狂犬病的预防控制

1、狂犬病的预防控制白河县疾病预防控制中心 曹春玲狂犬病是由狂犬病毒感染引起的人兽共患的中枢神经系统疾 病。人感染发病后主要表现为特有的高度兴奋、恐水、怕风、恐惧 不安等症状，故又称为恐水症，因其主要被患有狂犬病的疯狗咬伤 所致，也成为疯狗病。狂犬病是中华人民共和国传染病防治法 规定报告的一种乙类传染病，是一种急性、进行性、几乎不可逆转 的脑脊髓炎，病死率高达100%。狂犬病在世界范围内广泛分布，每年因狂犬病死亡人数达4万 -7万，而绝大多数发生在发展中国家，我国是深受狂犬病 严重危 害的国家之一，发病仅次于印度，居世界第二。自1950年我国开 始有狂犬病的记录以来，在20世纪80年代疫情最重，年

2、报告病例 增高达7037例，1996年降到最低159例，2000年以后又开始迅速 回升，2007年高达3300例。2009年陕西汉中（西乡、洋县、城固） 狂犬病爆发流行，疫情波及11个县186个乡镇，十多人死亡。2011 年陕西省报告41例，2012年全省报告56例；2013年全省报告55 例；2014年全省报告31例。安康市2011年0例；2012年1例； 2013年至2015年上半年我市无狂犬病病例发生，但8月份以来， 连续发生2例狂犬病死亡病例。从病例分布情况来看，狂犬病疫情 有由南往北迁移趋势。白河县1988年6月24日报告首例狂犬病死亡病例，个案调查 显示：被流浪狗咬伤，伤口缝合，未

3、注射狂犬疫苗。同年9月报告 第二例死亡病例，1989年8月报告第三例死亡病例，这两例均为自 己家养犬咬伤，既未进行伤口处置，也未接种狂犬疫苗接种。因狂 犬病严重影响了人民群众的身体健康，县委、县政府组织专业打狗 队，对全县的狗统一进行了扑杀，狂犬病得以有效控制。自1990年至2014年，白河县狂犬病防控这一领域只是单纯的、 被动的对犬、猫、鼠等咬伤人员接种狂犬疫苗，期间未曾发生狂犬 病病例。2015年陕西全面实施专病专策精细化防控策略，整体疫情 呈下降趋势。今年以来，全省共报告狂犬病感染病例17例。目前， 白河县已建成规范化犬伤门诊1个，确保能够开展严重、复杂犬伤 暴露处置工作。我县将狂犬病纳

4、入新农合报销范围，对确诊的疑似 狂犬病患者动物咬伤患者的一般处置和应用狂犬疫苗进行预防性治 疗费用，纳入门诊报销，报销比例70%。切实提高了犬伤人员主动 接受规范性暴露处置和接受疫苗注射的主动性。通过对我县被犬咬伤者流行病学分析：被犬咬伤者分布在全县 各个乡镇，农村高于城市，男性多于女性，青少年和中年人居多， 犬伤人事件主要集中在3-10月份，犬伤人后能及时处置伤口、注射 免疫球蛋白、接种狂犬疫苗者均无发病。狂犬病防控关键：强化宣 传、增强意识、犬不带毒、犬不伤人、规范处置。一、强化宣传、增强防病意识。1、普及狂犬病防控知识，树立犬伤人后要接种疫苗的理念2、对养犬、贩卖、兽医等接触动物较多的人

5、员，以及伤口处置 的工作人员、狂犬病诊疗的医护人员等，鼓励实施暴露前免疫3、动员养犬家庭，对犬只定期免疫4、动员所有人群，特别是青少年、儿童，尽可能减少与犬、猫 等动物密切接触，避免抓伤、咬伤。二、疫情报告：1、疾控机构负责网络直报的工作人员，每日要坚持浏览网络直 报系统，及时发现并报告死亡病例。2、凡接到一犬伤多人、狂犬病或疑似狂犬病病例报告后，要立 即开展流行病学调查，追踪传染源，捕杀、采样、送检，无论监测 结果如何，被犬咬伤者，必须尽快规范处置伤口、及时注射狂犬免 疫球蛋白，规范接种狂犬疫苗。三、规范管理传染源原则上对犬、猫等主要宿主动物采取“管、免、灭”防控措施。1、公安部门要加强对家

