关于降脂药物汇总

1、适度调脂逆转动脉粥样硬化斑块1心血管事件链 危险因素高血压糖尿病血脂异常动脉粥样硬化左室肥厚心肌梗死左室重构心室扩张充血性心力衰竭 终末期心脏病死亡2适度调脂逆转斑块 他汀是有效的调脂、抗动脉粥样硬化药物 积极、谨慎2. 适度调脂可以逆转动脉粥样硬化斑块强效降低LDL-C稳定斑块(REVERSAL)适度升高HDL-C逆转斑块(PERISCOPE)过度升高HDL-C反而有害(ILLUSTRATE)强效降低LDL-C和适度升高HDL-C逆转斑块(ASTEROID) 廖玉华.2008.6.14.上海血脂高峰论坛适度调脂逆转斑块：LDL-C-50% (60-90mg/dl) HDL-C +14%25%

2、 (45mg/dl)，ApoA1+9%32008年他汀研究-带回家的信息1、为什么降低hs-CRP能够减少心血管事件？ JUPITER研究回答了：低LDL-C/高hs-CRP具有发生血管事件的高风险(安慰剂组)可定显著降低hs-CRP，降低MI/中风/心血管死亡风险47%，全因死亡20%（可定组）可定在该研究人群中LDL-C降至 55mg/dl时安全性良好（临床实践中不推荐如此降低）2、他汀不是治疗慢性心力衰竭的药物 应用他汀治疗缺血性心脏病合并心力衰竭时，既要考虑降脂获益，又要考虑心力衰竭时胆固醇水平（域值4.1mmol/L）过低有害，合理应用他汀治疗缺血性心脏病才能从中获益 3、适度调脂有

3、效安全 预防动脉粥样硬化形成和斑块进展，需要全面优质调脂，从“强化降脂”到“适度调脂”是一个观念的进步4中国血脂指南的主要特点血脂分层切点第一次依据我国流行病学数据心血管病综合危险性评价将高血压单列，相当于3个危险因素引入极高危概念，取消中度高危的分层极高危患者的降脂目标为80 mg/dl，有别于ATPII缺血性心血管病冠心病或缺血性脑卒中调脂药物的使用-充分治疗，谨慎使用，个体化调脂5降脂达标，所需幅度冠心病患者需要降脂达标冠心病患者LDL-C目标值2.6mmol/L(100mg/dl) 中国冠心病患者平均LDL-C水平：3.36mmol/L不同LDL-C基线水平冠心病患者达标所需降脂幅度4

4、.1(160)3.4(130)2.6(100)LDL-C目标mmol/L(mg/dl)LDL-C基线值3.4LDL-C基线值4.11.中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志 2007; 35: 390-4192. .胡大一,李觉,中国冠心病患者胆固醇水平筛查及干预项目报告,中华医学信息导报 2007;22(15):1523%37%不同LDL-C基线水平6全面调脂，升高HDL-C 来适可更显著升高HDL-C和Apo A-治疗个月血清水平的平均变化幅度14%12%10%8%6%4%2%0%-2%-4%HDL-CApo A-I 氟伐他汀80 mg（n=50）阿托伐他汀20 mg

5、(n=50) *与阿托伐他汀相比，p0.01125-2-3*Bevilacqua et al. Curr Ther Res 2004;65:330-3447CM Ballantyne, F Pazzucconi, X Pinto, et al，Clin Ther 2001; 23: 177-192药物 LDL-C HDL-C TG氟伐他汀80mg -38 +21 -31普伐他汀40mg -34 +12 -24辛伐他汀40mg -41 +9 -18阿托伐他汀20mg -43 +9 -26他汀类对LDL-C、HDL-C和甘油三酯的调节幅度比较与其他他汀比较，来适可升高HDL-C突出8他汀逆转斑块有

