腰痛病历书写模板

1、姓 名：性另IJ：女 年 龄：53岁民族：汉族婚姻状况：已婚职业：在职出生地：山东威海现住址：万福山庄入院时间：2011-04-2008： 00记录时间：2011-04-2008： 30病史陈述者：患者本人发病节气：清明主诉：腰痛伴双下肢放射痛2年。现病史：患者于约2年前意外摔伤导致腰部疼痛，伴双下肢放射痛，右侧为甚。经休息 及口服药物（具体药名不详）后病症好转，但此后疼痛反复发作，今来我科就诊，为了更好的 治疗，收入院。现症见：腰部疼痛活动受限，伴双下肢放射痛，右侧为甚。行走不利，不耐劳 累，自发病无恶寒发热，无恶心呕吐，纳眠可，二便调。既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病史，否认有

2、肝炎及结核等传染病史， 否认有药物及食物过敏史。预防接种史不详。其他情况：居住于出生地山东威海，居住条件可，无烟酒等特殊嗜好。适龄婚育，配偶 及子女均体健，否认有家族遗传病史。50岁绝经。体格检查T 36.8 P 72 次/分 R 19 次/分 BP 140/80mmHg中年女性，神志清，精神可，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤及粘 膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅及五官发育无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵 敏。口唇色淡，咽部无充血，扁桃体不大，气管居中，甲状腺未及肿大。颈软无抵抗，无颈静 脉怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率72次/分，律齐，各瓣膜听

3、诊区 未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩痛。神经系统检 查：生理反射存在，病理反射未引出。脊柱及四肢见专科检查。舌质暗，苔薄白，脉弦。专科检查：腰椎生理弯曲正常存在，无明显侧弯畸形，腰4、5棘突下及椎旁压痛，伴双下肢放射痛,右侧为甚。双下肢未见明显肌肉萎缩，双下肢直腿抬高试验60 ,双下肢肌力、肌张力正常。辅助检查：腰椎CT：腰椎间盘突出。初步诊断：中医诊断：腰痛气滞血瘀西医诊断：腰椎间盘突出症以上情况属实，签字为证:2011-04-2008： 30首次病程记录肖志炜，女，53岁，在职。因“腰部疼痛不舒两年，伴双下肢放射痛，右侧为甚。”入院。 患者于约2年前意

4、外摔伤导致腰部疼痛，伴双下肢放射痛，右侧为甚。经休息及口服药物（具 体药名不详）后病症好转，但此后疼痛反复发作，今来我科就诊，为了更好的治疗，收入院。 现症见：腰部疼痛活动受限，行走不利，不耐劳累，自发病无恶寒发热，无恶心呕吐，纳眠可, 二便调。舌质暗，苔薄白，脉弦。既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病史，否认有肝炎及 结核等传染病史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。T 36.8 P 72 次/分 R 19 次/分 BP 140/80mmHg中年女性，神志清，精神可，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。一般情况可， 心肺听诊无异常，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击

5、痛，脊柱四肢无 畸形，双下肢无浮肿。腰椎生理弯曲正常存在，无明显侧弯畸形，腰4、5棘突下及椎旁压痛, 伴双下肢放射痛，右侧为甚。双下肢未见明显肌肉萎缩，双下肢直腿抬高试验60 ,双下肢肌 力、肌张力正常。中医辨病辨证依据及鉴别诊断：该患者腰部疼痛不适2年。伴双下肢放射痛，右侧为甚。系外伤损伤筋骨，脉络受损，阻 止气血运行，气为血帅，血随气行，气滞那么血瘀内停，而致腰痛；舌质暗，苔薄白，脉弦为气 滞血瘀之象；本病属祖国医学“腰痛”范畴，证属气滞血瘀。诊断基本明确，尚需与石淋所致 的腰痛相鉴别：后者多有尿道刺激病症，疼痛多为阵发性绞痛，超声检查可确定诊断，易于鉴 别。西医诊断依据及鉴别诊断：腰部疼

6、痛，腰痛反复发作，劳累后加重，休息后好转。查体：腰椎生理弯曲正常存在，无 明显侧弯畸形，腰4、5棘突下及椎旁压痛，伴双下肢放射痛，右侧为甚。双下肢未见明显肌肉 萎缩，双下肢直腿抬高试验60 ,双下肢肌力、肌张力正常。腰椎CT示:腰椎间盘突出。西医 诊断符合腰椎间盘突出症，诊断基本明确：尚需与肾结石所致的腰痛相鉴别：后者多有尿道刺 激病症，疼痛多为阵发性绞痛，超声检查可确定诊断，易于鉴别。初步诊断：中医诊断：腰痛（气滞血瘀）；西医诊断：腰椎间盘突出症诊疗计划：.完善入院检查。.中医治宜活血化淤，理气止痛。给予针灸、推拿治疗。针灸取穴如下：腰阳关命门委中肾俞 大肠俞气海俞环跳太溪 昆仑针刺方法：双侧取穴，中等刺激强度，平补平泻手法，留针30分钟，每日1次，10次 为1疗程。.宜：忌劳累，避风寒，畅情志。患者因“腰部疼痛不舒两年，伴双下肢放射痛，右侧为甚。”入院。现症见：腰部疼痛活动 受限，行走不利，不耐劳累，自发病无恶寒发热，无恶心呕吐，纳眠可，二便调。舌质暗，苔 薄白，脉弦。初步诊断：中医诊断：腰痛（气滞血瘀）；西医诊断：腰椎间盘突出症。诊疗计划: 1.完善入院检查。2.中医治宜活血