规范化疼痛的评估和处理基本原则

1、 规范化疼痛的评估和处理基本原则国际疼痛学会对疼痛的定义疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的 感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤疼痛是一种主观感觉，并非简单的生理应答疼痛的分类-1依疼痛持续时间分类急性疼痛短期存在，少于2个月多起源于新近的躯体损伤，是损伤的直接作用如手术、创伤后疼痛等是疾病的一个症状，对患者有保护作用，提醒患者寻求医疗帮助慢性疼痛持续3个月或以上多数与以往的损伤有关，但不仅是损伤本身的影响，还受许多其它的因素影响（心理、社会、经济等）目前被认为是一种疾病疼痛的分类-2依疼痛发生部位分类内脏性疼痛钝性、绞榨样疼痛，定位不准确躯体性疼痛定位明确，刀割样、针刺样疼痛常见骨痛和软组织疼

2、痛神经病理性疼痛自发的、烧灼样、触电样疼痛 癌痛是慢性疼痛癌症患者常伴有疼痛，严重干扰生活质量癌痛多为慢性疼痛晚期癌痛常表现为总疼痛，受多方面因素影响除躯体因素外，与心理、社会、经济等因素相关癌痛的现状全世界每年新发癌症患者1000余万， 死亡600万以上据WHO统计，全球每年至少有500万癌症患者在遭受疼痛的折磨新诊断的癌症患者约25%出现疼痛接受治疗的50%癌症患者有不同程度的疼痛70%的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状，30%具有难以忍受的剧烈疼痛癌痛对癌症患者的影响癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨癌痛得不到有效控制：加速肿瘤的发展影响睡眠食欲下降免疫力下降慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成

3、为顽固性癌痛，成为一种疾病导致患者自杀的重要原因之一慢性非癌痛概述通常是指持续时间超过3个月的非恶性肿瘤引起的疼痛发病高：70%-80%慢性非癌性疼痛未得到应有的重视和充分治疗危害性大：严重影响患者的生活质量治疗存在顾虑：药物疗效与副作用即阿片类药物应用的利与弊癌症三阶梯止痛指导原则2002 慢性非癌痛国内流行病学资料中国六城市的慢性疾病调查 一个月内到医院就诊病人：136448人 骨关节病42% 慢性腰背痛22% 神经病理性痛19% 带状疱疹后遗神经痛9% 血管源性痛8%疼痛治疗目标缓解疼痛改善功能应用药物，但不增加严重副作用疼痛诊治的重要环节 诊断及鉴别诊断疼痛程度的评判治疗方案的选择 疼

4、痛治疗的基本原则 WHO三阶梯止痛原则WHO三阶梯止痛治疗原则按阶梯给药口服给药按时给药个体化给药注意具体细节按阶梯给药 选择镇痛药应从低级向高级顺序提高 第一阶梯 第二阶梯 第三阶梯不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物第一阶梯代表药为阿斯匹林、扑热息痛 第二阶梯代表药为可待因,曲马多(奇曼丁100mg) 第一、二阶梯用药有天花板效应 以吗啡美施康定(硫酸吗啡控释片)10mg,30mg为代表的第三阶梯药物，“无天花板效应”口服给药是主要的、首选的无创给药途径简单、经济、易于接受稳定的血药浓度与静脉注射同样有效更易于调整剂量、更有自主性不易成瘾、不易耐药Portenoy RK: Compr The

5、r 1990; 16:60; Principles of Analgesic Use, ed 3. Skokie. III, APS, 1992, p 10: Rane A et al: Acta Anesthesiol Scand 1982: 74(suppl):102.按时给药 即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛而不是按需给药保证疼痛连续缓解个体化给药 对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量注意具体细节对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应目的：患者获得最佳疗效而发生的副作