6、养犬进行登记注册，落实养犬责任，规 范犬的交易活动。对野犬、病犬、流浪犬实行扑杀。（流浪犬无所约 束，很容易同其它犬接触，尤其在夜间常常三五成群聚集嬉戏和求 偶，繁衍后代，极易造成狂犬病毒相互传播，而成为重要的传染源）。2、畜牧部门定期为家养犬接种疫苗，确保犬不带毒。发现狂犬 病病犬、病猫时立即击毙，以免伤人。咬过人的家犬，家猫应设法 捕获，并隔离观察10天，仍存活的动物可确定为非患狂犬病者可解 除隔离，对死亡动物应取其脑组织进行检查，并将其焚毁或深埋， 切不可剥皮或进食。3、饲养宠物的家庭应圈养好自己的宠物，确保宠物不伤人，不 要与宠物过分亲热。尽量不要挑逗猫狗等动物，减少被抓伤、咬伤 的机

7、会，不要让猫狗舔食皮肤伤口和黏膜。家养犬猫等宠物应定期 到兽医部门注射兽用狂犬病疫苗，以降低动物狂犬病的发病率。4、由于已从狂犬病人唾液中分离到病毒，所以狂犬病人要严格 隔离治疗，医护人员必须做好个人防护。四、规范处置伤口：狂犬病毒虽然可以经呼吸道、消化道、器官移植和胎盘感染等 途径传播，但是最主要的传播途径还是经破损的皮肤、粘膜进行传 播，所以伤口处置至关重要。（一）暴露的分级和处置原则：1、暴露的定义：狂犬病暴露是指被狂犬病、疑似狂犬病或者不能确定健康的狂 犬病宿主动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜或破损皮肤处，或者开放性的 伤口、粘膜接触了可能被狂犬病毒污染的动物唾液或者组织2、暴露的分级及处置原

8、则I度暴露：接触或喂养动物，完好的皮肤被舔，不需进行处理。II度暴露：复符合一下情况之一者：（1）裸露的皮肤被轻咬；（2）无出血的轻微抓伤或擦伤判断二级暴露：首先用肉眼观察暴露处皮肤有无破损；当肉眼 难以判断，可用酒精擦拭暴露出处，如有疼痛则表明皮肤存在破损。处置原则：立即处理伤口并接种疫苗。确认为2级暴露，但免 疫功能低下或者暴露部位在头部，且不能确定致伤动物是否健康时， 按照3级暴露处置。III度暴露：符合以下情况之一者：（1 ）单处或多处贯穿性皮肤 咬伤或抓伤。“贯穿性”表示至少已伤及真皮层和血管，临场表现为 肉眼可见出血。（2）破损皮肤被舔。（3）开放性伤口或粘膜被污染。立即处理伤口并

9、注射狂犬病被动免疫制剂，随后立即接种狂犬 疫苗。（二）处置的程序：1、伤口的处理：伤口处理包括对受伤部位的彻底清洗、消毒处理以及预防细菌 感染等，对预防狂犬病有重大意义。局部伤口处理得越早越好，就 诊时如伤口结痂或者愈合则不主张进行伤口处理。1、彻底清洗（1）首先使用一定压力流动清水（自来水）冲伤口；（2）用20%的肥皂水或其他碱性清洁剂清洗伤口。（3）重复（1）（2）步至少15分钟。（4）用生理盐水（也可以用清水代替），将伤口洗净，然后用 无菌脱脂棉将伤口残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水；对于较 深伤口冲洗时，用注射器或高压脉冲器械深入伤口深部进行灌注清 洗，做到全面彻底。20%肥皂水配置

