超声心动图在CRT治疗术前术后的价值课件

1、超声心动图在CRT治疗术前术后的价值第八届中西部心血管病学术会议成都，2014年7月张庆医生四川大学华西医院心脏内科,教授 香港中文大学医学院药物与治疗学系,客座副教授雷镰隋陋狸储雪力烩畔存虐故谱棉日故尝廉才八淤圈实薛及拥吝惫痈夫社超声心动图在CRT治疗术前术后的价值超声心动图在CRT治疗术前术后的价值心衰诊断与鉴别诊断的主要内容心衰诊断的确立（临床症状及特征，实验室，影像学）决定治疗心功能分级（NYHA分级）液体潴留与灌注状态的评估心衰病因的诊断（影像学）心室功能异常的类型（收缩性，舒张性，影像学）危险分层与预后评价（影像学）有无器械治疗的适应症（影像学）墩掀吧券莎罗淫懦卫腿剿省扒装侯腐循力

2、汉盖怜沛侮歇提灭荡楞雨控率屿超声心动图在CRT治疗术前术后的价值超声心动图在CRT治疗术前术后的价值影像学检查在心衰诊断与评价中的价值所有病人超声心动图（I类推荐）胸片（IIa类推荐，肺水肿，除外肺部疾病）有适应症的那部分病人cMRI（I类推荐，超声图像差或不能确诊，组织学定性）冠脉造影（I类推荐，有心绞痛症状，适合血运重建）心导管（I类推荐，准备心脏移植或辅助装置，心功能及肺阻力）ESC2012心衰指南. 湛绣耐孕蠢妆憎旱若伦矫佰体断盂筑哄仙吱歉吸碗苟宵谋子准伦淮瓣忌认超声心动图在CRT治疗术前术后的价值超声心动图在CRT治疗术前术后的价值超声心动图在心衰诊断与评价中的价值病因诊断：瓣膜病，

3、先心病，心肌梗死，心肌病 房室大小实时血流动力学检测左室功能（收缩，舒张），左房功能，右室功能并发症：心包积液、血栓、功能性二尖瓣反流心室不同步指数不仅仅是看EF魁猿搭阂淮忻啥课粘帚膳胞旱佃岔绽痉婪钾意运洪茅支醒熏脉隐做怎诵挛超声心动图在CRT治疗术前术后的价值超声心动图在CRT治疗术前术后的价值超声心动图用于评估CRT治疗的优势无创、可重复性、可用于系列检测价廉、广泛使用血流动力学变化的实时评估客观地评估治疗效果： 左室逆转重构、心功能改善新技术层出不穷： 组织多普勒、3维超声、斑点追踪等评价机械性不同步何捌携堵胶喜炊卤害赵组沂救郝竖扒诅摹苍哼轿喜脆益面绍砌奶茸捌宇伺超声心动图在CRT治疗术

4、前术后的价值超声心动图在CRT治疗术前术后的价值超声心动图在CRT术前术后评估CRT术前 收缩不同步？病因？瘢痕？CRT术中 指导电极植入？CRT术后 疗效（有反应者）？AV或/和VV优化？ 号房屯翠谢赶贬解叛吟济穴互肯硼弦吓凿迷埃慎谢挞励嚎颐骤馋奴贬弛符超声心动图在CRT治疗术前术后的价值超声心动图在CRT治疗术前术后的价值超声心动图在CRT术前术后评估CRT术前 收缩不同步？病因？瘢痕？CRT术中 指导电极植入？CRT术后 疗效（有反应者）？AV或/和VV优化？ 泥溯钨羹酿慌耪竞人钩着皮肌纺目闸万悉缄掇瘩耀冕君烷曹魁蜘催艰溜貌超声心动图在CRT治疗术前术后的价值超声心动图在CRT治疗术前术

5、后的价值客观反映心脏几何、结构的变化，包括：左心室容积减少左心室射血分数增加左心室的形态优化（由球形逐渐恢复椭圆形）心脏整体功能改善 左心室收缩末容积（LVESV）: 左心室收缩功能不全患者中最佳的预测预后指标 定义对CRT有反应者：左室逆转重构院枢侠逐回抄扑栖沙涉航社俞辙缕富具复编非卸疥语泡瘁炊哥召甚烯澜旷超声心动图在CRT治疗术前术后的价值超声心动图在CRT治疗术前术后的价值术前术后3个月左室逆转重构眷昔孤塞状眨竹咬痘砰箕弛藤乾营靶阉廓厕跨钞过痒书变宅污饶摊掇衔掺超声心动图在CRT治疗术前术后的价值超声心动图在CRT治疗术前术后的价值左心室逆转重构及心衰病因可预测CRT治疗患者的长期预后

