，B球蛋白(7-11%)，y球蛋白(9-18%) 临床意义1、肝病型：Al，a1、a2和B球蛋白I，y球蛋白f。见于慢性肝炎、肝硬化、肝癌。2、M蛋白血症型：A轻度I，单克隆y球蛋白明显f，出现明显M蛋白区带。见于多 发性骨髓瘤、原发

6、性巨球蛋白血症等。3、肾病型：A及y球蛋白I，a2和B球蛋白f。见于肾病综合征和糖尿病肾病。(血 脂增高，a2和B球蛋白是脂蛋白的主要成分)4、炎症型：a1、a2和B球蛋白f。见于急、慢性炎症或应激反应。5、其他：先天性低y球蛋白血症，结缔组织病伴有多克隆Y球蛋白增高等血浆凝血因子测定：在患肝脏疾病时，通常进行的过筛试验有：凝血酶原时间测定(PT)活化部分凝血活酶时间测定(APTT)凝血酶凝固时间测定(TT)血氨测定正常人血液中含少量游离氨，其来源有三：由蛋白质代谢过程中氨基酸脱氨基作用所生成；在肾中由谷氨酰胺的脱氨作用而生成；蛋白质在消化道中经微生物作用生成的氨，吸收入血。氨有毒性，因此需将

7、氨无毒化或转化成毒性较小的物质，排至体外，其主要形式为： 大部分氨在肝内通过鸟氨酸循环合成尿素；一部分氨转变成氨基酸分子上的氨基； 氨可与代谢过程中产生的酸中和，形成铵盐随尿排出体外。参考值10 30umol/L临床意义病理性升高：肝性脑病、重症肝炎、尿毒症、休克等生理性升高：运动，高蛋白饮食二、血胆红素代谢的检查原理血液中的胆红素，绝大部分是衰老的红细胞在单核-巨噬细胞系统中受到破坏，产生出来 的血红蛋白逐步衍化而成；另外还有10%-20%的胆红素是由血红蛋白以外的肌红蛋白、游 离血红素等在肝中生成。这部分胆红素称为游离胆红素（非结合胆红素UCB,间接胆红素IB）, 在血流中与白蛋白相结合而

8、运转。到达肝后，在肝细胞膜上与白蛋白分离后，胆红素被肝细 胞摄取又和肝细胞中的Y、Z受体蛋白相结合，移至内质网，借助于核糖体中葡萄糖酸转移 酶，使胆红素与葡萄糖醛酸结合，成为水溶性的结合胆红素（CB，直接胆红素DB），随胆 汁排入肠道。结合胆红素在小肠下部和结肠中，经肠道细菌的作用被还原成尿胆原，大部分 随粪便排出。少部分尿胆原自肠道被吸收进入门静脉，其中大部分被肝细胞摄取再排至胆汁 中（肝肠循环），一部分从门静脉进入体循环，经肾自尿中排出（尿胆原）。（一）血清胆红素测定标本采集方法非空腹采血3ml （禁食4小时以上，避免类固醇等药物，溶血，避光。参考值血清总胆红素（STB/TB，serum

9、total bilirubin）： 3.4-17.1umol/LCB： 0-6.8umol/LUCB： 1.7-10.2umol/L临床意义黄疸的诊断及其类型的鉴别1、判断有无黄疸及黄疸程度：STB： l7.1-34.2umol/L 隐性黄疸，34.2-171umol/L 轻度黄疸，171-342umol/L 中度黄疸， 342umol/L高度黄疸。2、推断黄疸病因：溶血性黄疸9轻度黄疸；肝细胞性黄疸9轻中度黄疸：阻塞性黄疸 9中重度黄疸3、判断黄疸类型：溶血性黄疸：UCB f，CB/STB50%肝细胞性黄疸：UCB和CB均f，CB/STB在20-50%之间（二）尿胆红素和尿胆原检查（补充）源

10、理非结合胆红素不能透过肾小球屏障，因此不能在尿中出现结合胆红素为水溶性，能透过肾小球基底膜在尿中出现，但微量，通常的检验方法不能发现。 当血中结合胆红素浓度超过肾闭（ 34umol/L）时，从尿液中排出。在胆红素肠肝循环中，仅有极少量尿胆原逸入血液循环，从肾脏排出。参考值正常尿胆红素为阴性反应。尿胆原定性为阴性或弱阳性。临床意义尿胆红素阳性提示血中结合胆红素增多。肝细胞性黄疸和阻塞性黄疸尿胆红素阳性；而溶血性黄疸为阴性。肝细胞性黄疸和溶血性黄疸尿胆原阳性；而阻塞性黄疸为阴性。正常人及三种黄疸的胆红素代谢检查结果血清胆红素（umol/L）尿内胆色素（umol/L）UCBCBCB/STB尿胆红素尿

11、胆原正常人1.7-10.20-6.80.2-0.4阴性阴性溶血性黄疸ffff0.5( + + + )(-)三、血清酶学检查肝脏是人体含酶最丰富的脏器，所含酶种类已知约数百种，在全身物质代谢及生物转 化中都起重要作用。血清中酶的活性变化能反应肝脏的病理状态。有些酶存在于肝细胞内，当肝细胞损伤时细胞内的酶释放入血液，使血清中的这些酶 活性升高，如ALT、AST、LDH等。有些酶是由肝细胞合成，当患肝病时，这些酶活性降低，如凝血酶。有些酶是从胆汁中排出，当胆道阻塞时，其排泄受阻，致使血清中这些酶的活性升高， 如 ALP、r-GT。MAO等活性与肝纤维组织增生有关，当肝脏纤维化时，血清中这些酶活性增高

