诊法与辨证诊法课件

1、第四章 诊法与辨证第一节 四诊望 诊望诊：医护人员运用视觉，对人体全身和局部的一切可见征象以及排泄物等进行有目的地观察，以获得与疾病有关的辨证资料的一种诊察方法。 望诊的内容全身望诊（望神、色、形体、姿态） 局部望诊（望头面、五官、皮肤）舌诊 一、全身望诊望病人的精神、面色、形体、姿态等整体表现，从而对病性的寒热虚实，病情的轻重缓急形成总体的认识。（一）望神：察目、神情、语言、气色、体态、动作、反应 1.得神(有神)： 【表现】 神志清楚，两目精彩， 呼吸平稳，语言清晰， 面色荣润，肌肉不削， 动作自如，反应灵敏。 【主病及分析】提示正气充足，精气充盛，机体功能正常，为健康的表现。即使有病，也

2、是脏腑功能不衰，预后良好。 2.失神（无神）：【表现】 精神萎靡，言语不清， 神昏谵语，循衣摸床， 搓空理线，面色晦暗， 表情淡漠，瞳神呆滞， 反应迟钝，动作失灵， 强迫体位。【主病及分析】 正气大伤，脏腑功能虚衰，病情严重，预后较差。 失神昏迷的病人重病失神的病人失神昏迷的病人3.假神：重危病人出现的精神暂时“好转”的虚假表现，临终前的预兆。 【表现】久病重病之人。失神突然精神转佳，目光转亮，言语不休，想见亲人；语声低微断续忽而清亮起来；面色晦暗突然颧赤如妆；毫无食欲忽然食欲增强。 病危假神的病人【主病及分析】病危。常是重病病人临终前的表现，古人比作“回光返照”或“残灯复明”。脏腑精气极度衰

3、竭，正气将脱，阴不敛阳，虚阳外越，阴阳即将离绝。 得神、失神、假神鉴别表得神失神假神目 光两目灵活明亮有神两目晦暗目无光彩虽目似有光但浮光暴露面 色面色荣润含蓄不露面色无华晦暗暴露虽面似有华但泛红如妆神 情神志清晰表情自然精神萎靡意识模糊虽神识似清但烦躁不安体 态肌肉不削反应灵敏形体羸瘦反应迟钝虽思欲活动但不能自转（二）望色：【含义】观察病人面部及全身皮肤的颜色与光泽。主要看面部。 【内容】 光泽 看面色 的变化 颜色 1.常色： 即正常的面色 我国健康人面色为红黄隐隐，明润光泽。2.病色（1）光泽的变化： 有光泽 善色：虽病精气未衰，胃气尚存，预后好。 晦暗枯槁 恶色：脏腑败坏，胃气已竭，预

4、后不佳。（2）颜色的变化： 面部的青赤黄白黑 “五色诊” “青” 主寒证、痛证、惊风、血瘀面色苍白淡青寒邪外袭，或阴寒内盛面色青灰，口唇青紫，伴心胸闷痛或刺痛心阳不振，心血瘀阻 小儿眉间、鼻柱、唇周发青惊风鼻头色青腹中痛水肿（肾病综合症）面青黄，面目虚浮 面舌青紫肝硬化、腹水（青黄）冠心病心绞痛（青灰） “赤”主热证、戴阳证满面通红实热 午后颧部潮红虚热久病、重病面色苍白，却时而虚阳外越面红如妆，游移不定戴阳证胃热肝火（高血压病人）“黄”主虚证、湿证、黄疸萎黄无华脾胃气虚小儿生后遍体皆黄胎黄面黄虚浮黄胖脾虚湿蕴 阳黄面黄如橘子色湿热黄疸 阴黄面黄晦暗如烟熏寒湿阳黄（胰腺癌）阴黄（肝硬化）面色萎

5、黄，口唇淡白“白”主虚证、寒证、失血证苍白无华血虚色白无华而浮肿阳虚产后面色白夺血伤气面色突见苍白，伴冷汗淋漓阳气暴脱痄腮恢复期（血虚） 水肿病人（阳虚水泛）面色苍白心血虚“黑”主肾虚、寒证、水饮、血瘀面色黧黑肾阳虚衰，阴寒凝滞面黑而干焦肾阴亏虚，虚火上炎色黑伴肌肤甲错有瘀血眼眶黑肾虚水泛面色黧黑 （三）望形态-望形体【概念】观察病人形体的强弱胖瘦、体质形态和异常表现等来诊察病情的方法 。【意义】了解脏腑虚实、气血盛衰、有关病变、判断疾病的易感性和患病后疾病的转归 。【内容】 形体强弱、胖瘦等情况。（三）望形态-望姿态1.动静：喜动者多为阳证、热证、实证；喜静者多为阴证、寒证、虚证。2.抽搐：

