内科护理学：传染3节3 病毒性肝炎

1、第九章 传染病病人的护理第三节 病毒感染三、病毒性肝炎viral hepatitis学习目标 病毒性肝炎的常见护理诊断、医护合作性问题、措施及依据。 1.病毒性肝炎概念、流行病学、临床表现、实验室及其它检查 2.病毒性肝炎的诊断要点、各型肝炎的处理要点 3.病毒性肝炎的健康指导 病毒性肝炎的病原学、发病机制掌握理解了解概述多种肝炎病毒引起急慢性肝脏炎目前有5种肝炎病毒: 甲(A)、乙（B）、丙（C）、 丁型（D）、戊型（E） 其它：HGV，TTV transfusion transmitted virus 高流行性；复杂的临床表现及疾病谱广；严重病例病死率高；目前暂无特异性治疗；乙、丙型许多病

2、例可转为慢性肝炎、肝硬化，甚至肝癌；仅甲、乙型可用疫苗预防。病原学及其主要特点（一）甲型肝炎病毒（HAV）病毒分类RNA病毒，27 nm自愈性疾病48周重型肝炎发生率 1% 4.血清型和抗体系统 HAV.抗-HAV.IgM：抗体持续短，3M，确诊依据IgG：有保护性，持续终生 5.甲型肝炎病毒（HAV）肝内复制，粪便排出。粪便HAV意义 阳性：现症感染，传染性 阴性：不能排除不常规应用 乙肝病毒(示意图)（二）乙型肝炎病毒（HBV）1.病毒分类DNA病毒,42nm2.85% 肝炎相关的慢性肝病与乙肝有关3.不同年龄感染后转归不同宫内或儿童转慢性率：90%成人期感染后：10% 4.形态和结构HB

3、V颗粒，又称Dane颗粒。 胞膜：HBsAg肝细胞内合成，释放到血液中本身无传染性，但有抗原性。 核心：HBV DNA、DNA聚合酶、核心抗原、E抗原4.常用的抗原抗体系统及标记物（1）HBV DNA：出现在血液中，称游离型。是HBV感染最直接、特异和灵敏的指标。（2）乙肝两对半： HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc（二）乙型肝炎病毒（HBV）（二）乙型肝炎病毒（HBV）乙型肝炎病毒标记物的临床意义1）HBsAg与抗-HBs： HBsAg：HBV存在的间接指标。并不意味有肝炎；可在血清、唾液、乳汁、精液检出 HBsAg持续时间:急性自限性感染16周；慢性病人或无症状携带

4、者 抗-HBs:是一种保护性抗体；感染后或接种乙肝疫苗可产生抗-HBs2）HBeAg与抗-HBe： HBeAg：有活动性复制和强传染性。 抗HBe：在自限性肝炎时，在HBeAg转阴 后，抗HBe出现，表示HBV复 制减少。3）HBcAg与抗HBc： HBcAg为HBV复制的标记。 抗-HBc: IgM型：急性和慢性肝炎急性发作期 IgG型：低滴度为过去感染的标志；高滴 度提示活动性复制。4）HBV DNA与DNAP：HBV感染最直接、最特异、最灵敏的指标。阳性提示： HBV存在 正在复制 传染性强（三）丙型肝炎病毒（HCV）归类 RNA病毒变异性多变异病毒 持续感染、抗病毒治疗效果 影响试剂诊

5、断率、疫苗制备 3.急性期多无明显症状 4.易转为慢性 5.丙型肝炎标记物（1）血清免疫学标记：抗HCV：感染性的标记 不是保护性抗体（2）分子生物学标记： HCV RNA，治愈后消失（四）丁型肝炎病毒病毒性质 缺陷病毒结构 在血液中由HBsAg包被，内含单股环状闭合RNA组成。抗原抗体系统及标志物 只有一个抗原抗体系统 HDAg和/或HDV RNA 有确诊意义抗-HD IgM（持续时间短）和IgG （慢性）与乙型肝炎重叠或合并感染（五）戊型肝炎病毒1.结构RNA病毒，2734nm.2.暴发型水源流行3.发病人群成人较多4.孕妇感染死亡率高， 20%5.戊型肝炎标记物临床应用不理想 抗-HEV

6、 IgM、IgG（近期感染指标） HEV RNA，存在时间短，临床少用流行病学（一）传染源肝炎病毒感染者都是传染源。 急性、亚临床感染：各型均可 慢性患者及感染者：乙、丙、丁肝的重要传染源。流行病学（二）传播途径 1. 粪口传播：甲肝、戊肝 2. 血液（体液）传播：乙、丙、 丁肝； 3. 母婴传播:乙、丙、丁（三）易感者未感染者普遍易感,感染后对同型有免疫力 1. 甲肝以儿童为主； 2. 乙、丙、丁、戊肝各年龄组均有。（四）流行特征：1.流行方式（1）散发性发病：日常生活接触传播 （2）暴发流行：水和食物的污染2.季节分布甲型： 秋、冬季明显；戊型： 雨季或洪水后明显；乙、丙和丁型：季节分布不