12、， 同工酶（同工异构酶）：是指具有相同催化活性，分子结构、理化性质，免疫学反应等 不相同的一组酶，这些酶存在于人体的不同组织，或在同一组织、不同细胞或不同细胞器中。（一）转氨酶测定（氨基转移酶）转氨酶是能一组催化氨基酸与a-酮酸之间的氨基转移反应的酶，用于肝功能检查主要是 丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase，ALT，旧称谷氨酸丙酮酸转移酶，GPT）和天 门冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase，AST，旧称谷氨酸草酰乙酸转移酶，GOT）。ALT主要分布在肝脏，其次是骨骼肌、肾脏、心肌等组织中。（主要存在于肝细胞浆中） 肝内该酶活性

13、较血清约高100倍，故只要有1%肝细胞坏死，即可使血清中的ALT增加一 倍，因此它是最敏感的肝功能检测指标之一。AST主要分布在心肌，其次是肝脏、骨骼肌和肾脏等组织中。在肝细胞中，ALT主要存在于非线粒体中，而大约80%的AST存在于线粒体内。ALT和AST均为非特异性细胞内功能酶，正常时血清ALT和AST的含量很低，但当 肝细胞受损时，肝细胞膜通透性增加，胞浆内的ALT与AST释放入血浆，致使血清ALT 与AST的酶活性升高。在中等度肝细胞损伤时，ALT漏出率远大于AST，此外ALT与AST的血浆半衰期分 别为47h和17h，因此ALT测定反映肝细胞损伤的灵敏度较AST为高。以ALT增高为明

14、显。在严重肝细胞损伤时，线粒体膜亦损伤，可导致线粒体内AST的释放，以AST增高更 明显，血清中AST/ALT比值升高。参考值连续监测法（37C）： ALT（GPT）40U/L，ASTV40U/L，ALT/ASTW1临床意义急性病毒性肝炎转氨酶阳性率为80%-100%，是病毒性肝炎的重要检查。在发病 之前ALT与AST即有升高，可达正常上限的20-50倍，多为AST1，若AST升 高较ALT显著，即ALT/AST1，提示慢性肝炎进入活动期可能。酒精性肝病、药物性肝炎、脂肪肝、肝癌等非病毒性肝病 转氨酶轻度升高或正常， 且ALT/AST1。酒精性肝病AST显著升高，ALT几近正常，可能因为酒精具

15、有线 粒体毒性及与酒精抑制毗哆醛活性有关。肝硬化转氨酶活性取决于肝细胞进行性坏死程度，终末期肝硬化转氨酶活性正常 或降低。肝内、外胆汁淤积 转氨酶活性通常正常或轻度上升。急性心肌梗塞后6-8h，AST增高，其值可达参考值上限的4-10倍，与心肌坏死范 围和程度有关。其他疾病 如骨骼肌疾病（皮肌炎、进行性肌萎缩）、肺梗塞等。（二）碱性磷酸酶测定（alkaline phosphatase，ALP）碱性磷酸酶在碱性环境中能水解磷酸酯产生磷酸。ALP主要分布在肝脏、骨骼、 肾、小肠及胎盘中，血清中大部分ALP来源于肝脏和骨骼，胆道疾病时可能由于ALP生成 增加而排泄减少，引起血清中ALP升高。参考值成

16、年40-110U/L血清临床意义ALP在肝主要分布在肝细胞的血窦侧和毛细胆管侧的微绒毛上，经胆汁排 入小肠，当胆汁排出不畅、毛细胆管内压亢进时，又可诱发产生大量ALP。此外，来自骨、 肠、肾、胎盘等处的ALP也随胆汁一起排泄，因此胆汁淤滞时ALP也升高。1.肝胆疾病 各种肝内、外胆管阻塞性疾病，如胰头癌、胆道结石、原发性胆汁性肝 硬化、肝内胆汁淤积等，ALP明显升高，累及肝实质细胞的肝胆疾病（如肝炎、肝硬化）， ALP仅轻度升高。2.黄疸的鉴别ALP和转氨酶、血清胆红素同时测定有助于黄疸的鉴别:阻塞性黄疸肝细胞性黄疸溶血性黄疸肝癌ALPfffN/ fNfffBILffffffff /NALTf

17、fffNf3.骨骼疾病 如佝偻病、成骨细胞瘤及骨折愈合期，ALP升高。由于成骨细胞增生和活动旺盛或癌症病人癌细胞产生过多的ALP。4.生长中儿童、妊娠中晚期血清ALP生理性增高。（三）Y -谷氨酰转移酶测定（Y -glutamyl transferase，GGT/Y -GT）原理GGT主要存在于细胞膜和微粒体上，参与谷胱苷肽的代谢。肾脏、肝脏和胰腺 含量丰富（肾胰肝），但血清中GGT主要来自肝胆系统。GGT在肝脏中广泛分布于肝细 胞的毛细胆管一侧和整个胆管系统，因此当肝内合成亢进或胆汁排出受阻时，血清中GGT 增高。参考值50U/L临床意义胆道阻塞性疾病 原发性胆汁性肝硬化、肝癌时由于肝内阻塞，诱使肝细胞产生多 量GGT，同时癌细胞也合成GGT，可使GGT达参考值上限的10倍以上。病毒性肝炎和肝硬化急性肝炎中度升高（V200U），慢性肝炎和肝硬化非活动期酶 活性正常，若为持续升高，提示病情活动或有恶化趋势。 其他酒精性或药物性肝损害、脂肪肝、胰腺癌、胰腺炎、前列腺癌等GGT轻中 度升高。（四）单胺氧化酶测定（monoamine oxidase，MAO）单胺氧化酶为一种含铜的酶，分布在肝、肾、胰、心等器官，肝中AO来源于线粒 体，在