法规和标准和应对措施

1、主要章节和内容第一章：医院功能任务 强调医院应明确自身定位，充分体现公立医院的公益性，充分发挥在医教研等方面的带动作用，特别明确了“县医院”所承担的功能任务。第二章：医院服务 围绕医疗质量与安全，坚持以人为本，突出服务理念的贯彻与服务流程的科学设计。法规和标准和应对措施第三章：患者安全 提出十大患者安全目标，确保患者医疗安全。第四章：医疗质量安全管理与持续改进 以医疗质量与安全为核心，全面构架医疗质量与安全管理框架，梳理医院内部管理职责，对重点科室、重点人员、重点流程给予明确要求，确保医疗质量与安全。法规和标准和应对措施第五章：护理管理与质量持续改进。 理顺护理管理体系，明确护理重点工作任务，

2、落实优质护理。第六章：医院管理 多维度覆盖医院内部管理，加强自我管理与约束。第七章：共6节28条监测指标 用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。法规和标准和应对措施标准的解读和体会总体感觉： 2012新标准是跳起来摘苹果 项目条款分三个层次C,B,A 核心条款明确 评判方式改变（以前是1000分制） 评审结论改变法规和标准和应对措施新标准特点之一：门槛设定：进入评审程序之前已经被卫生主管部门批准为二级医院（区域卫生规划）；执业3年以上；不限定为省级、市级或者县级医院；不再考虑医院规模。法规和标准和应对措施特点之二：不再进行量化评分设置356项考评指标；其中3

3、3项必须基本达到的核心指标；考评结果以ABCDE来判断，再根据不同等级的达标率来衡量医院的管理质量；不再扣分，全有全无。法规和标准和应对措施特点之三：评审表述方式评审采用A、B、C、D、E五档表达方式A-优秀B-良好C-合格D-不合格E-不适用；指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。法规和标准和应对措施第1-6章节的条款分布名称 名称 节 条 款 核心条款 第一章医院功能任务 62729 3第二章医院服务 8 3748 3第三章患者安全 102526 6

4、第四章医疗质量管理 23 141 322 13第五章护理管理 5 31 53 1第六章医院管理 1160 105 7合计 63 321 583 33法规和标准和应对措施为保障医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有标志。关于核心条款法规和标准和应对措施三十三条核心条款1、主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供 24 小时急诊诊疗服务。（）2、编制各类应急预案。（） 3、政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，

5、专人负责。（）4、对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。（）5、患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（） 法规和标准和应对措施三十三条核心条款6、贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（）7、在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（） 8、有手

6、术安全核查与手术风险评估制度与流程。（） 9、医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。（）法规和标准和应对措施三十三条核心条款10、严格执行“危急值”报告制度与流程。（） 11、有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（）12、有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全（不良）事件报告系统”网上自愿报告活动。（） 13、对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度。（）14、根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。（） 法规和标准和应对措施三十三条核心条款15、有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（ ）16、

7、有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。（） 17、有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留臵导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。（）18、抗菌药物临床应用管理责任制。（）19、严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。（） 20、病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度。（） 法规和标准和应对措施三十三条核心条款21、有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。（） 22、对血库领出血液进行检查核对。（）23、有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。（

8、） 24、有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（） 25、采用卫生部发布的疾病分类 ICD-10 与手术操作分类 ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码。（） 26、优质护理服务落实到位。（） 27、由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务。（） 法规和标准和应对措施三十三条核心条款28、公立医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。（） 29、卫生专业技术（医

9、、护、技）人员资质的认定与聘用。()30、水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。（） 31、医疗废物处置和污水处理符合规定。（） 32、消防安全管理。（） 33、用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。（） 法规和标准和应对措施特点之四：体现了公立医院改革的方向1、强调了医院的公益性2、强调了医院安全；3、强调服务意识；重视病人的就诊体验；4、强调了综合评价：政府、病人、社会、医院；现场评价与平时监测相结合。法规和标准和应对措施特点之四：抓住5个体系：质量管理体系、安全管理体系、服务管理体系、绩效考核体系、改革与创新体现5种质量管

10、理工具：平衡计分法、评管圈、根本原因分析、追踪检查、诊断相关组法规和标准和应对措施特点之五：突出了持续改进的理念有计划、有制度、有规范；有学习、有培训、有授权；有措施、有落实、有成效；有检查、有分析、有反馈；有整改、有提高，有再修订，有再培训法规和标准和应对措施评分说明的制定遵循循环原理即plan，（计划） 即do，（实施 ）即check，（检查 ）即action，（处理） 通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。法规和标准和应对措施特点之六：增加了卫生主管部门要求预约诊疗优质护理服务单元临床路径处方点评与合理用药不良事件主动上报抗菌药物临床应用专项治理危急值报告

11、法规和标准和应对措施特点之七：内容多，要求高共设置7章69节356条标准与监测指标。 C级通常为3-12条要求，B级通常为2-3条要求，A级通常为1-2条要求。合计每个项目约6-16条要求整个标准合计约3000条要求。法规和标准和应对措施条款中C,B,A内涵C 是条款中最基本要求，必须要做到的，也是要求最多的。B 大部分是需要职能部门监督检查或自我完善。A 大部分是改进和或更高要求。法规和标准和应对措施特点之八：为了进一步明确二级综合医院的服务能力和水平，以附件形式增加了二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准与二级综合医院医技科室基本技术项目的相关内容。临床科室设置：共25个2、3级专科，其中可