10、：20克肥皂加蒸馏水或自来水至100ml。2、消毒处理：彻底冲洗后，用2%-3%碘伏或75%酒精涂檫伤口。 如果伤口碎烂组织较多，应首先清除创口内碎烂组织，在消毒处理。 如果清洗或消毒时疼痛剧烈，可给于局部麻醉。3、冲洗和消毒后伤口的处理：（1）只要未伤及大血管，尽量不要缝合，也不应包扎。伤口缝 合不便于引流，且有可能将病毒引入伤口深处，导致狂犬病毒感染 的风险增大。（2）伤口较大或面部重伤影响面容时，确需缝合的，在做完清 创缝合后，先用被动免疫制剂作伤口周围侵润注射，2小时后再行 缝合和包扎；伤口深者应放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物 的排除；伤口较大时为避免继发感染，可用透气性敷料覆盖

11、创面； 如果必须缝合，缝合也应是松散和稀疏，以便于继续引流。（3）就诊时伤口已经缝合，原则上不主张拆除，若缝合前未作侵润注射被动免疫制剂，仍应在伤口周围侵润注射被动免疫制剂。（4）伤口较深、污染严重应酌情进行破伤风处理，使用抗生素， 以控制其他病源微生物的感染。4、特殊部位的伤口处理：（1）眼睛：眼部周围皮肤的伤口处理同其他部位，波及眼内伤 口处理时，要求用无菌生理盐水冲洗，一般不用任何消毒剂。（2）口腔：最好在口腔专业医生的协助下完成，消毒剂可用低 浓度酒精、碘伏、安尔碘等。（3）外生殖器粘膜：伤口冲洗方法同皮肤，注意冲洗方向向外， 避免污染深部粘膜。消毒剂最好采用碘伏，浓度05%-1%即可

12、。（4）肛门部粘膜：伤口冲洗方法同皮肤，注意冲洗方向向外， 避免污染深部粘膜。消毒剂最好采用碘伏，浓度1%-2%即可。以上特殊部位伤口较大时，建议采取一期缝合，以便功能恢复。五、预防接种（一）狂犬疫苗的接种1、接种对象，适用于以下两种情况：（1）暴露后免疫：被狼、 狐等野兽所咬者；被犬、猫所咬者；皮肤伤口为狂犬唾液沾污者； 医务人员的皮肤破损处为狂犬病病人沾污者等。（2）暴露前免疫： 经常暴露于危险的专业人员：兽医（包括兽医院的学生），与兽医一 道工作的技术人员，处理狂犬病病毒污染物品的实验室人员，动物 标本剥制人员，猎场看守人，狂犬病流行地区的林业人员、农民等， 有暴露于狂犬病危险的人员。2

13、、特殊人群的接种：（1）孕妇：目前研究表明，合格的狂犬疫 苗不会对孕妇产生不良影响，也不会影响到胎儿。（2）新生儿和婴 儿中枢神经系统和机体免疫功能尚不健全，应立即接种疫苗，必要 时注射被动免疫制剂。（3）哺乳期的妇女接种疫苗后，可继续进行 哺乳，不会影响婴儿的继续发育。（4）计划免疫接种期的儿童可按 正常接种程序接种狂犬疫苗，目前未发现同期接种会对免疫效果产 生相互影响。3、疫苗接种时限：原则上越早越好，只要未发病，无论暴露时 间有多长均要接种，降低发病率。4、疫苗接种程序：（1）接种针次：于犬伤当天接种，0、3、7、14、28天各接种 一次（儿童用量相同）。国际上已经开始应用4针次肌肉注射

14、预防方 案：即2-1-1,第0天，分别在左右上臂肌肉各注射一个剂量的疫 苗，7、21天各注射一次。（2）接种剂量：不分体重年龄，每针次接种一个剂量。（3）接种时间：应按免疫程序的准确时间及时接种，0、3、7 天的针次对机体产生免疫力非常关键，所以必须严格执行，在不可 避免的情况下，如果出现某一针推迟接种，其后续针次按原免疫程 序间隔时间相应顺延。5、接种部位：上臂三角肌肌内注射，如2岁以下婴幼儿上臂三 角肌发育尚不完全，无法注射疫苗时，可选择大腿前外侧肌肉注射。 由于臀部脂肪较厚，狂犬疫苗的吸收较差，因此禁忌臀部注射。6、疫苗接种注意事项（1）禁忌症：a暴露后免疫：由于狂犬病的致死性，对疫苗接