6、多为动风之象。3.偏瘫：猝然昏仆，不省人事，一侧手足麻木，运动不灵，口眼斜，为中风。4.痿痹：关节肿痛，屈伸不利，沉重麻木或疼痛者多为痹证；四肢痿软无力，行动困难，多是痿证。二、局部望诊在全身望诊的基础上再根据病情和诊断的需要，对病人的某些局部进行深入细致地有目的观察，从而帮助了解整体的病变。（一）望头与发望头与发 望头与发可了解肾与气血的盛衰。小儿头形过大或过小，伴有智力发育不全者，多属先天不足，肾精亏损；囟门下陷者，多为津液损伤，脑髓不足之虚证；囟门高突者，多为痰热内蕴或温病火邪上攻；囟门迟闭者，属于肾气不足，或发育不良。头项软弱无力抬起，属虚证或病重；头项强直者，多由温病火邪上攻所致；头

7、摇不能自主，无论成人或儿童，皆属风证。正常人发多色黑而润泽，是肾气充盛的表现。头发稀疏易落，或干枯不荣，多为精血不足之证；青少年脱发，多因肾虚或血热；突然出现片状脱发，多属血虚受风；小儿发结如穗，多见于疳积。（二）望五官1.望目色泽：正常人的眼睑内与两眦红润，白睛白色，黑睛褐色或棕色。目赤肿痛多为实热证。白睛发黄多见于黄疸。目眦淡白多属血虚、失血。目胞色黑、晦暗多属肾虚。形态：目胞浮肿，眼窝凹陷，多见于肾虚。动态：瞳孔散大，瞪目直视，多见于危证。（二）望五官2.望耳色泽：耳轮淡白属气血亏虚；耳轮红肿多属肝胆湿热或热毒上攻；耳轮青黑多见于阴寒内盛或剧痛；耳轮枯黑多属肾精亏耗。小儿耳背有红络，耳根

8、发凉多为麻疹先兆。形态：耳廓瘦小而薄，多属先天亏耗、肾气不足。耳廓干枯、萎缩，多属肾精耗竭之危候；耳廓皮肤甲错，可见于血瘀日久的病人。（二）望五官3.望鼻色泽：鼻端色白,多属气血亏虚；鼻端色赤，多属肺脾蕴热；鼻端色青，多为阴寒腹痛；鼻端色黑，多为肾虚寒水内停；鼻端晦暗枯槁，多为胃气已衰。形态：鼻红肿、生疮多属胃热或血热；鼻端生红色粉刺，称为“酒齄鼻”，多为肺热内蕴所致；鼻柱溃陷多见于梅毒病人；鼻柱塌陷、眉毛脱落多属麻风恶候；鼻翼煽动多见于肺热壅盛或哮喘患者，病情较重。（二）望五官4.望口唇色泽：唇色淡白多属血虚或失血；唇色深红多属热邪亢盛；唇色青紫多为血瘀；唇色青黑多为寒盛、痛极；口唇樱桃红色

9、多见于煤气中毒。形态：口唇干裂属燥热伤津或阴虚液亏；口唇糜烂多为脾胃积热上攻；小儿口角流涎，多属脾虚湿盛；成人口角歪斜，多为中风。口腔内溃疡，满口糜烂，又称“口糜”。小儿口腔、舌上满布白斑如雪片，称为“鹅口疮”。（二）望五官5.望齿与龈齿：睡中咬牙切齿为胃热或虫积；牙齿干燥多为胃阴已伤；牙齿燥如枯骨多为肾阴枯竭；牙齿稀疏松动多为肾虚或虚火上炎。齿龈：齿龈淡白，多属血虚或失血；齿龈红肿，多为胃火亢盛；齿缝出血称为“齿衄”，多为胃火上炎，或脾不统血，或肾之虚火上炎所致；齿龈色淡、龈肉萎缩，多属肾虚或胃阴不足；齿龈溃烂，流腐臭血水，为“牙疳”，多因外感疫疠之邪、余毒未清、积毒上攻所致。（二）望五官6

