2022台州市医疗保障定点零售药店申请表_第1页
2022台州市医疗保障定点零售药店申请表_第2页
2022台州市医疗保障定点零售药店申请表_第3页
2022台州市医疗保障定点零售药店申请表_第4页
全文预览已结束

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

1、附表2台州市医疗保障定点零售药店申请表申请单位_申请时间_填 写 说 明一、该表填写内容可打印也可用蓝色或黑色水笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、符合医保定点条件并愿意承担医保服务的零售药店，可在规定时间内向所在辖区医保经办机构提出申请，填写台州市医疗保障定点零售药店申请表和台州市医疗保障定点零售药店评估表，并提供以下材料：1药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件；2执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同复印件；3医保专（兼）职管理人员的劳动合同复印件；4与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本；5与医保有关的信息系统相关材料；6纳入定

2、点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；7按相关规定要求提供的其他材料。零售药店名称法定代表人姓名法定代表人身份证号码法定代表人联系电话经营方式 连锁企业直营门店 加盟店 单体店总店名称开业时间邮政编码单位地址药店用房性质（自有/租赁）药店用房租赁合同剩余有效期限营业场所建筑面积500米内有无其他定点零售药店1000米内有无其他定点零售药店单位经办人联系电话药品经营许可证号许可证取得时间变更记录（近三年）统一社会信用代码营业执照取得时间是否已安装医药结算监控设备是否承诺提供医药结算监控信息经营药品是否有进、销、存台账经营药品种数总数西药中成药中药饮片其中医保药品种数总数西药中成药中药饮片备注工作人员总数注册执业药师（中药师）药师（中药师）从业药师（中药师）营业员其他工作人员1年以上稳定工作关系人数参加社会保险人数法定代表人、主要负责人或实际控制人有无严重失信行为近一年内有无行政处罚记录近一年内有无重大药品质量事故同一法人主体（投资主体）的相关定点医药机构，1年内有无因违规被暂停、解除或终止医保协议和正在接受经办机构调查处理等情况的记录。申请单位意 见自愿承担 县（市、区）医疗保障服务，申请成为医疗保障定点零售药店，并承诺所填写的信息和提供的相关材料真实有效。如与事实不符，将承担提供虚假材料所造成的一切后果。自愿按医保部门和医保经办机构

人人文库> 全部分类> 办公材料 > 信函表格

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论