7、明显。流行病学（四）流行特征：3.地理分布甲型：地理分布不明显。乙型： 高流行区：HBsAg携带率为820， 见于非洲、东南亚和中国等。丙型：世界各地无明显差别丁型：我国西南地区感染率较高戊型：亚洲和非洲。流行病学我国乙肝病毒感染率乙型肝炎病毒的母婴传播 乙型肝炎垂直传播是指乙肝病毒在生殖生育过程中通过男方或女方传给他（她）的子女。 目前我国乙肝患者80%-85%来自于垂直传播。垂直传播发生的过程(产前)垂直传播发生的过程(产后)发病机制尚不完全明了病毒直接损害：丙型、丁型诱发免疫反应：甲型、乙型、丙型、戊型（一）甲型肝炎： HAV经口进入肠道病毒血症 免疫反应肝细胞损伤。发病机制（二）乙型肝

8、炎：乙肝病毒感染人体后，病毒本身并不直接引起肝细胞的病变，其所复制的抗原表达在肝细胞膜上，激发人体免疫系统来辨认，从而对已感染发生攻击和清除反应。HBV通过激发宿主的免疫系统攻击感染肝细胞而间接引起肝损害！急性乙肝的发病原因如果机体的免疫功能健全，免疫系统被激活后 识别乙肝病毒，攻击已感染病毒的肝细胞并清除之 急性乙肝慢性乙肝的发病原因 乙肝病毒入侵后，机体的免疫功能被激活，但处于低下或者耐受状态，机体对已感染病毒的肝细胞反复攻击，但是又不能完全清除之，导致肝组织慢性炎症反复发作 慢性乙肝 慢性乙肝(CHB)的病程进展HBV携带肝硬化CHB肝癌一级二级三级阻断乙肝三步曲发病机制主要病理改变肝细

9、胞的变性,坏死,再生炎性细胞浸出胆汁淤积汇管区改变及纤维化为弥漫性,但严重程度可不同；不同时期不同组合；不同的病原可有相同病理改变临床表现潜伏期：长短不一症状体征多样，以肝损害为主病毒血症 2. 肝脏肿大、叩痛 3. 消化道症状 4. 黄疸 5.皮肤表现 6. 肝外表现 7. 其他表现临床表现甲型、戊型主要表现为急性肝炎慢性肝炎及慢性病毒携带状态：乙、丙、丁型其他各型：各类型肝炎病毒可引起临床类型： 1. 急性肝炎 黄疸型；无黄疸型 2. 慢性肝炎 3. 重型肝炎 急性；亚急性；慢性 4. 淤胆型肝炎 5. 肝炎肝硬化临床表现：（一）急性肝炎 黄疸型：黄疸前期(57天) 疲乏，消化道症状，可有

10、发热。黄疸期 (26周) 黄疸出现后，黄疸前期症状减轻。恢复期 (13月) 症状逐渐消失。无黄疸型：消化道症状为主巩膜皮肤黄染临床表现: (二)慢性肝炎1.病程超过半年2.症状常无明显症状 急性发作时：急性肝炎样症状3.慢性肝病体征 肝病面容、肝掌、蜘蛛痣；浮肿、 腹水； 急性发作时肝脏肿大，重型肝炎 及肝硬化者肝脏缩小；脾脏肿大；腹壁静脉曲张；等。腹水和腹壁静脉曲张临床表现:（三）重型肝炎：肝衰竭综合征的表现1.黄疸急剧加深，深度黄疸。2. 肝缩小。 3. 肝臭味。4.腹胀鼓肠和腹水。5.肝性脑病6.出血倾向PTA17umolL B凝血酶原活动度40 C血清白蛋白500uL E胆碱酯酶250

11、0uL能力拓展训练13.关于肝性脑病，下面哪一项是正确的? A可发生于慢性肝炎重度和肝硬化 B肝性脑病程度越深，病死率越高 C极少并发脑水肿 D应积极利尿放腹水治疗，以减轻内毒血症 E与支链氨基酸芳香氨基酸比例失调，支链氨基酸增高有关能力拓展训练14.下面哪一项是正确的? A急性肝炎不需抗病毒治疗 B甲、乙、丙型可通过疫苗接种进行预防 C不同肝炎病毒引起病理改变不同 D血清肝纤维化的指标具有高特异性 E凝血酶原活动度是诊断重型肝炎最重要的指标能力拓展训练15.下面哪一项是不正确的? A乙型肝炎常可见到家庭聚集现象 B丙型肝炎慢性化高 C甲型肝炎多见于儿童 D乙型肝炎，丙型肝炎可重叠丁型肝炎感染 E晚期妊娠妇女戊型肝炎病死率高 16.关于乙型肝炎，下面哪一项是错误的? A母婴传播是我国乙肝传播最重要的途径 B肝外损害主要由免疫复合物引起 C肝细胞病变主要取决于机体的免疫状况 D秋冬季节多见 E初次感染HBV的年龄越小，慢性化越高能力拓展训练17重型肝炎最重要的诊断依据是： A频繁呕吐 B，黄疸进行性加深 C出现中毒性腹胀、腹水 D凝血酶原活动度小于40 E发热18.急性肝炎，下面哪一项不是常见的表现： A流感样症状 B尿黄及黄疸 c持续发热