10、.望咽喉：咽部深红、肿痛明显者，多为肺胃热毒、壅盛上攻所致；咽部色红娇嫩、肿痛明显者，多为肾阴亏虚、虚火上炎所致；咽部溃烂分散表浅者，多为肺胃有热或虚火上炎；咽部溃烂成片或凹陷者，多为肺胃热毒壅盛上攻。溃烂伪膜松厚，容易拭去者，病情较轻；伪膜坚韧，不易拭去，重剥出血，复生快者，病情较重。（三）望皮肤：主要是注意色泽形态变化和斑疹、痘疮、痈疽、疔疖等情况。1.望形色（1）正常人皮肤荣润而光泽精气充沛；（2）皮肤虚浮肿胀，按有压痕水湿泛滥；（3）皮肤干瘪枯槁津液耗伤；（4）皮肤、面目皆黄黄疸；2.望斑疹：斑疹是指出现于皮肤表面的红或紫色片状、点状的皮疹。斑与疹的不同：点大成片，平摊于皮下，摸之不碍

11、手者为“斑”；点小如粟，高于皮面，扪之碍手的为“疹”，一般斑重于疹。斑疹多由外感热邪失于透泄，邪郁于肺胃，深入营血所致，斑从肌肉而出，疹由血络外溢。斑疹的色泽：以红润为顺；淡滞为逆。四、望舌舌之结构：舌由肌肉、血脉和粘膜组成。舌的上面称舌面，下面叫舌底。舌面上有舌乳头，舌苔是附于舌面的一层苔垢，由胃气上蒸而成。 舌诊的原理：舌与脏腑、经络、气血、津液有着密切的关系，通过望舌即可了解体内的生理病理。 舌与脏腑的关系：舌尖主心肺，舌边主肝胆，舌中主脾胃，舌根主肾。望舌的方法与注意事项1.望舌应在充足的自然光线下进行。2.要求病人自然地将舌伸出口外，充分暴露舌体，舌尖略向下，舌面展平，不能卷缩。3.

12、要求医护人员迅速敏捷观察，先看舌苔，依次观察舌尖、舌中、舌根及舌的两旁，然后再沿舌尖及两旁观察舌质。4.望舌时应注意“染苔”和其它假象。如乌梅能使舌苔染黑；黄连、核黄素可使舌苔染黄；吸烟可将舌苔染灰，食用过热或辛辣的食物可使舌质颜色变深等。 正常舌：淡红舌，薄白苔。即舌质淡红明润，胖瘦适中，柔软灵活；舌苔薄白、颗粒均匀、干湿适中，不粘不腻，揩之不去。（一）望舌质1.望舌色：舌的颜色淡红舌属正常舌象。淡红舌在病人出现说明疾病较轻，病位较浅，尚未伤及内脏气血。淡白舌：主虚证、寒证。红舌：主热证。（一）望舌质舌色绛舌：绛舌色较红舌深，主外感热盛和阴虚火旺。青紫舌：紫舌与青舌常并见，合称青紫舌。青舌主

13、阴寒，瘀血；紫舌主气血壅滞，瘀血。淡红舌舌淡红苔白滑 舌淡红苔白润淡红舌淡白舌淡白瘦小舌淡白舌红色裂纹舌少苔（肾阴不足，虚火上炎）红舌白滑腻苔（脾肾阳虚，痰饮内停） 红 舌绛 舌阳虚水停，痰热上扰。（绛紫苍老舌透明根灰苔） 绛紫舌痿软中黑苔（中风，气虚痰热）紫舌边黄中黑腻苔（脾胃湿热，入血化燥） 淡青舌类剥苔（鸡心苔）肾阴不足，湿阻血瘀。 紫 舌下焦湿热，气滞血瘀。 （青黑瘀点舌白腻苔 ） 瘀点舌苍老舌嫩舌胖大舌瘦小舌裂纹舌齿痕舌 强硬舌痿软舌卷缩舌歪斜舌（二）望舌苔望苔色望苔质1.望苔色 舌苔的颜色主要提示疾病的性质。白苔主表证、寒证、湿证，见于正常人也为常见的病理舌苔，必须结合苔质进行判断

