慢性肾功不全的病因、临床表现和护理

1、慢性肾功能衰竭概念 慢性肾衰竭(chronic renal failure，CRF,简称慢肾衰)缓慢进行性肾功能恶化代谢产物潴留水、电解质、酸碱失衡全身多系统受损 发生在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭。又称终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD)。慢性肾功不全的病因、临床表现和护理肾脏生理功能(Renal physiological function)形成和排出尿液内分泌功能维持水平衡调节酸碱、电解质清除代谢废物EPO1-羟化酶肾素前列腺素慢性肾功不全的病因、临床表现和护理 任何疾病能破坏肾的正常结构和功能者，均可引起肾衰。病因Etiolog

2、y国外：糖尿病肾病多囊肾等高血压肾病肾小球肾炎国内：肾小球肾炎糖尿病肾病高血压肾病多囊肾等VS.慢性肾功不全的病因、临床表现和护理发病机制(Pathogenetic mechanism)“健存”肾单位学说和矫枉失衡学说 一、慢性肾衰竭进行性恶化的机制肾单位破坏“健存”肾单位负荷代偿增加肾小球毛细血管的高灌注、高压力和高滤过上皮细胞足突融合系膜、基质增生肾小球肥大内皮细胞损伤血小板聚集微血栓形成肾小球通透性蛋白尿肾小管间质损伤病因肾脏硬化血管紧张素 细胞外基质细胞因子表达慢性肾功不全的病因、临床表现和护理 二、尿毒症各种症状的发生机制 发病机制水、电解质和酸碱平衡失调代谢废物(蛋白质和氨基酸代谢

3、废物)不能充分地排泄某些内分泌激素不能降解尿毒症毒素积蓄尿毒症症状肾的内分泌功能障碍，如不能产生 EPO、骨化三醇等慢性肾功不全的病因、临床表现和护理尿毒症毒素(Uremic toxin)大分子：10000D多肽和某些小分子量蛋白质如生长激素、胰升糖素、2微球蛋白、溶菌酶等小分子：5000D胍类、胺类、吲哚类尿素、尿酸、有机酸中分子：激素(如甲状旁腺素等)正常代谢时产生的中分子产物细胞代谢紊乱产生的多肽等慢性肾功不全的病因、临床表现和护理一、水、电解质和酸碱平衡失调 (一)钠、水平衡失调 临床表现(Clinical manifestation)慢性肾衰竭 GFR浓缩稀释功能钠水潴留肾调节钠水的

4、功能差体液过多（摄入过量的钠和水）水肿高血压心力衰竭低钠血症 (稀释性) 体液丧失(呕吐、腹泻)血容量不足直立性低血压肾功能恶化慢性肾功不全的病因、临床表现和护理 (二)钾的平衡失调 A、高钾血症(hyperkalemia) 尿量500ml/D应用抑制肾排钾的药物摄入钾增加(包括含钾的药物、食物)或输库存血代谢性酸中毒B、低钾血症(hypokalemia) 钾摄入不足 胃肠道丢失过多 应用排钾利尿剂、碱性药物临床表现慢性肾功不全的病因、临床表现和护理 (三)代谢性酸中毒 (Metabolic acidosis) 临床表现代谢产物(磷酸、硫酸等)潴留肾小管分泌氢离子的功能缺陷肾小管制造NH4+的

5、能力差血阴离子间隙增加血HCO3-浓度下降慢性肾功不全的病因、临床表现和护理 (四)磷和钙的平衡 高磷血症(Hyperphosphatemia) 低钙血症(Hypocalcemia) 继发甲状旁腺功能亢进症性 (Hyperparathyroidism)临床表现慢性肾功不全的病因、临床表现和护理 (五)高镁血症 (hypermagnesemia) 肾排镁减少，常有轻度高镁血症 患者常无任何症状 不宜使用含镁的药物临床表现慢性肾功不全的病因、临床表现和护理 二、各系统症状(Systemic symptom) (一)心血管系统（Cardiovascular system） 1高血压和左心室肥大 (H