6、赖于HDL-C升高 JAMA, 2007; 297：499-5089血脂异常的干预措施-治疗性生活方式改变(TLC)-药物治疗中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志 2007; 35: 390-413.10减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入 选择能够促进LDL-C减少的食物（如植物甾 醇、可溶性纤维） 减轻体重 增加有规律的体力活动 针对其他心血管病危险因素的措施如戒烟、降 低血压等 治疗性生活方式改变11调脂药物的联合应用目的：提高血脂达标率同时降低不良反应发生率原则： 他汀类药物与另外一种降脂药物组成依折麦布：增强LDL-C达标，不增加不良反应贝特：不良反应增多，小剂量，多监

7、测烟酸：加小剂量烟酸升高HDL-C胆酸螯合剂:服用不便n 3 脂肪酸：安全有效的治疗混合性血脂紊乱他汀中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志 2007; 35: 390-413.12糖尿病患者的调脂治疗糖尿病血脂异常的特征是TG增高,LDL-C增高或正常.糖尿病患者调脂目标仍然以LDL-C为主要目标合并心血管病: 极高危,无论基线水平如何,治疗目标为80 mg/dl或降低30-40%;无冠心病者: 高危,治疗目标为小于100 mg/dl;如果基线LDL-C已经小于100 mg/dl,是否用药根据临床判断.中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志 2007;

8、 35: 390-413.13糖尿病血脂代谢异常主要特点增高小而致密的 LDL-C甘油三酯VLDLLDL Apo B 降低HDL-CApo A-I Slide Source- Adapted form LipidsOnline14理想的调脂药物全面干预糖尿病患者的血脂谱升高HDL-C降低小而致密的LDL-C 有效降低心血管事件安全：极少发生药物间相互作用肌酶升高及肌肉症状发生率低15氟伐他汀对混合型高脂血症患者血脂参数的影响氟伐他汀安慰剂20mg/天40mg/天80mg/天甘油三酯-16.8-19.3-25-11.5低密度脂蛋白-胆固醇 （LDL-C）-22.9-24.3-37.4-10高密度

9、脂蛋白-胆固醇 （HDL-C）+5.9+7.0+11.3+2.4apo B-19.2-18.4-27.6-2.216如何看待他汀的疗效标准剂量他汀可降低LDL-C30%-40%他汀降(调)脂疗效还包括升高HDL-C，降低TG等他汀剂量加倍，疗效增加约6%，不良反应明显增加他汀的多效性：抗炎，保护血管内皮他汀降低心血管事件：循证医学证据中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志 2007; 35: 390-413.17“降脂药物治疗需要个体化，治疗期间必须监测安全性。依据患者的心血管病状况和血脂水平选择药物和起始剂量”中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志 2

10、007; 35: 390-413.18他汀相关肌病的高风险人群高龄患者（尤其大于80岁，女性多见）；体型瘦小，虚弱；多系统疾病（慢性肾功能不全，尤其是糖尿病导致的慢性肾功能不全)合用多种药物围手术期合用以下特殊药物和饮食剂量过大中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志 2007; 35: 390-413.19他汀严重不良反应与大剂量或药物合用密切相关单用标准剂量的他汀类药物治疗，很少发生肌炎，但当大剂量使用或与其他药物合用时，肌炎的发生率增加多数他汀类药物由肝脏细胞色素P-450进行代谢，因此，同其他与CYP药物代谢系统有关的药物同用时会发生不利的药物相互作用中国成人血脂异常

11、防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志 2007; 35: 390-413.20与他汀代谢有关的细胞色素同工酶P450系统及其诱导剂和抑制剂CYP3A4（大多数药物的代谢途径）CYP2C9他汀诱导剂抑制剂他汀诱导剂抑制剂阿托伐他汀洛伐他汀辛伐他汀苯妥英苯巴比妥巴比妥类利福平地塞米松环磷酰胺卡马西平曲格列酮金丝桃酮康唑 ，伊曲康唑氟康唑，红霉素克拉霉素，阿齐霉素三环抗抑郁药奈法唑酮，万拉法辛氟苯氧丙胺，氟西汀舍曲林，环孢霉素A他克莫司，硫氮草酮维拉帕米，胺碘酮咪达唑仑，皮质类固醇激素西柚汁，他莫西芬蛋白酶抑制剂氟伐他汀普伐他汀瑞舒伐他汀利福平苯巴比妥苯妥英曲格列酮酮康唑氟康唑磺胺苯吡唑中国成