14、。 黄苔主热证、里证。灰苔主痰湿、里证。黑苔较灰苔色深，主里热极证，又主寒盛证。白苔薄白苔白糙厚苔白腻苔白厚腻苔黄苔边黄中黑腻中黑苔根黑苔灰黑苔2.望苔质厚薄：主病位的深浅薄苔：见舌底厚苔：不见舌底润燥：主津液的盛衰燥苔滑苔腐腻苔：主湿盛、痰浊、食滞白腻苔黄腻苔剥脱苔：主阴虚无苔：阴虚少苔：气阴两虚（三）望舌的临床意义1.判断正气的盛衰2.辨病位深浅3.区别病邪的性质4.推断病势的进退5.测知病情的预后图为何种舌质（ ）图为何种舌质（ ）图为何种舌苔（ ）知识拓展：望小儿指纹1.概念：小儿指纹是手太阴肺经的分支，按部位可分为风、气、命三关。食指第一节为风关，第二节为气关，第三节为命关。2.观察

15、方法：抱置小儿向光亮处，医生用左手握患儿食指端，以右手拇指蘸水推小儿食指掌侧前缘，从指端向手掌方向推动数次，用力须适中，使络脉显露，便于观察。3.意义：（1）正常指纹：红黄隐隐于食指风关之内。（2）异常指纹：浮沉分表里，红紫辨寒热，淡滞定虚实，长短别轻重。闻 诊概 说 听声音语声、语言、呼吸、咳嗽、呕吐、 呃逆、嗳气、太息、肠鸣 嗅气味病体气味及分泌物、排泄物、病 室的气味一、 听声音（一）正常声音特点：发声自然，音调和谐，言语清楚，言与意符，应答自如气血充盛，脏腑协调与年龄、性别有关（二）病变的声音 1.发声 特点： 发声高亢有力，声音连续而多言阳证、实证、热证 发声低微细弱，声音断续而懒言

16、阴证、虚证、寒证语声重浊：外感风寒、痰湿阻滞音哑、失音 实证新病、外感风寒、风热、痰浊壅滞，肺气不宣 （金实不鸣） 虚证久病，肺肾阴虚，虚火灼金，津液不能上承（金破不鸣）呻吟：身有痛楚或胀满惊呼：小儿惊风阵发性惊呼，哭声高 成人惊恐、剧痛、精神失常小儿阵哭、夜啼：虫积、食积、惊恐、腹痛鼻鼾：慢性鼻病、睡姿不良、热入心包、中风入脏谵语-神识不清，语无伦次，声高有力。 热扰心神(实) 郑声-神识不清，语言重复，时断时续，声音 低弱。 心气大伤，精神涣散(虚)2.语 言独语自言自语，喃喃不休，见人则止，首尾不 续。多心气不足或气郁痰结。错语语言错乱，说后自知，不能自主。多心脾 两虚或痰瘀阻滞心窍。狂

17、证精神错乱，语无伦次，狂躁妄动。多痰火 扰心。癫证沉默呆滞、精神抑郁、表情淡默、或喃喃 自语、语无伦次，多痰气郁结。 3.呼 吸实证、热证呼吸声高气粗，发病急 外感痰热犯肺 肺失宣降虚证、寒证呼吸声低气微，发病慢 内伤肺肾气虚 正气不足喘呼吸困难，短促急迫，甚则张口抬肩，鼻翼 煽动，不能平卧（无痰鸣音） 实喘：痰热壅肺或风寒袭肺 虚喘：肺肾气虚哮呼吸急促似喘，喉间痰鸣，时发时止，缠绵 难愈：多因外邪引动伏饮而发上气气道窒息，呼吸急促：肺气不得宣散，上 逆喉间短气呼吸急短促，不足以息，数而不能接续， 似喘不抬肩，喉中无痰鸣声：肺气不足或 痰瘀内停少气呼吸微弱声低，气少不足以息，言语无力。 诸虚不

18、足4.咳 嗽 肺失宣降，肺气上逆痰气冲击气道而成外感实证：咳声重浊，声大气粗，有痰内伤虚证：无力作咳，咳声低微，咳而少气 重浊，痰白清稀外感风寒 不扬，痰稠色黄不易咯肺热 沉闷，痰多易咳寒痰湿浊停聚 干咳无痰或少痰燥热或肺阴虚 无力作咳，咳声低微肺气虚损 阵发，连声不绝，终止时作“鹭鸶叫声” （百日咳） 如犬吠样（白喉）5.呕吐6.呃逆 胃气上逆7.嗳气 实热呕吐来势急,声高有力,物浊、稠。 虚寒呕吐势缓,低弱无力,物清、稀。 呃逆俗称“打嗝”，声短而频。久病如出现呃逆不止，是胃气衰败的危重之象。嗳气又称“噫气”，声长而缓。嗳气后脘腹舒适，且常随情志变化而减轻或加重，属肝气犯胃。二、嗅气味（一