15、 种无任何禁忌症。b.暴露前免疫：对妊娠、急性发热性疾病时，可 推迟接种。（2）疫苗接种反应：注射局部可出现轻微反应，如局部红肿、 硬结以及荨麻疹，极少见发热反应等，短期内自行恢复，一般不需 特殊处理。有过敏反应者可进行相应的抗过敏治疗。极少数人可能 出现注射疫苗后，个别暴露着会出现食欲减退、全身疼痛以及伤口 周围长时间有麻木和疼痛感现象，应尽快前往医院就诊。过量饮酒、 饮茶、咖啡、食用刺激性食物、剧烈运动或重体力劳动，可能会影 响疫苗反应应答，也可增加疫苗注射反应，在此之间避免使用皮质 醇类激素、免疫抑制剂和抗疟药。（3）全程接种尽量使用同一厂家的疫苗，不建议由就诊者携带 疫苗异地注射。（4

16、）兽用疫苗不能用于人体接种。（二）被动免疫制剂注射1、被动免疫制剂的作用：一般情况下，初次接种狂犬疫苗后， 体内昌盛的狂犬病病毒中和抗体自第7天开始达到可检测水平， 10-14天体内抗体达到保护性水平，因此疫苗接种的早期，体内尚 未产生足够滴度的中和抗体。狂犬病被动免疫制剂注射后能够立即 中和伤口局部残留的病毒，降低病毒数量，降低感染风险，同时阻 止病毒扩散并浸入神经系统。狂犬病被动免疫制剂的半衰期为4 21天，可为疫苗主动免疫赢得时间。被动免疫制剂和疫苗强强联手， 可以最大限度防止狂犬病的发生。2、适用人群：（1）3级暴露者；（2）免疫功能低下的2级暴露 者；（3）2级暴露但暴露部位在头面部

17、，且致伤动物不能确定健康 时，建议使用免疫制剂。3、免疫制剂的种类：目前较为成熟的用于狂犬病预防的被动免 疫制剂有两种：人源抗狂犬病人免疫球蛋白；抗狂犬病血清。4、剂量：人源免疫球蛋白20IU/kg;动物源性抗血清40IU/kg, 严格按照体重足量接种。伤口严重或多处伤口，按常规剂量不足以 侵润注射伤口周围，可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够 体积在进行侵润注射。5、注射的方法和要求：（1）注射部位：侵润注射到全部伤口，对于粘膜暴露者，应将 免疫制剂滴在粘膜上，如果解剖学结构允许，也可局部注射。当全 部伤口进行侵润注射后尚有剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫 苗注射部位的深部肌肉。暴露部

18、位位于头面部、上肢及胸部以上躯 干时，剩余的制剂可注射在同侧背部肌肉群，若为下肢，注射在暴 露部位同侧大腿外侧肌群。（2）具体的操作：伤口处理完以后，首先视创面大小在伤口内 滴数滴被动免疫制剂。然后距伤口边缘约051cm处进针进行侵 润注射，避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入深部组织。进针深度应超过伤口的深度，先进针至伤口基底部，边注射变 退针，并转换方向，避免多次重复进针。侵润注射应避免将免疫制剂注入血管内。（3）注意事项：注射动物源性抗血清前必须严格进行过敏试验。注射被动免疫制剂应与疫苗接种同时进行，接种疫苗超过7 天后，则不主张注射被动免疫制剂。禁止疫苗和被动免疫制剂注射在同一部位，使用同一注射器。必要时在注射被动免疫制剂时可以使用麻醉剂。（三）再次暴露后的处理1、伤口处理：无论前次暴露后是否接种疫苗，也不管时间长短， 按规范进行伤口处理。2、疫苗接种：（1）再次暴露发生在免疫接种过程中，则继续按照原有程序完