12、人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志 2007; 35: 390-413.211 小结：中国2007指南关键点关注心血管病综合危险性评价，缺血性心血管病冠心病或缺血性脑卒中，高血压相当于3个危险因素根据危险分层确定治疗目标极高危患者的降脂目标为80 mg/dl他汀的使用-充分治疗，谨慎使用，个体化调脂：必要时可以考虑以他汀为基础的联合治疗。关注药物间相互作用及药物安全性。22从防治指南到临床实践23关注危险分层！其不同，治疗的基线LDL-C的切点不同LDL-C切点TC切点正常低危患者中危患者高危患者极高危患者中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志 2007;

13、 35: 390-413.重度高胆固醇血症边缘升高130 mg/dl ( 3.37 mmmol/l)升高危险分层治疗目标血脂分层80 mg/dl(2.07 mmol/l)100 mg/dl(2.59 mmol/l)160 mg/dl (4.12 mmol/l)200 mg/dl (5.18 mmol/l)300 mg/dl (7.76 mmol/l)240 mg/dl (6.62 mmol/l)200mg/dl (5.18 mmol/l)24实践中他汀药物的选择氟伐他汀(来适可)代谢特点25氟伐他汀代谢特点与其他通过CYP3A4 代谢的他汀类药物(例如辛伐他汀和阿托伐他汀)相比，来适可与临床常

14、用药物联合应用时很少发生药物间相互作用Ballantyne C et al. Arch Intern Med 2003;163:553564Corsini A. Cardiovasc Drugs Ther 2003;17:257277与CYP 450 3A4 相互作用的常用药物 心血管药物 (华法令，钙离子拮抗剂， 氯吡格雷，贝特类，地高辛，烟酸)抗菌药 (克拉霉素、红霉素)抗哮喘药物 (茶碱)免疫抑制剂 (环孢素)胃肠道药物 (奥美拉唑 )辛伐他汀阿托伐他汀来适可不良反应药物积聚来适可的途径较危险的途径CYP 450 3A4CYP 450 2C926氟伐他汀代谢特点的意义：氟伐他汀发生药物间

15、相互作用的危险最低（ FDA）半数以上的他汀相关性横纹肌溶解与合用药物间的相互作用有关药物间相互作用无药物间相互作用* 基于标签环孢素烟酸大环内酯类抗生素 唑类抗真菌药 药物种类氟伐他汀阿托伐他汀洛伐他汀辛伐他汀普伐他汀罗苏伐他汀*维拉帕米Corsini A. Cardiovasc Drugs Ther 2003;17:257277.Thompson PD et al. JAMA 2003;289:1681169027氟伐他汀代谢特点的意义 氟伐他汀在临床上可较放心地用于多种病理情况下（如高血压、糖尿病、肾功能不全等）也可与其他常用药物（如烟酸、贝特类、钙通道阻滞剂、氯比格雷、地高辛、环孢素、

16、大环内酯类、咪唑类）联合用药28Prdiction du Risque Musculaire en Observationnel （Prediction of Muscular Risk in Observational conditions,PRIMO)。背景：在临床上接受大剂量他汀治疗的高胆固醇血症患者出现严重肌肉症状的发生率o.1%，但有轻度肌痛者高达7% 他汀药物的对照试验中的发生率为15% 1本试验目的是评估在接受大剂量他汀治疗出现轻中度肌肉症状的危险因素。总结在治疗过程中出现这样的肌肉症状的开始时间，表现和对预后的影响，治疗方法。评估不同他汀出现肌肉症状的发生率。PRIMO研究：肌

17、痛危险因素的观察Thompson PD et al. JAMA 2003;289:168190Bruckert B et al.Cardiovascular Drugs and Therapy 2006；19：403-41429The rate of occurrence of muscular symptoms with high dosage statin therapy varied depending on the statinLescol XL treatment was associated with a significantly lower risk of muscular s