19、）病体之气1.口气 臭秽胃热、龋齿、口腔不洁 酸馊食积胃肠 口有血腥味吐血、咳血、齿衄 口出腐臭气，兼咳吐脓血内有溃腐脓疡 2.汗气 汗气腥膻湿热久蕴皮肤 汗气臭秽热毒内盛 “狐臭”湿热郁蒸3.痰涕之气 鼻流浊涕腥秽如鱼脑鼻渊4.呕吐物之气（二）病室气味酸臭臭秽实热腥味虚寒血腥失血证腐臭如败卵（尸臭味）脏腑衰败尿臊味水肿病晚期，肾脏衰败(尿毒症)烂苹果味消渴病重证问 诊问诊的重要性问诊的内容问诊的方法与技巧 问诊：是医生通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料，经过综合分析而作出临床判断的一种诊断方法。问诊的重要性 问诊是必须掌握的基本功。掌握了问诊的方法才能采集到完整、准确的病史。对疾病的

20、诊断和处理非常关键。同时也可以避免漏诊、误诊。 问诊过程也是医患沟通，建立良好医患关系的重要时机。问诊的重要性:问诊的内容 问诊的内容一般项目主诉现病史既往史个人史过敏史婚育史家庭史基本方法与技巧问诊（1）要有科学的态度，高度负责的精神。（2）要善于抓住病人的主诉。（3）围绕主诉，有目的地全面了解病情。（4）讲话要通俗易懂，不宜使用病人不易理解的医学术语。（5）避免主观、片面，防止暗示病人，企图使病人的回答符合自己的诊断。（6）要善于分析，去伪存真。（7）对危重病人的问诊既要细心，又要果断、迅速。力求很快明确诊断，立即给予治疗。问现病史一、问寒热二、问汗三、问疼痛四、问睡眠五、问饮食六、问二便

21、七、问经带一、问寒热（一）问寒热的意义问寒热是辨别病邪性质和机体阴阳盛衰的的重要依据。（二）寒热的概念1.寒：指病人自觉身寒怕冷。加厚衣被，或近火取暖，寒冷不缓解者，称为恶寒，见于表证。加厚衣被，或近火取暖，寒冷可以缓解者，称为畏寒，见于里寒证。2.热：指体温增高或体温正常而自觉全身或某局部发热。（三）常见的寒热症状1.恶寒发热：指病人恶寒与发热同时出现的症状，是诊断表证的重要依据。 2. 寒热往来：寒热往来是指恶寒与发热交替发作。为半表半里证的主要特征。（1）恶热往来，发无定时：见于少阳病。（2）恶热往来，发有定时：见于疟疾。3. 但热不寒 (1）壮热：高热持续不退，不恶寒反恶热。属实热证。

22、（2）潮热：发热如潮汐有定时，即按时发热或按时热更甚。 阳明潮热：下午3-5时热甚，又称为日晡潮热。系阳明腑实证。 湿温潮热：身热不扬，午后尤甚。系湿温病。 阴虚潮热：午后或入夜低热，又称骨蒸潮热。系阴虚所致。初扪之不觉发热，扪之稍久则觉灼手二、问汗（一）病理性汗出的概念及诊断意义：当汗出而无汗，不当汗出而汗多，或仅见身体某一局部汗出，为病理性汗出。是诊断病邪性质及人体阴阳盛衰的依据之一。（二）问汗的内容：有汗无汗、汗出的时间、多少、部位及其主要兼症等。辨汗1.自汗：经常日间汗出不止，活动更甚。多见于气虚证、阳虚证。2.盗汗：入睡时汗出，醒后汗自止。多见于阴虚内热证。3.大汗：汗出量多，津液大

23、泄。多见里实热证或亡阳证。4.战汗：病势沉重时，先见全身恶寒战栗而后汗出。是邪正相争，病变发展的转折点。若“汗后脉静，身凉则安；汗后脉躁，热甚必难”。三、问疼痛（一）问疼痛的要点：部位、性质、程度、时间、喜恶等。（二）疼痛的病因病机：属实者，多因感受外邪、气滞血瘀、痰浊凝滞、食滞、虫积所致，其病机是不通则痛；属虚者，多因气血不足，阴精亏损所致，其病机为不荣则痛。(三)问疼痛的性质 胀痛：疼痛而胀。多为气滞。头目胀痛，多为肝阳上亢或肝火上炎。 刺痛：痛如针刺。多为瘀血。绞痛：剧痛如刀绞。多为有形实邪阻闭或凝滞所致。隐痛：疼痛可忍，但绵绵不休。多属虚证。 冷痛：痛有冷感而喜暖。多为寒凝或阴虚所致。

