医学课件上消化道出血的诊治方案

1、上消化道出血 讲授目的和要求掌握上消化道出血的常见病因及诊断思路熟悉上消化道大出血的紧急处理原则了解上消化道出血的诊断方法定 义病 因临 床 表 现诊 断治 疗讲授主要内容定义 屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变亦属此范围 上消化道出血（upper gastrointestinal hemorrhage）部位与范围上消化道大出血一般是指数小时内的失血量超过1000ml或循环血量的20%,出现周围循环衰竭症状 上消化道大出血病 因 上消化道出血的常见病因消化性溃疡急性胃黏膜病变肝硬化食管胃底静脉曲张破裂胃癌一、消化性溃疡居消化

2、道出血首位，年轻人好发球部溃疡更易出血常有周期性、节律性疼痛胃镜、X线检查可确定溃疡部位、大小。结合活检可鉴别溃疡良恶性胃角溃疡 溃疡腐蚀血管胃窦溃疡并活动性出血胃溃疡并血痂附着胃溃疡并血痂附着十二指肠球部溃疡伴出血 二、急性胃黏膜病变 多有诱因，如大量饮酒、 NSAIDs消炎药、严重创伤、颅脑疾病、烧伤、严重感染、大手术后及用激素等常以出血为首发症状病变多发生于胃体高位，呕血多见。急诊胃镜下呈多发性糜烂或浅表溃疡出血可在短期内反复发生，但愈合迅速有烧伤史，发病突然；胃黏膜广泛糜烂、充血、水肿，并可见片状棕褐色出血斑，大量病理粘液附着胃壁 NSAIDs所致的糜烂性胃炎骤然起病，以突发大量呕血伴

3、黑便为主要症状，来势凶猛，出血量大，色鲜红，反复发作有慢性肝炎或肝硬化病史体检多有脾大、腹水、腹壁静脉曲张，肝掌、蜘蛛痣、黄疸等出血后肝细胞损害、黄疸、腹水加重或出现肝昏迷等三、食管胃底静脉曲张破裂出血串珠样食管静脉曲张胃底静脉曲张胃底曲张静脉出血门脉高压性胃病四、胃癌年龄多在50岁以上，伴食欲不振、进行性消瘦多为少量持续出血，有时溃疡型胃癌可引起大出血体检有上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大等胃癌溃疡型胃癌隆起型胃癌上消化道出血的其他原因消化道疾病：食管贲门黏膜撕裂综合征，食管裂孔疝，胃血管增生不良邻近器官病变：胆道出血，脾动脉瘤瘘入胰管 全身性疾病：尿毒症，脓毒血症，血液病，结缔组织病食管贲门

4、黏膜撕裂综合征Mallory-Weiss 综合征胃血管增生不良胆道出血临床表现呕血与黑便失血性周围循环衰竭贫血和血象变化发热氮质血症临床表现血红素 胃酸 正铁血红素呕血 出血量和出血速度的不同鲜红色或暗红色咖啡色一、呕血与黑便 （特征性表现 ） 黑便呈柏油样，粘稠而发亮血红蛋白的铁 肠内硫化物 硫化铁黑便 上消化道大量出血之后，均有黑便 出血部位在幽门以上者常伴有呕血。幽门以下出血如出血量大、速度快，可表现为呕血。若出血量较少、速度慢则可无呕血 呕吐物及大便隐血试验呈强阳性 二、失血性周围循环衰竭 一般表现严重者呈休克状态三、贫血和血象变化急性大量出血后均有失血性贫血 一般须经3-4小时以上才

5、出现贫血 正细胞正色素性贫血 慢性出血可表现为小细胞低色素性贫血白细胞增高，血止后2-3天恢复正常四、发热多数病人在24小时内出现低热，但一般不超过C 持续35天降至正常 五、氮质血症肠源性氮质血症： 出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收，致血中氮质升高肾前性氮质血症： 失血后外周循环衰竭，肾血流减少，肾小球滤过率下降，氮质储留出血后数小时血尿素氮开始上升，2448小时达高峰，34天后恢复正常如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍持续升高，提示肾性氮质血症，肾功能衰竭诊 断诊断思路上消化道出血诊断的确立出血严重程度的估计和周围循环状态的判断出血是否停止的判断出血的病因诊断预后估计一、上消化道出血诊断的

6、确立呕血、黑便失血性周围循环衰竭的临床表现呕吐物或大便隐血试验阳性Hb、RBC、HCT下降胃镜：可直接看到出血，多数能明确出血部位和原因（一）排除消化道以外的出血因素 排除进食引起的黑便：如动物血、猪肝、炭粉、含铁剂或含铋剂排除口、鼻、咽喉部出血，排除来自呼吸道出血 呕血与咯血的鉴别 呕血 咯血 病因 消化系统疾病 呼吸循环系统疾病伴随症状 腹部不适 咳嗽、咳痰、胸闷颜色 鲜红或咖啡色 鲜红、粉红血中混有物 食物残渣 痰液呕吐物酸碱性 酸性 碱性 黑便 常有 除非咽下，否则没有 （二）判断上消化道还是下消化道出血 临床症状：黑便、血便急诊胃镜检查 胃管抽吸胃液检查（适用于病情严重不宜行急诊胃镜