6、ypertension and left ventricular hypertropy) Volume dependent Renin dependent 临床表现慢性肾功不全的病因、临床表现和护理 2心力衰竭 （Heart failure） 钠、水潴留(Natrium and water retention) 高血压(hypertension) 尿毒症心肌病(uremic myocardiopathy)贫血(anemia)临床表现慢性肾功不全的病因、临床表现和护理 3心包炎 (pericarditis) 心包积液多为血性心包压塞 4动脉粥样硬化(arterial atherosclerosi

7、s) 冠状动脉, 脑动脉和全身周围动脉 主要与高脂血症、高血压、PTH增高、转移性血管钙化有关。慢性肾功不全的病因、临床表现和护理(二)呼吸系统症状（respiratory symptom） 酸中毒 (Deep respiration)肺水肿(Pulmonary edema)“尿毒症肺炎”(uremic pneumonia)慢性肾功不全的病因、临床表现和护理慢性肾功不全的病因、临床表现和护理 2出血倾向(hemorragic tendency) 3. 白细胞异常(abnormal white blood cells慢性肾功不全的病因、临床表现和护理 (四)神经、精神、肌肉系统症状 1 尿毒症脑

8、病 ： 疲乏、失眠、注意力不集中，记忆力减退， 情感淡漠，性格改变，认知能力下降 2 神经肌肉兴奋性增高： 扑翼样震颤，抽搐，肌痉挛、呃逆3 周围神经病变：不安腿、袜套样感觉异常4 植物神经病变：体位性低血压临床表现慢性肾功不全的病因、临床表现和护理 (五)胃肠道症状 (gastrointestinal symptom)最早和最常见的症状表现：纳差、恶心、呕吐、腹泻、出血等、口腔氨味、消化道溃疡出血 发生机制：1 毒物刺激胃肠道粘膜2 水、电解质、酸碱平衡紊乱 临床表现慢性肾功不全的病因、临床表现和护理 (六)皮肤症状 皮肤干燥、 瘙痒，尿素霜 尿毒症面容：贫血、色素、浮肿皮肤和血管钙化临床表

9、现慢性肾功不全的病因、临床表现和护理 (七)骨骼肾性骨营养不良，本病致残的主要原因，表现骨痛、自发性骨折与畸形病理分型：需结合x线和骨活检作出诊断临床表现慢性肾功不全的病因、临床表现和护理 (八)内分泌失调（Endocrine dyscrasia） 垂体、甲状腺、肾上腺功能相对正常 血浆肾素可正常或升高 骨化三醇降低(Calcitriol) 红细胞生成素降低(Erythropoietin ,Epo) 胰岛素、胰升糖素及甲状旁腺激素在肾脏降解减少 性功能障碍临床表现慢性肾功不全的病因、临床表现和护理 (九易于并发感染 机体免疫功能低下（尿毒症毒素、酸中毒、营养不良） 白细胞功能异常 易并发严重感

10、染，以肺部感染为最常见 透析患者可发生动静脉瘘或腹膜入口感染、肝炎病毒感染临床表现慢性肾功不全的病因、临床表现和护理 (十)代谢失调及其它(Metabolic disturbance) 体温过低 基础代谢率下降，体温常低于正常人约l。 碳水化合物代谢异常 糖耐量减低 高尿酸血症(Hyperuremia) GRF1 000ml而又无水肿者， 治疗慢性肾功不全的病因、临床表现和护理(二)必需氨基酸的应用 (Necessary aminoacid) 酮酸与氨结合成相应的EAA酮酸的本身不含氮，不会引起代谢废物增多EAA一般用量为每日kg，分3次口服治疗CO+NH2CNH2慢性肾功不全的病因、临床表现

11、和护理 (三)控制全身性和(或)肾小球内高压力(Systemic or intraglomerular hyperpressure) 首选血管紧张素抑制药，包括ACEI和ARB。 能直接地降低肾小球内高压力 减少蛋白尿 抑制肾组织细胞炎症反应过程 血肌酐250mol/L者，有争论。治疗慢性肾功不全的病因、临床表现和护理(四)其他 高脂血症高尿酸血症 (五)中医药疗法 大黄：循证医学黄芪虫草活血化瘀药：水蛭、地龙治疗慢性肾功不全的病因、临床表现和护理 三、并发症的治疗(Complication therapy) (一)水、电解质失调1钠、水平衡失调 水肿者应限制盐和水的摄入呋塞米(速尿)每日水的