24、灼痛：痛有灼热感且喜冷恶热。多属热证。 （四）疼痛的部位1.头痛：头痛连项，病属太阳经；两侧头痛，病属少阳经；前额连眉棱骨痛,病属阳明经；巅顶痛，病属厥阴经。2.胸痛：多为心肺病证。3.胁痛：多为肝胆病证。（四）疼痛的部位4.脘痛：病变在胃。5.腹痛：脐以上为大腹，病属脾胃。脐以下为小腹，病属肾、膀胱、大小肠、胞宫。小腹两侧为少腹，病属足厥阴肝经。6.腰痛：多考虑肾及周围组织的病变。7.四肢痛：常见于痹病。四、问睡眠 睡眠的生理与卫气循行、阴阳盛衰、气血盈亏、心肾的功能有关。(一)失眠含义： 经常不易入睡，或睡而易醒不能再睡，或睡易惊醒，甚至彻夜不眠。(二)嗜睡含义：嗜睡是指不论昼夜皆睡意很浓

25、，经常不自主地入睡。五、问饮食(一)口渴与饮水1.口不渴饮：津液未伤。多见于寒证、湿证。2.口渴多饮：津液已伤。见于燥证、热证、消渴病。 (二)食欲与食量1.食欲减退：指不想进食，食量减少。又称纳呆、食少、食欲不振等。见于脾胃虚弱、湿邪困脾、食滞胃脘。2.厌食：指厌恶食物或恶闻食味。见于食积、脾胃湿热。3.消谷善饥：食欲过旺，食后不久即有饥饿感，进食量多。见于胃火亢盛。(二)食欲与食量4.饥不欲食：虽有饥饿感，但不欲食或进食不多。见于胃阴不足或蛔虫病。 5.嗜食异物：常见于虫积。6.除中：指危重病之人本不能食，突然欲食，甚至暴食。是脾胃之气将绝的征象。(三)口味异常 1.口淡：脾胃虚弱、寒证。

26、2.口甜：脾胃湿热、脾虚。 3.口粘：主湿证。 4.口酸：宿食停滞、肝胃郁热。5.口苦：热证。6.口咸：肾病、寒证。六、问二便 （一）大便异常 1、便秘：大便秘结不通，排出困难，便次减少，或排便时间延长，欲便而艰涩不畅。2、泄泻：便次增多，便质稀薄不成形，甚至便稀如水样。“五更泻”（二）小便异常 1.尿量增多：属虚寒，也常见于消渴病。2.尿量减少：热证或水肿病。3.小便频数：排尿次数增多。4.癃闭：小便不畅，点滴而出，曰癃；小便不通，点滴不出，称闭，统称癃闭。 肾虚、湿热、结石、瘀血引起。（二）小便异常 5.小便涩痛：排出不畅而痛，多见于淋病。6.余沥不尽：小便后点滴不尽。7.小便失禁：小便失

27、控而自遗。8.遗尿：睡中小便自遗。七、问经带 (一)月经 月经生理初潮：14岁左右。经期：28日左右行经1次，行经期一般35日。经量：50100ml。经色：正红色。经质：不稀不稠，不夹杂血块。绝经：49岁左右。 1.经色、经质异常 (1)经色淡红质稀：血少、气虚。(2)经色深红质稠：血热。(3)经色紫暗，夹有血块：血瘀。2. 周期异常 (1)月经先期：月经周期经常提前7日以上且连续两个周期以上。属气虚或血热。(2)月经后期：月经周期经常延后7日以上且连续两个周期以上。属营血亏损、血瘀、痰湿阻滞。 (3)经期错乱：月经周期或提前或错后不定且连续两个周期以上。因脾肾虚损、肝气郁滞所致。3.经量异常