6、 用最小，提高患者的生活质量科学评估疼痛是规范化治疗的关键 疼痛评估的原则相信患者的主诉对疼痛的评估一定要相信患者的主诉，也就是说疼痛应该象患者所说那样，而不是医生认为应该是怎样询集全面、详细的疼痛病史要使医生对病史有一个全面的了解，以下三者缺一不可，即：病人的陈述，医生启发、引导以及家属的帮助注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素在了解患者的病史时应观察患者的精神状态和心理反应，这有助于发现那些需要特殊精神心理支持的患者，以便做出相应的支持治疗仔细的体格检查评估患者疼痛的程度，并要定期、全面、动态评估疼痛程度疼痛评估内容疼痛部位及范围疼痛性质疼痛程度疼痛发作的相关因素疼痛对生活质量的影响疼

7、痛治疗史 疼痛评估方法疼痛强度评估数字分级法（NRS）根据主诉疼痛的程度分级法（VRS）目测模拟法（VAS）脸谱法（Wong-Baker脸） 23 疼痛强度评估方法视觉模拟评分 “请标出您认为的疼痛程度” 无痛 能够想象最痛的程度登记评分 “您的疼痛有多严重？” 无痛（0） 轻度（1-3） 中度（4-6） 重度（7-10）Adapted from Wong DL, Hockenberry-Eaton M, Wilson D, Winkelstein ML, Schwartz P: Wongs Essentials of Pediatrics Nursing , 6/e, St. Louis .

8、2001, P. 691-693, 24疼痛强度评估方法252627控制疼痛的3-3-3标准数字评估法的疼痛强度3或达到024小时疼痛危象次数324小时内需要解救药物次数8次/分）口服給药，必要时可洗胃解救治疗建立通畅呼吸道，辅助或控制通气呼吸复苏使用阿片拮抗剂mgNS10ml IV慢 (呼吸次数：8次/分）关于阿片类药的“成瘾性”耐药性定义：反复使用药物后，药效下降，作用时间缩短，此时，需逐渐增加剂量或缩短给药时间，才能维持其治疗效果耐受性是阿片类药物的正常药理学现象，不影响药物的继续使用R.Melzack and PD.Wall,The Challenge of Pain躯体依赖躯体依赖是

9、一种生理状态的改变，表现为用药一段时间后，突然停用阿片药后出现的一系列戒断症状很容易通过逐渐减少剂量来避免戒断症状身体依赖和耐药性并不妨碍医生有效地使用强阿片类药物成 瘾(心理依赖)其特征是持续地、不择手段地渴求使用阿片类药物，目的不是为了镇痛，而是为了达到“欣快感”，这种对药物的渴求行为导致药物的滥用对心理依赖(成瘾)的过于担心，是导致医护人员未合理使用阿片药物的重要原因 大量国内外临床实践表明：癌症病人镇痛使用阿片药，成瘾者极其罕见WHO 1996,luturrist 1989止痛药物的不同给药途径口服给药途径口服给药的特点口服是最易被普遍接受的给药方式药物吸收影响因素相对较少，如：胃肠蠕

10、动，消化道PH值等吸收完全调整剂量方便经济、方便、患者依从性强但有首过效应通常建议首选，能口服的尽量口服，仅在严重恶心、呕吐，不能吞咽等情况下的患者才考虑其它给药途径直肠给药途径直肠给药的特点首过效应很少吸收影响因素有：直肠内有无粪便，药物在直肠中的位置等吸收较完全剂量调整较容易但一些患者无法接受通常建议无法口服的患者或儿童的选择舌下给药途径舌下给药的特点没有首过效应药物吸收受药物溶解性、口腔PH值等影响药物吸收较完全建议由于舌下给药的药物吸收特点，通常建议用于爆发痛的处理，不适合慢性疼痛按时给药长期治疗的需要经皮肤给药途径经皮肤给药的特点无首过效应药物吸收影响因素较多，如：皮下脂肪的厚薄、外界温度/湿度，体温变化等。这些影响主要是个体差异造成的，医生无法控制吸收不完全，残留量大，40-45%不容易剂量调整对患者生活习惯有影响通常建议*不能口服时的一种选择* 摘自Textbook of Pain译本疼痛学辽宁教育出版社肌肉注射给药优势吸收迅速