12、摄入量宜为前一日的尿量再加500ml治疗慢性肾功不全的病因、临床表现和护理2高钾血症 (Hyperkalemia) 高血钾的原因和限制钾摄入（Banana suicide） 利尿 10葡萄糖酸钙 5碳酸氢钠 50葡萄糖50100ml加普通胰岛素612U静脉注射 紧急透析(Emergency dialysis)治疗慢性肾功不全的病因、临床表现和护理3代谢性酸中毒(Metabolic acidosis) 口服碳酸氢钠12g，每日3次 HCO3-低于L，尤其伴有昏迷或深大呼吸时，应静脉补碱，一般先将HCO3-提高到L 紧急透析治疗慢性肾功不全的病因、临床表现和护理4磷钙平衡失调和肾性骨营养不良症 早

13、期防治高磷血症 餐时碳酸钙肾性骨病的治疗 骨化三醇；甲状旁腺次全切除术；应避免铝的摄入。磷钙乘积升高70(单位为mg/d1)，则可发生异位钙化，引起内脏、皮下、关节、血管钙化和肾功能恶化。治疗慢性肾功不全的病因、临床表现和护理 (二)心血管和肺并发症1高血压多数是容量依赖性： 清除钠水潴留 降压药，首选ACEI，目标：130/80mmHg。 2尿毒症性心包炎 积极透析 心包压塞，心包穿刺或引流。 3心力衰竭 强心、利尿、扩血管 透析4尿毒症肺炎 氧气治疗 积极透析治疗慢性肾功不全的病因、临床表现和护理(三)血液系统并发症 治疗肾性贫血(Renal anemia) 充分透析 叶酸 缺铁者应补充铁

14、剂 重组人红细胞生成素(rHuEPO，简称EPO)：80120U/kg/week目标：Hb110120g/L或。减量维持。EPO不良反应:高血压。治疗慢性肾功不全的病因、临床表现和护理(四)感染 (Infection)抗生素剂量查肾衰竭患者用药方法表选用肾毒性最小的药物 (五)神经精神和肌肉系统症状 充分透析骨化三醇、B族维生素补充营养(六)其他 糖尿病肾衰竭皮肤瘙痒不宜妊娠治疗慢性肾功不全的病因、临床表现和护理 四、替代治疗 （replacement therapy） 透析疗法可替代肾的排泄功能，内分泌和代谢功能?血液透析(含CRRT)和腹膜透析血肌酐高于707molL?透析 肾移植。治疗慢

15、性肾功不全的病因、临床表现和护理主要护理问题营养失调 低于机体需要量体液过多活动无耐力 与疾病所致高血压、水肿、贫血、心脏病变有关有感染的危险 与尿毒症所致体内毒素蓄积及抵抗力下降有关慢性肾功不全的病因、临床表现和护理其它护理问题知识缺乏 缺乏疾病及自我照顾的有关知识皮肤完整性受损的危险 与水肿、长期卧床及循环不畅有关潜在并发症 心力衰竭，消化道出血，水、电解质酸碱失衡焦虑慢性肾功不全的病因、临床表现和护理护理目标患者能保持足够的营养物质摄入，身体营养状况改善体液平衡 体重、血压正常，水肿减轻或消退自诉活动耐力增强掌握控制感染的知识，维持良好营养状态，皮肤完好无损慢性肾功不全的病因、临床表现和