28、 （1）月经过少：血少，肾虚，或血瘀、痰湿而致。（2）月经过多：血热或气虚所致。（3）崩漏：非经期阴道出血。势急量多者为崩；势缓量少者为漏。 因血热、瘀血、气虚所致。4.痛经 气滞血瘀：经前或经期小腹胀痛或刺痛。寒凝经脉：小腹冷痛，得温痛减。气血两虚：经期或经后小腹隐痛。(二)带下 1.白带：带下色白量多，质稀。 因脾肾阳虚，寒湿下注所致。2.黄带：带下色黄，质粘而臭秽。 由湿热下注所致。3.赤白带：白带中混有血液，赤白杂见。 因肝经郁热或湿热下注所致。一、脉 诊概念： 是医生用指端的触觉 切按患者脉搏，探测 脉象，以了解病情变 化，辨别病证的诊察 方法。 (一)脉象形成的原理1.心是形成脉象

29、的主要脏器 “心主血，其充在脉”、“心藏脉、脉舍神。”2.气血是形成脉象的物质基础 “气为血帅，血为气母”、“气行则血行。” “脉不自行，随气而至，气动脉应。”3.其他脏腑与脉象形成的关系“脉以胃气为本。” (二)脉诊的部位-寸口诊法1.先定关：以高骨（桡骨茎突）为标记2.再定寸、尺： 关前为寸关后为尺（三） 脉诊的方法诊脉之前，先让患者休息片刻，医生要平心静气，诊室也要保持安静。诊脉时间：平旦为佳。体位：坐位、卧位与心脏等高。医者左手诊患者右手，医者右手诊患者左手。（四）脉诊的指法 指法：手指略成弓形倾斜，指腹对脉脊。高大者 宜疏，矮小者宜密，小儿用拇指定关法。 1、举：轻取 2、按：重取

30、3、寻：中取总 按单 按错误的诊脉手法（五）寸、关、尺脉与内脏的关系寸关尺左心肝肾右肺脾肾肾阴肾阳（六）平脉的特征1、胃：脉来从容、和缓、流利。2、神：应指有力，节律整齐。3、根：尺脉沉取有力，按之不绝。脉象的生理变异 1、与年龄、性别、形体有关： 年龄：越小脉越快（婴儿120-140次/分） 体质：身高者脉长，身矮者脉短； 瘦人脉浮，肥人脉沉。 2、与精神情志有关： 3、与季节、地理、气候有关： 春弦、夏洪、秋浮、冬沉。 4、几种生理变异：斜飞脉、反关脉。（七）常见脉象及临床意义 1、浮脉、沉脉 2、迟脉、数脉 3、洪脉、细脉 4、弦脉、紧脉 5、虚脉、实脉 6、滑脉、涩脉 7、结脉、代脉、

31、促脉 (1) 浮脉（如水上漂木） 1、脉象特征：轻取即得，重按反减； 举之有余，按之不足； 崔氏脉诀：“ 浮脉法天，轻手可得， 泛泛在上，如水漂木。” 诊宗三昧：“ 浮脉者，下指即显浮象， 按之稍减而不空。”2、临床意义：主表证，亦主虚证1）主表证外邪侵袭，人体正气趋向 于表，故脉浮。2）主虚证久病精气衰竭，阴不敛阳， 虚阳外越。 (2) 沉脉（如石沉水底） 1、脉象特征：轻取不应，重按始得； 举之不足，按之有余。 濒湖脉学“ 如石投水，必极其底。” 脉诀汇辨“ 有深深下沉之势。” 脉诀刊误“ 轻手于皮肤之间不可得，徐徐按 至肌肉中部间应指，又按至筋骨 下部乃有力，此沉脉也。” 2、临床意义：

32、主里证。 沉而有力里实：气血内困于里；多因水、寒、 积滞所致（寒主收引，水性 沉潜，积滞则阳气伏郁）。 沉而无力里虚：阳气虚不能升举。(3) 迟脉 1、脉象特征：脉来迟缓，一息脉动不足四 至（一分钟不满60次）。 脉诀汇辨：“往来迟缓，三至一息。” 诊家枢要：“迟，不及也，呼吸之间，脉 仅三至。”2、临床意义：主寒证。 有力为实寒；无力为虚寒。 实寒：寒邪凝滞，阳气失于宣通。 虚寒：阳气虚弱失于温运。 (4) 数脉 1、脉象特征：脉来急促，一息五至以上（每分 钟90次以上）。 濒湖脉学：“一息六至，脉流薄疾。” 脉诀启悟：“不似滑脉之往来流利，动脉之 厥厥动摇，疾脉之过于急疾。”2、临床意义：

