亚临床肺癌的分期与偶发性结节

1、 亚临床肺癌的分期与 偶发性肺结节的评估1控制吸烟我国是世界上最大的烟草市场中国 1600 亿支/年 （占30总销售量）日本 300美国 500欧洲 600肺癌的现状有3.5亿烟民2在21世纪肺癌将成为我国居民的主要死因，吸烟与肺癌发生的关系已被公认，在中国大约8590的肺癌患者都有吸烟史。死亡率100万/年肺癌的现状3 5年生存率1960年 5% 2000年 10-15%三早 T1N0M0(a) 70%4 肺癌分期(TNM) 1997隐蔽性癌 Tx N0 M0 0 期 Tis N0 M0a 期 T1 N0 M0b 期 T2 N0 M0a 期 T1 N1 M0b 期 T2 N1 M0 T3 N

2、0 M0a 期 T1-2 N2 M0 T3 N1-2 M0b 期 任何T N3 M0 T4 任何N M0 期 任何T 任何N M1 UICC(International Union Against Cancer)19975TX 隐性癌 支气管、痰液中查到恶性细胞 ，但影像学或支气管镜未见病 灶。(positive cytology only)Tis 原位癌 病变局限于粘膜，未及粘膜下 层。(carcinoma in situ) 亚临床肺癌的分期67891011表浅肿瘤侵犯支气管壁,不论大小,均 定为 T1 , 不属于 Tx / Tis肿瘤侵犯主支气管,距隆突2cm,则应定为 T2 也不属于 T

3、x / Tis 亚临床肺癌的分期12131415肿瘤侵犯主支气管,距隆突 50%的肺癌(BAC),在病理上属于原位癌 3 5年生存率为 98 - 100%磨玻璃影 (ground glass opacity,GGO) : 在云雾状密度影中可见到 含气支气管和血管结构者 亚临床肺癌的分期22 純磨玻璃结节 (pure-GGON) 肿瘤细胞沿肺泡壁生长, 无肺泡塌陷者 混合性磨玻璃结节(mixed-GGON) 肿瘤细胞沿肺泡壁呈部分实体性生长, 有肺泡塌陷者23正常细胞 不典型增生 原位癌 局灶性癌肿 转移2425 偶然发现的肺结节 Incidentally Detected Nodules 进退

4、两难的困境 不同的病灶形态不同的病灶大小不同的病灶数量不同的病灶性质不同的危险状况不同的处理意见单个癌细胞 1.0cm结节 1-2年 1立方毫米癌组织含有1,000,000癌细胞26 偶然发现的肺结节 Incidentally Detected Nodules 处理方法的选择忽略不顾活检 ( 细针抽吸,切割针,活检枪 ) 外科干预( open,VATS/B )CT, PET, PET/CTCT 随防27 不典型腺瘤样增生( atypical adenomatous hyperplasia, AAH ) 在CT 上呈典型的局灶性磨玻璃密度结节 ( focal ground grass opaci

5、ty nodule, FGGON ) 它是BAC的癌前病变 亚临床肺癌的分期282930M 56y F/U 1y no smoking正常细胞 不典型增生 原位癌 局限性癌症 转移3132 偶然发现的肺结节 Incidentally Detected Nodules 结节形态 倍增时间 普查中发现肺癌的% GGO 813 天 18 % 半实性 457 天 63 % 实 性 149 天 Aoki T et al AJR 2000，174：763333435 36373839 偶然发现的肺结节 Incidentally Detected Nodules 现行指南 ( existing guidel

6、ines ) 对一切拟有低度恶性可能,但又不能确定的结节 应每隔 3、6、9、12、18、24 个月作 CT 随访Tan BB.American College of Chest Physicians. Chest.2003,123(1):3340 2003 2003 2004 20054142434445表现为FGGON 的BAC 病理上是癌细胞沿肺泡间隔附壁生长,肿瘤与正常实质分界不清,残存大量气腔,可见少量的淋巴滤泡和萎陷的肺泡46GGO是一种非特异征象,在随访期间一旦出现CT结节灶或兼有增强肿瘤微血管征 者,应停止随访,建议手术切除,以免延误早期肺癌的诊治47肺癌的CT肿瘤微血管征48

7、49肺癌要继续生长必须依赖于血管生成，一旦这种血管生成表型转换发生，肺癌细胞就会释放血管生成因子，使肿瘤外带血管长出毛细血管芽，穿入肿瘤，并在肿瘤内形成血管，促进肿瘤生长。 肿瘤血管生成与肺癌发生 肿瘤内部血管生成因素50 CT肿瘤微血管征在周围型肺癌中我们发现在腺癌结节内有异常的微小血管呈放射状排列，称“肿瘤微血管征”，属于肿瘤内部血管生成因素。51对肺癌手术标本切片做CD34免疫组化染色，证实在肿瘤外带有大量丰富的肿瘤微血管结构（棕色为血管内皮细胞），而在肿瘤中心则少见（蓝色为腺癌细胞）。 CT肿瘤微血管征52 2cm肺癌的肿瘤外带微血管多显示为强化的血管丛，呈放射状走行。 2cm肺癌的肿