18、ymptoms compared with pravastatin, atorvastatin and simvastatin他汀类药物剂量出现肌肉症状的比例危险比 95% CIP 值 普伐他汀40 mg/天10.9%1阿托伐他汀4080 mg/天14.9%1.281.021.600.035辛伐他汀4080 mg/天18.2%1.781.392.290.0001氟伐他汀80 mg/天5.1%0.330.260.42-44% (60-90mg/dl) 增加胆固醇流出斑块： ApoA1+9% HDL-C +14%25% (47mg/dl)ASTEROID试验证实：瑞舒伐他汀 适度调脂能够逆转冠状动

19、脉粥样硬化斑块38【脂蛋白的生理功能】LDL转运胆固醇到肝外组织细胞HDL将胆固醇从周围组织转运到肝脏CM将食物中的TG从小肠转运到肝脏VLDL转运内源性TG到脂肪及肌肉组织39【脂蛋白的临床意义】CM可能与AS有关。VLDL水平升高是CHD的危险因子。LDL是首要的致AS因子。经过氧化或其他化学修饰后的LDL, 具有更强的致AS作用。HDL被认为是一种抗动脉粥样硬化的血浆脂蛋白,是冠心病的保护因子。IDL一直被认为具有致AS作用。40【脂蛋白的临床意义】LDLCMVLDLHDL41调脂治疗对心血管事件的影响辛伐他汀40mg/天，洛伐他汀40 40mg/天，及阿托伐他汀10mg/天可使LDL-

20、C下降37%。长期使用他汀类药物可使冠心病事件减少61%；其中51%的事件减少发生在3年内，但第1年内事件减少不明显。长期使用他汀类药物可使卒中的发生率降低17%，但对出血性卒中减少不明显。42降脂在冠心病治疗中的重要地位LDL是动脉粥样硬化发生和发展的必备条件冠心病防治中降低LDL-C已确定为首要目标降低血脂水平能延缓动脉粥样硬化的进程，促进斑块消退；他汀类是目前最强效降低LDL-C的药物，降脂治疗应首选他汀类药物。降低血脂水平能延长冠心病患者的总体生存率，并且这种益处可在各种临床状况的患者中获得。43中国血脂异常防治建议推荐的治疗目标值CHD 状况 LDL-C目标 TC目标动脉粥样硬化病（

21、-）140 mg/dL 220 mg/dL冠心病危险因子（-）(3.64 mmol/L) (5.72 mmol/L)动脉粥样硬化病（-） 120 mg/dL 200 mg/dL 冠心病危险因子（+）(3.12 mmol/L) (5.20 mmol/L)动脉粥样硬化病 （+）100 mg/dL) 180 mg/dL (2.60 mmol/L) (4.68 mmol/L) TG目标值：40mg/dL44他汀类药物的副作用血转氨酶水平升高见于0.1%2.5的患者（正常上限的3倍），多见于应用剂量较大的患者。但多为可逆性，没有造成慢性肝病的证据。此外，虽然在用药后的头12个月内常有短暂性的肝功能损害，

22、较正常值高24倍，但大部分病例均不需停药而自动恢复正常肌病定义为广泛的肌肉疼痛及CPK高于正常上限的10倍。主要见于剂量较大或与环胞素A、吉非罗齐等联合应用者及老年女性。其它：包括胃肠道不适、关节痛、头痛、疲乏及流感症状等45【贝特类】【治疗目标】 TG、LDL-C、IDL-C; HDL-C 或。【适应症】III 型， 家族性高甘油三酯血症（IV 型）， FCH (家族性混合性高脂血症）【副反应】胃肠道不适，性欲减退，肌痛，胆结石，脱发，CK升高。【药物相互作用】华法令，口服避孕药，他汀类【联合用药】树脂，烟酸，他汀类(Betteridge?)【临床研究】CDP, WHO, HHS, BECAIT46【贝特类】 降脂机制：增加脂蛋白脂酶， 抑制脂肪分解，减少肝VLDL合成/分泌，抑制胆固醇合成。通过抑制腺苷酸环化酶，使脂肪细胞内cAMP含量减