33、主热证，亦主虚证。1）主热证因热迫血妄行，故脉数。2）主虚证精血耗损，元气亏虚，脉来虚 数。多见于虚劳日久之人。 张景岳曰:“愈虚则脉愈数。”(5)洪脉（状如洪水） 1、脉象特征：脉形宽大，滔滔满指，来盛 去衰。 诊家正眼：“ 洪脉极大，状若洪水， 来盛去衰，滔滔满指。” 濒湖脉学：“ 洪脉来时拍拍然，去衰 来盛似波澜。” 2、临床意义：主热甚（气分热甚）。里热内盛，气盛血涌故脉来洪。(6) 细脉（细如丝线） 1、脉象特征：脉细如线，应指明显，按之 不绝。 脉经：“ 细脉，小大于微，常有，但细耳。” 诊家正眼：“ 细直而软，累累萦萦，状若丝 线，较显于微。” 濒湖脉学：“ 小于微而常有，细直而

34、软，若 丝线之应指。”2、临床意义：主气血两虚，诸虚劳损；主湿证。 1）气血不足：不能充盈脉道，则脉来细而无力。 2）湿证：脾虚湿盛或感受湿邪，湿邪阻碍脉 道，故脉细。(7) 虚脉 1、脉象特征：举之无力，按之空豁，应指松软。 是一切无力脉的总称。 脉经：“ 虚脉，迟大而软，按之无力，隐指 豁豁然空。” 三指禅：“虚脉大而松，迟柔少力充。”2、临床意义：主虚证。 血虚不能充盈，气虚不敛而外张。 可见于久病虚劳、伤暑气阴两伤等。诊家枢要：“ 虚，气血俱虚之诊也，为 暑，为虚烦多汗，为恍惚多惊。” (8) 实脉1、脉象特征：应指幅幅，举按皆然。 是一切有力脉的总称。 濒湖脉学：“ 浮沉皆得大而长，

35、应指无 虚幅幅强。” 诊宗三昧：“ 实脉有力，长大而坚。” 2、临床意义：主实证。 邪盛正实，正邪相搏，气血涌盛脉道充满故实。 凡邪气有余，阳热内郁所致高热谵语，腑实便 坚，三焦火盛，食滞胁痛等，皆可见实脉。 (9) 滑脉（如珠走盘） 1、脉象特征：往来流利，应指圆滑。 诊家正眼：“ 滑脉替替，往来流利，盘珠之形，荷露之义。” 脉经：“ 与数脉相似。 ”2、临床意义：主痰饮、食滞、实热诸证。 1）主痰饮：痰饮为阴滑之物，痰湿聚于体内，足 使脉内阴液增加，血流如粒而现滑象。 2）主食滞：宿食化热，气实血涌。 3）主实热：正盛邪实，气血涌盛。主妇人的孕脉：气血充盛。 景岳全书“ 妇女脉滑数而经断者

36、，为有孕。”见于正常人：滑缓为平人之常，多见于青壮年，尤以女性明显。 景岳全书“ 若平人脉滑而和缓，此自营卫充实之佳兆。”(10) 涩脉（如轻刀刮竹）1、脉象特征：往来艰涩不畅。 濒湖脉学“ 如雨沾砂，如病蚕食叶。” 脉经“ 细而迟，往来艰，或一止复来。” 特点：脉管细、流速慢、不流畅。 2、临床意义：主伤精、血少、痰食内停， 气滞血瘀。 1）涩而无力伤精、血少。 2）涩而有力实证（痰食积滞、瘀血）。 气、血、食、痰阻碍脉道，脉行不畅。(11) 弦脉（如按琴弦）1、脉象特征：端直以长。 脉经：“按之如弓弦状。” 脉诀刊误：“ 状若筝弦，从直中过，挺 然于指下，曰弦。” 濒湖脉学：“ 如张弓弦，按之不移，绰 绰如按琴瑟弦。” 特点：脉管细、脉力强、两端绷紧， 触手点长。2、临床意义：主肝胆病、诸痛症、痰饮、 疟疾等。 弦为肝脉，为气机不畅之象。 内经：“阳弦头痛，阴弦腹痛。”(12) 紧脉（如牵绳转索） 1、脉象特征：脉来绷紧有力，左右弹指。 脉经：“ 如切绳状。” 诊家正眼：“ 紧脉有力，左右弹指，如绞转索，如切紧绳。” 2、临床意义：主寒证、痛证、宿食。 寒主收引，脉管内缩故紧。 多见于寒邪内侵引起的伤寒发热，头痛咳嗽，心腹痛或胀满，呕吐泻利等。 脉诀刊误：