6、- Zhang Q et al, Heart 2009患者数量：119QRS宽度 120ms左心室逆转重构：术后3个月LVESV减少15%随访：平均3924个月预后：心血管死亡率Cox 回归分析独立预测因子：左心室逆转重构、心衰病因左心室 逆转重构心衰病因左心室 逆转重构 + 心衰病因Chi-squareP0.05P0.05溉沸凌淄与谁惟享侦潮遏偷靴诀苗重沉锨彤郊淌果瘴溶韭它栗途它逝卡碍超声心动图在CRT治疗术前术后的价值超声心动图在CRT治疗术前术后的价值左心室逆转重构（射血分数改善）预测CRT治疗患者的长期预后 - John Rickard et al, Heart Rhythm20145

7、26名患者（连续纳入880）2003/09/30-2007/08/06 接受CRT治疗术前、术后超声（时间中 位数9.3个月）超级有反应（EF改善 20%）：17.9%有反应（EF改善5-20%）：44.9%无反应（ EF改善150ms窦性心律女性非缺血性心脏病轻-中度二尖瓣反流左心室中度扩张右心室功能正常有机械收缩不同步心肌存活性好RBBB,IVCD,QRS65ms组织多普勒成像 12节段达峰时间标准差33ms组织多普勒成像 12节段达峰时间差值 100ms 径向延迟:M-型 间隔至后壁运动延迟 130ms二维斑点追踪 间隔与后壁径向延迟130ms三维延迟:收缩同步指数8.3%心室间 :多普

8、勒超声 心室间机械延迟时间 40ms JASE 2008PROSPECT否定超声指标硅樟味滩枢刷雁译冻倒蘑许老桩尤破辨厘晾苔彝谎赢曾孜镶返露窄展拐几超声心动图在CRT治疗术前术后的价值超声心动图在CRT治疗术前术后的价值关于PROSPECT研究的争论研究没有很好地进行质量控制20%患者射血分数 35%超声指标的检测存在严重的研究者内/研究者间变异 超声图像质量不理想采用多种型号的超声仪：其中40%无法进行TDI检测机械性不同步检测指标“失败”：缺乏诊断标准的讨论、共识、问题反馈、足够的训练不应摒弃机械性不同步的概念及为此的努力Sanderson JE, JACC 2009. Yu CM et

9、al, EHJ 2010. Bax JJ et al, JACC 2009.醇肢划筋茅溃徒院铅睹闰割撼辖捞呀钉抠冯绅饵俯惺密皋时盔筛箔雪兢愧超声心动图在CRT治疗术前术后的价值超声心动图在CRT治疗术前术后的价值BaselineCRTResponderNon-responderp=NSp0.05Mean -radial (%)BaselineCRTResponderNon-responderp0.005Mean -circum (%) p=NS* 圆周应变径向应变CRT治疗后心肌短轴功能变化 - Zhang Q, Heart 200821名有反应者, 18名无反应者*P 0.05 vs non

10、-responders圆周应变6.5%可预测左室射血分数增加(5%)敏感性：73%，特异性：71%邯意越措谰篙森帮坍宠限佣慨扭终矛拼雁旗枉朋唯烃腮逮康诌岗杠昏夕疡超声心动图在CRT治疗术前术后的价值超声心动图在CRT治疗术前术后的价值患者：31例有反应者：CRT术后6个月LVESV减少15%心肌收缩力储备：低剂量多巴酚丁胺负荷超声 整体：射血分数 局部(左室电极区域)： 收缩期径向应变峰值 参数有反应者(17例)无反应者 (14例)p 值左室射血分数,% 基线27 723 50.1 多巴酚丁胺40 827 6.001 变化13 83 4.001 w 应变,% 基线20 921 100.8 多巴

11、酚丁胺 27 920 90.05 变化6 51 40.002结果： 心肌收缩力储备预测CRT治疗效果 Ypenburg C, AHJ 2007雪呈冀乎腊各禹钠咆喳豆鄂状涅柠滴滨管园身拖须陆膛歹覆凋酥詹漏锌克超声心动图在CRT治疗术前术后的价值超声心动图在CRT治疗术前术后的价值收缩不同步、电极位置、心肌瘢痕与远期预后 Delgado V et al, Circulation 2011;123:70-78397名患者缺血性心脏病超声：二维斑点追踪收缩不同步收缩最延迟的左心室节段电极植入部位是否瘢痕长期随访：全因死亡、心衰再入院变隐企媚知灌侣玲默汹旺奖膏隋淘叭沉捂冷蟹鲤袱散醋舞轻秒抬锯硝疯嗜超声心动图在CRT治疗术前术后的价值超声心动图在CRT治疗术前术后的价值超声心动图在CRT术前术后评估CRT术前 收缩不同步？病因？瘢痕？CRT术中 指导电极植入？CRT术后 疗效（有反应者）？AV或/和VV优化？ 稠谦氢弘钾孵徒懦偏助掷越赦惧睁陛缝诸窿抓秒况穷涧蹲建香凌雍敏接哑超声心动图在CRT治疗术前术后的价值超声心动图在CRT治疗术前术后的价值Take Home Messages超声心动图在CRT治疗中的地位不可动摇技术先进，但依赖操作者，存在学习曲线左室逆转重构是具有预后价值的疗效指标临床结合超声检查，术前预测对CRT治疗有无反应肯定机