12、选4个：肿瘤、血液、心胸、烧伤整形；医技科室设置：5个。法规和标准和应对措施特点之九：必备技术指标设置：临床科室共202项，其中可选项目14项，可选科室的项目30项，必须达到的158项；医技科室21项，分布于5个科室，其中影像4，超声7项。以客观资料证实能达到的技术水平。法规和标准和应对措施可选科室与可选项目的解释：若是本地区非常见病，县（直辖市的区）域内已有三级综合/专科医院、100公里范围内二级医院中已有该专业者或区域人口少于20万者，则为“可选”项目，非必备。如“血液内科专业”、“烧伤整形科专业”。法规和标准和应对措施特点之十：追踪检查法包括系统追踪和个案追踪个案追踪重点：门诊流程、急诊

13、绿色通道、危重病人管理、多学科协调、住院病人流程、抗菌药物临床应用等；系统追踪：管理制度落实、诊疗规范执行、医院感染管理法规和标准和应对措施特点之十一：注重软件管理；3看2问1考试：看现场、看流程、看材料；问病人、问工作人员，考三基和法律法规。强调信息化管理：第7章内容、统计指标法规和标准和应对措施第三部分：资料准备一，真实性，准确性二，完整性，全面性三，系统性和归类四，PDCA原则五，原始性和手工记录与文档结合六，联系性：纵向和横向性法规和标准和应对措施资料！ 内容 行动 记忆 写你要做的！ 做你所写的！ 记你所做的！法规和标准和应对措施评审方法四个维度综合评审医院自我评价现场评价医疗信息统

14、计评价社会评价法规和标准和应对措施评审方法1、首先自评 自我评价 A B C D。 必须有依据 规章制度 实施方法 实施效果2、传统检查方法：现场评审 听汇报 看材料 一事一查 专家要就自查材料进行研究 制定检查路径法规和标准和应对措施3、访谈：指定访谈领导 随机抽取病区 随机抽取病人 随机选择科主任 随机选择医生 随机选择护士4、追踪方法：院外病人：作假不可能 作假没有用 是国际医院评审过程 广泛使用的方法 是从患者的角度审视医院 而不是从医院自身角度审视法规和标准和应对措施追踪检查之一：抗菌药物的合理应用：选取应用抗菌药物的病例，询问管床医师相关知识了解医师有无培训，是否考核合格和授权有无

15、培训制度及落实情况有无监管记录。法规和标准和应对措施追踪检查之二：手术病人安全管理：在手术室选取当日手术病例，检查查对制度的落实，手术风险检查者的填写、主刀医师和麻醉师的资格术前小结和术前病例讨论记录知情同意和告知情况手术医师对术中可能出现的意外和并发症的了解及预案医院有无相应的制度和培训。法规和标准和应对措施追踪检查之三：医患纠纷处置：从财务处电脑调阅评审前一年度医患纠纷赔付账单选择赔付金额较多的5个病例在医务处医患纠纷管理档案询问管理程序和相关知识调阅该5个病人的归档病例检查讨论、整改意见追问奖惩制度落实情况和公式点评情况。法规和标准和应对措施追踪检查之四：危急值登记与报告：在运行病例上获

16、取危急值项目查病区危急值登记报告本追问值班医师对相关制度的知晓率检查病历记录中有无相应处理措施追问报告科室有无相应的记录看职能部门是否有相应的规定查职能部门有无监管记录。法规和标准和应对措施评审资料目录的编制 主要包括二部分： 各科室的基础资料目录 创建办公室的医院评审资料目录 科室的资料目录主要分二部分： 各职能科室 临床、医技科室法规和标准和应对措施临床科室主要包括十大项关键性资料 1、科室人员构成花名册2、工作计划 3、工作总结 4、人才培养计划 5、各种制度6、岗位职责7、技术水平 8、实施情况 9、制度落实的记录（所有的原始记录） 10、科室有关的护理和院感 法规和标准和应对措施文件

17、盒1：依法执业文件盒2：医疗质量持续改进管理 文件盒3：诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度文件盒4：医疗安全管理 文件盒5：医院感染管理文件盒6：科室医疗技术准入管理 文件盒7：各种病例讨论记录文件盒8：科室培训含医院、科室三基培训及考核资料 文件盒9：科室医师交接班记录本 文件盒10：科室计划、总结、目标管理 文件盒11：医疗服务行为、医德医风 文件盒12：医务科、护理部的医疗管理通知 文件盒13：院内文件文件盒14：临床教学 文件盒15：传染病管理 文件盒16：统计指标法规和标准和应对措施要求： 材料一式两份：科室一份，医院一份，两者一样。 所有的记录要明确，标明时间、地点、参加人员、

18、主要人员的讲话。 二个基本标准：科室目录要求尽量系统 、完整 医院评审目录要求分类更细化，条目更清晰 法规和标准和应对措施评审资料建立和收集创建办对各科室上交的评审材料提出三项严格要求：1、以求真实、准确地反映医院工作的全貌 2、内容详细完整，门类齐全 3、为保证资料的规范化、标准化、严把资料质量关 法规和标准和应对措施一律要求准备原件的五项内容：1、科研成果（论文） 2、业务数据报表（三方签字） 3、病历（死亡、危重、超过30天、医疗纠纷、大额病历）4、院务会议记录 5、总值班记录 （所有值班记录都要查） 法规和标准和应对措施上报材料基本管理方法：1、对各科室移交的材料，需先经科室负责人签字确认后，再添写移交收条，双方签字，一式两份，从而保证资料的准确和完整。 2、进行资料分类登记注册 3、将汇集的全部评审材料挄档案管理要求进行管理，并根据等级医院评审标准一、二、三类指标要求