8、瘤外带微血管多显示为较紊乱的血管网环绕肿块。 CT肿瘤微血管征 此“微血管成像征”是肿瘤细胞内部的血管生成因子形成的，与以往的“CT血管成像征”和“血管集束征”不属同一来源，是评价周围型小肺癌的又一较特异的CT征象。5354 偶然发现的肺结节 Incidentally Detected Nodules 现行指南存在的问题推荐的CT扫描的次数过多推荐的受线剂量(尤其对年轻人)可能会导致肿瘤发生增加医疗费用过度消耗资源放射科医生信用喪失 MacMahon. Radiology 2005,237:395 Brenner DJ.Radiology 2004,231:44055 偶然发现的肺结节 Inc

9、identally Detected Nodules 处置原则 (1) 处置原则必须建立在对结节恶性概率估算的基础上,而 概率大小是因患者的年龄、吸烟史、结节体积、生长 速度及CT影像形态的差异而有所不同 当结节的恶性可能性较小时，应使用CT对结节作随访 结节倍增时间24个月，应认为是 良性的 10mm 的结节 1 CT复查一次5657585960616263646566 偶然发现的肺结节 Incidentally Detected Nodules 处置原则 (2)高危患者的混合性(部分实性)结节不应认为是陈旧感染或非特异性,需积极对待.结节的形态比大小更为重要.检出的非实性结节要仔细观察有无

10、发展为实性成份的.由于非实性结节生长非常缓慢,应仔细读片.根据结节的 生长速度,要调整或延长随访间隔时间和总时间. Hasegawa M et al. BJR 2000,73:1252 Aoki T et al. AJR 2000,174:763676869 偶然发现的肺结节 Incidentally Detected Nodules 处置原则 (3)低危患者 结节大小 处理意见 4-6mm 12个月后作CT随访,如无改变不再随访 6-8mm 首次6-12个月,如无改变,再于18-24 个月 后随访 8 mm 需3,9,12和24个月时CT随访,或动态增强 CT,PET,PET/CT或活检70

11、71 2004.7. 2007.3.7273 Linlin F 46 右上肺GGO 2005-2007年随访 病灶无变化74 2005.3. 2005.7.75F/U 6m F 61y76F 61y F/U 6m777879F 70y 2004-2F/U 2.5y 2006-980 偶然发现的肺结节 Incidentally Detected Nodules 处置原则 (4) 高危患者4-6mm 首次6-12个月,如无改变,再于18-24 个月 后随访 6-8mm 首次2-6个月,如无改变,再于9,12,24个月 后随访 8 mm 需3,9,12和24个月时CT随访,或动态增强 CT,PET,

12、PET/CT或活检(与低危同)81 M 47y H smoker F/U 2y 2004.9-2006.108283 2003 2004 200784 偶然发现的肺结节 Incidentally Detected Nodules 处置原则 (5) 3D测量属容积测量较2D准确 已有CAD及成熟的软件 适合短期和长期随访 节约时间和提高工作效率 CAD将成为系列随访的必需工具 Revel MP et al Radiology 2004，231：45385F 48y F/U 7y 1999-2006861. 多功能增强图示观察 2. 结节的识别和确认 3. 病灶定性定量分析 4. 诊断报告自动汇总

13、 尤其有助于对小结节的检测及诊断，提高诊断的质量和确定性。IQQA-Chest智能实时交互地支持医生对DR/CR胸片87医生在IQQA-Chest 帮助下检测出的一个易被漏诊的小结节88医生在IQQA-Chest 帮助下检测出的一个易被漏诊的肺癌89医生在IQQA-Chest 帮助下检测出的一个易被漏诊的小结节90小结节检测与定量分析示例91 偶然发现的肺结节 Incidentally Detected Nodules 结节体积的变实与生长速度的加快提示为恶性征象 8 mm的结节 有 25% 的可能性出现恶性征象，变为恶性肿瘤 吸烟患者的恶性结节生长速度明显较非吸烟患者为快肿瘤92 偶然发现的肺结节 Incidentally Detected Nodules 处置原则 (6) 结节体积的变实与生长速度的加快常提示为恶性征象 .在FGGON随访期间,一旦出现实性病灶,CT上属增强结节或兼有肿瘤微血管征这三 者时,应停止随访,建议手术切除,以免延误早期肺癌的诊治9394磨玻璃影小叶中心结节 (FGGON) 鉴别诊断1.支气管肺泡癌(bronchioalveolar carcinoma ,BAC)2.结核性增殖结节(tuberculous tubercle)3.闭塞性细