健康评估-供参考

1、简答咯血与呕血的鉴别鉴别点咯血呕血病因肺结核消化性溃疡出血前症状喉部痒感，胸闷，咳嗽等丄腹部不适，恶心，呕吐等出血方式咯出呕出出血的血色鲜红色暗红，棕色，有时为鲜红色血中混有物痰液，泡沫食物残渣酸碱反应碱性酸性黑便无，吞咽较多血液时可有有，可为柏油样，呕血停止后仍可持续数天出血后痰的性状常有血痰数天一般无痰心源性水肿与肾源性水肿的鉴别鉴别点心源性水肿肾源性水肿开始部位从足部开始，向上延记全身和眼睑从眼睑、颜面开始延及全身发展快慢发展较缓慢发展常迅速水肿性质比较坚实，移动性较小软而移动性大伴随症状伴有心力衰竭体征，如心脏增大、心脏杂音、肝大、静脉压升高等伴有其他肾脏病表现，如高血压、蛋白质、血尿

2、、管兴尿、眼底改变等扁桃体增大分度不超过咽腭弓者为|度；超过咽腭弓者为|度；达到或超过咽后壁中线者为|度甲状腺增大的分度甲状腺增大大可分为3度： 不能看出增大但能触及者为度，能看到增大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者为度，超过胸锁乳突肌外缘者为度。心脏瓣膜听诊区及位置听诊区位置二尖瓣区心尖搏动最强点肺动脉瓣区胸骨左缘第2肋间主动脉瓣区胸骨右缘第2肋间主动脉瓣第二应诊区胸骨左缘第3肋间，又称Erb区三尖瓣区胸骨下端左缘（胸骨左缘第4、5肋间）常用心前区导联导联 正极（探查电极）V1胸骨右缘第4肋间V2胸骨左缘第4肋间V3V2与V4连线中点V4左锁骨中线平第5肋间V5左腋前线与V4同一水平V6左腋中

3、线与V4同一水平选择P:护理问题 S：症状，体征 E：相关因素发热的特点及临床表现阶段特点临床表现体温上升期（发热期）产热大于散热疲乏无力、皮肤苍白、肌肉酸痛、无汗、畏寒或寒战，继而体温骤升或缓升高热期（极期）产热和散热过程在较高水平保持皮肤潮红、灼热、呼吸深快，开始出汗并逐渐增多体温下降期（退热期）散热大于产热多汗、皮肤潮湿吸气性呼吸困难多出现在上呼吸道疾病中。呼气性呼吸困难多出现在下呼吸道疾病中。心源性哮喘夜间突然发作，咳嗽，粉红色泡沫样痰，伴有湿罗音，提示左心衰，急性肺水肿。夜间发作因为在夜间迷走神经比较兴奋。咳嗽咳痰最首优，最主要的护理诊断是 清理呼吸道无效。非凹陷性水肿：粘液性水肿，

4、主要出现在 甲减 甲低的情况中。胆汁淤积性黄疸 尿液颜色深，粪便颜色浅。幽门梗阻：呕吐物为隔夜宿食，发酵味，会出现胃型蠕动波。身体评估的最基本方法有视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊。其中视诊对护士来说最重要。呼气：刺激性蒜味见于有机磷中毒，烂苹果味儿见于糖尿病酮症酸中毒，氨味见于尿毒症，肝腥味见于肝性脑病。强迫侧卧位一般用于一侧胸膜炎和大量胸腔积液的患者，多采用患侧卧位。语音震颤增强 常见于 肺炎 肺结核和空洞肺脓肿。肺下界移动范围6-8cm。震颤最常出现在狭窄性疾病中。二尖瓣狭窄最常见。主动脉关闭不全心脏浊音界为靴形心；二尖瓣狭窄心脏浊音界为梨形心。心房颤动三不等 心率绝对不齐第一心音强弱不等脉

5、率低于心率刺激皮肤或粘膜引起肌肉收缩的反射，称为浅反射。刺激骨膜、肌腱经深部感受器完成的反射称为深反射。脑膜刺激征包括 颈项强直 Kernig征 Brudzinski征 见Brudzinski就选红细胞参数用于诊断贫血红细胞及血红蛋白参考值 人群 PBC（*1012/L） HB（g/L） 成年男性 4.3-5.8 130-175 成年女性 3.8-5.1 115-150白细胞计数参考值 4-10*109/L。血小板是评估脂血和血栓的重要指标。25.尿量 正常24h1000-2000ml 平均为1500ml多尿 24h超过2500ml少尿 24h少于400ml 少于17ml/h无尿 24h少于1

6、00ml 12小时完全无尿透明管型偶见于正常人晨尿中 蜡样管型 提示肾脏病变严重 预后较差。细菌性痢疾特点 米汤水样便 弄中带血以脓为主，白细胞明显增多阿米巴痢疾 果酱样便 血中带脓以血为主，以红细胞为主 成堆出现，并有破碎现象。肾功能检查 内生肌酐清除率 血清尿素氮 肌酐 其中内生肌酐清除率是判断肾小球过滤功能最可靠的检验项目。最可靠 最敏感 血清钾低于 3.5mmol/L时称为低钾血症。低钾血症 摄入不足 丢失过多 （最常见） 钾向细胞内转移 分布异常钾丢失过多 主要有 呕吐、腹泻、大量出汗等P波提前出现是房性期前收缩；QRS波群提前出现 是室性期前收缩。心电图三种改变的混合图形 即 异常

7、Q波、ST段抬高及T波倒置。正常Q波 0.04秒 电压同导联 R波1/4.健康评估记录首页又称入院评估表 入院后24h内完成。名词解释1.核左移：外周血液中性粒细胞杆状核增多（大于5%），或（和）出现晚幼粒、中幼粒或早幼粒等幼稚细胞时称为核左移2.核右移：外周血液5叶核以上的中性粒细胞大于3%称为核右移，严重核右移常伴白细胞总数减少，是造成功能衰退的表现。3.症状：是病人主观感受到的不适，痛苦的异常感觉或某些客观病态改变，如疼痛，乏力，食欲减退等。4.体征：经身体评估发现的异常表现称为体征。5.发热：机体在致热源的作用下或各种原因引起的体温调节中枢功能紊乱时，体温升高超过正常范围，即为发热。6.膀胱刺激征：尿频，尿急，尿痛合称为膀胱癌例征。7.发绀:是指血液还原血红蛋白增多，使皮肤、黏膜呈现青紫色的现象。8.腹膜刺激征:腹膜炎病人常有腹肌紧张、压痛与反跳痛。9.二联律：连续一次正常心跳出现一次早搏。10.三联律：每两次窦性搏动后出现一次期前收缩