7、检查者）下消化道出血的有关检查 鉴别要点上消化道出血下消化道出血病史多有消化性溃疡、肝硬化、呕血、饮酒史多有下腹疼痛、腹部包块、排便异常或便血史出血先兆上腹胀、疼痛、恶心、反胃中下腹不适，坠胀，欲排便出血方式黑粪或呕血，多呈咖啡色便血，无呕血胃管抽吸消化液咖啡色或暗红色血液清亮或含有胆汁的黄绿色胃液血便性状柏油样便，较稠，可成形，无血块暗红色，稀，多不成形，大量出血时可有血块大便常规潜血阳性，无红细胞见大量红细胞血尿素氮增高正常或略增高上消化道出血与下消化道出血的鉴别 二、出血量的估计粪便隐血（） 出血量 510ml/日黑粪 出血量 50 100ml/日呕血 胃内积血 250 300ml/日全

8、身症状 出血量 400 500ml周围循环衰竭 出血量 1000ml三、出血是否停止的判断呕血、黑便情况：反复呕血， 或黑便次数增多、粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑便变成暗红色，伴肠鸣音亢进 周围循环衰竭表现：经充分补液输血后无明显改善，或虽暂时好转又恶化 血像变化：Hb、RBC、HCT继续下降，网织红细胞持续增高。BUN：持续或再次升高（在补液和尿量足够的情况下）。经快速补液后CVP仍有波动，或稍稳定又再下降。四、出血的病因诊断上腹痛 NSAID服用史或应激史肝炎、血吸虫、酗酒、肝硬化病史中年以上突然出现厌食、消瘦病因 临床表现 辅助检查消化性溃疡 慢性、周期性、节律性上腹痛，出血前痛疼加

9、重，出血后症状缓解 胃镜、钡餐、动脉造影肝硬化 肝硬化病史，肝功受损及门脉高压的临床表现 B超 、CT急性胃粘膜病变 非甾体类抗炎药、酗酒、应激等诱因 胃镜胃癌 中年以上，消廋、厌食、中上腹痛 胃镜、钡餐五、预后估计预后不良危险性增高的主要因素：高龄患者有严重伴随病本次出血量大或短期内反复出血特殊病因和部位的出血消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期出血征象 辅助检查 （一）胃镜检查 是目前诊断上消化道出血病因的首选检查方法 多主张检查在出血后2448小时内进行，称急诊胃镜检查 可同时进行内镜止血治疗 急诊胃镜检查前所做的准备（二）X线钡餐检查 主要适用于有胃镜检查禁忌症或不愿进行胃镜检查者 对经

10、胃镜检查出血原因未明，疑病变在十二指肠降段以下小肠段，则有特殊诊断价值 检查一般在出血停止数天后进行 十二指肠溃疡十二指肠溃疡胃溃疡食管静脉曲张胃癌（三）其它检查 选择性动脉造影、放射性核素99m锝标记红细胞扫描、吞棉线试验及小肠镜检查等主要适用于不明原因的小肠出血选择性肠系膜动脉造影可能发现出血部位，并同时进行介入治疗 治 疗上消化道出血抢救程序外科手术 介入治疗 处理门脉高压出血 抗酸、止血 扩容、输血 一般紧急处理 一般急救措施应卧位休息，保持呼吸道通畅，禁食，吸氧 严密监测患者生命体征。心电监护、脉氧监测。有条件行中心静脉压测定 观察呕血与黑便情况。及时复查血红蛋白、红细胞压积与血尿素

11、氮等 积极补充血容量 立即查血型和配血，尽快建立有效的静脉输液通道，尽快补充血容量改善急性失血性周围循环衰竭的关键是要输足全血在配血过程中，可先输平衡液或葡萄糖盐水。遇血源缺乏，可用右旋糖酐或其它血浆代用品暂时代替输血紧急输血指征：病人改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快心率大于120次/min或（及）收缩压低于12KPa即90mmHg（或较基础压下降25%）血红蛋白低于70g/L或红细胞压积低于25%食管静脉曲张破裂出血的治疗措施药物止血:缩血管药物：血管加压素，生长抑素扩血管药物：硝酸甘油联合用药：血管加压素+硝酸甘油气囊压迫止血内镜治疗：喷洒药物，硬化剂注射，套扎介入治疗：经颈静脉肝内门

12、体静脉分流术外科治疗食管曲张静脉套扎套扎术后套扎术后硬化治疗非食管静脉曲张破裂出血的治疗抑制胃酸分泌药：H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂内镜治疗：激光、热探头、高频电凝、微波、注射疗法、上止血夹介入治疗：血管栓塞治疗手术治疗复习思考题1.上消化道大出血的常见病因有哪些？2.如何判断上消化道出血是否停止？3.上消化道大出血的紧急处理原则和主要处理措施有哪些？病案分析 李某，男性，30岁，司机。近两个月间断出现上腹部疼痛，饥饿时加重，进餐后可缓解，有夜间痛，常于夜间1点左右痛醒，伴反酸、嗳气，有时有恶心及上腹部烧灼感，昨日饮白酒约6两，今晨起感头晕、乏力，解柏油样大便约300ml，上午上厕所时突然晕倒在地，被家人立即送往本院 查体：T37.5 P128次/分 R24次/分 Bp80/50mmHg 神志清楚，精神差，面色苍白，皮肤、巩膜无黄染，未见肝掌