16、护理护理目标学习掌握疾病相关知识，并发症得到防治 ，具有自护能力 慢性肾功不全的病因、临床表现和护理护理措施-营养失调：低于机体需要量 合理饮食 改善病人食欲 肾功能和营养状况监测慢性肾功不全的病因、临床表现和护理合理饮食三大营养素蛋白质（1g=4kcal）总热量10-15%脂肪 （1g=9kcal）总热量20-30%碳水化合物（1g=4kcal）总热量55-65%慢性肾功不全的病因、临床表现和护理合理饮食合理的蛋白质摄入：适当的动物蛋白（50%以上)和植物蛋白+EAA+-酮酸蛋白质的量慢性肾功不全的病因、临床表现和护理合理饮食热量摄入 足够的热量，减少蛋白质为提供热量而分解热量1256kJk

17、g/d(30kcalkg/d) 可多食用植物油和食糖、淀粉类食物如甜薯、芋头、马铃薯等补充B族维生素、维生素C和叶酸慢性肾功不全的病因、临床表现和护理合理饮食电解质的摄入钾 400-800mg/d磷500-700mg/d钙12002000mg/d 补充微量元素铁、锌慢性肾功不全的病因、临床表现和护理计算理想体重理想体重（kg）=身高（cm）-105实际体重/理想体重=10%正常实际体重/理想体重20%肥胖实际体重/理想体重20%消瘦慢性肾功不全的病因、临床表现和护理常见蛋白类及主食类食物慢性肾功不全的病因、临床表现和护理每日食谱计算慢性肾功不全的病因、临床表现和护理钠摄入-根据水肿及血压水平水

18、肿和高血压同时存在，每日食盐2-3g水肿严重时每日食盐2g或给无盐饮食1g盐含400mg钠限盐饮食分类低盐2g/d无盐1g/d低钠700ml时应注意补钾，可摄入富钾食物高钾血症症状：高钾血症常常没有或很少症状而骤然致心脏停搏高钾血症必须控制食物中钾的摄入慢性肾功不全的病因、临床表现和护理高钾食物250mg/100g几乎所有干果豆类、及制品菌类腌制食品海产品：紫菜、虾米蔬菜：扁豆、竹笋、马铃薯、菠菜、海带水果：香蕉、榴莲、椰子、香石榴、桔子饮料：啤酒、水果汁低钾食物静止状态20次/分，休息3分钟不能恢复，活动量大出现不适，（心慌、气喘、胸痛、呼吸困难、头晕眼花、血压改变）暂停活动活动安全 贫血严

19、重、血压波动大、出血倾向严重水肿、心衰卧床休息并吸氧慢性肾功不全的病因、临床表现和护理护理措施-有感染的危险观察感染征象预防感染的护理慢性肾功不全的病因、临床表现和护理观察感染征象体温升高、寒战、疲乏无力、食欲下降有无咳嗽、咳脓性痰液有无尿路刺激征白细胞有无增高准确留取各种标本检查慢性肾功不全的病因、临床表现和护理预防感染的护理加强自我保健，锻炼身体，增强抗病能力环境清洁，定时通风，减少探视改善患者营养严格无菌操作做好个人清洁 口腔、皮肤、会阴外出做好个人防护卧床患者加强翻身拍背、有效咳痰慢性肾功不全的病因、临床表现和护理护理措施-知识缺乏评估病员予相关知识指导慢性肾功不全的病因、临床表现和护

20、理护理措施-促进皮肤完整皮肤护理 衣着宽松、抬高下肢、变换体位软垫支撑、按摩、阴囊托、清洁皮肤、避免损伤、烫伤严重水肿，避免肌肉注射观察皮肤有无红肿、破损、渗液、化脓，体温有无异常遵医嘱用药，充分透析慢性肾功不全的病因、临床表现和护理护理措施-预防出血监测血像，包括Hb、HCT、PLT、RBC等指标遵医嘱用红细胞生成素伴消化道出血者遵医嘱止血，补充血容量慢性肾功不全的病因、临床表现和护理护理措施-心理支持与护理进行心理安慰指导患者控制焦虑指导患者学习疾病相关知识指导患者学会长期自我管理及帮助建立健康行为慢性肾功不全的病因、临床表现和护理出院指导合理饮食识别相关症状与体征适当休息与劳逸结合坚持治疗：饮食、降压、促红素应用、透析预防感染避免使