外科学课件：肿瘤总论

1、肿瘤目的要求掌握良性肿瘤和恶性肿瘤的临床与病理特点；熟悉恶性肿瘤的检查诊断步骤；掌握恶性肿瘤的治疗原则和方法；掌握肿瘤三级预防的目的、意义和方法；了解常见的体表良性肿瘤的诊断和治疗。一、概论概论肿瘤(tumor)特点肿瘤一旦形成，不因病因消除而停止增生；不受生理调解，破坏正常组织与器官；分为良性与恶性，恶性可发生转移。正常细胞新生物始动因素促进因素长期作用下增生异常分化概论全世界 恶性肿瘤新病例900余万人/年我国 恶性肿瘤新病例200余万人/年 死亡例140余万人/年 其中60以上为消化系统癌症我国恶性肿瘤发病率： 城市肺癌胃癌肝癌肠癌乳癌 农村胃癌肝癌肺癌食道癌肠癌概论全世界 恶性肿瘤新病

2、例900余万人/年我国 恶性肿瘤新病例200余万人/年 死亡例140余万人/年 其中60以上为消化系统癌症我国恶性肿瘤发病率： 城市肺癌胃癌肝癌肠癌乳癌 农村胃癌肝癌肺癌食道癌肠癌病因病因内在因素化学因素：烷化剂 多环芳香烃类化合物 氨基偶氮类 亚硝胺类 真菌毒素和植物毒素 其他物理因素：电离辐射 紫外线 其他生物因素：病毒遗传因素：遗传易感性内分泌因素免疫因素外界因素发病机制恶性肿瘤的发生发展过程 ：其关键的生物学特征是增值与分化调控的失调和具有浸润与转移性。癌前期致癌因素3040年原位癌诱发因素10年浸润癌促进因素35年发病机制转移浸润血管增生逃逸凋亡细胞永生化细胞周期功能紊乱DNA复制过

3、度细胞增生肿瘤的恶变过程发病机制癌变的分子机制癌基因激活、过度表达抑癌基因突变、丢失微卫星不稳定修复相关基因的功能丧失凋亡机制障碍端粒酶过度表达信号转导调控机制紊乱浸润转移相关分子改变发病机制癌基因/抑癌基因学说化学致癌 启动 促进 演进病毒致癌 DNA病毒 RNA病毒发病机制肿瘤细胞增殖周期周期素（cyclin）细胞周期依赖性蛋白激酶（CDK）P53-P21-CDK-cyclin途径（DNA修复经典途径）细胞失控性生长-肿瘤MSG1G2G0肿瘤细胞的分化高分化（级）低恶性中分化（级）低分化（或未分化）（级） 细胞排列紊乱，核分裂多细胞大小不一，染色不均不规则巨核等形态高度恶性酶的改变糖原减少

4、核酸增多（DNA）（RNA）组织化学方面变化浸润转移直接蔓延种植性转移淋巴道转移血道转移向周围组织扩散生长在体腔或空腔脏器内浸润转移肿瘤的浸润与转移肿瘤机体的免疫学特征肿瘤免疫 具有间接或直接消溶肿瘤细胞的免疫效应功能。固有的（特异效应细胞介导）获得性的（非特异效应细胞介导）免疫监视学说机体免疫系统通过细胞免疫机制能识别并特异地杀伤突变细胞，使突变细胞在未形成肿瘤之前即被清除。当机体免疫监视功能不能清除突变细胞时，形成肿瘤。免疫逃逸机制：肿瘤无特异抗原表达；缺乏MHC分子；缺乏共刺激分子；存在免疫抑制因子；发生T细胞凋亡。免疫逃逸的基础：宿主本身免疫缺陷；免疫抑制相关治疗；缺乏免疫提呈抗原细胞

5、。分 类 肿瘤 性质 良性：瘤恶性：癌上皮组织 肉瘤间叶组织 母细胞瘤胚胎性肿瘤细胞形态：鳞状细胞癌、腺癌等；分化程度：高、中、低（未）分化；命名规则：器官分化程度细胞类型组织来源肿瘤形态：分为实体瘤与非实体瘤；交界性：良性与恶性之间诊断临床诊断实验室诊断影像学和内镜诊断病理诊断肿瘤分期诊断临床诊断局部表现：肿块，疼痛，溃疡，出血，梗阻，转移症状。全身症状病史和体检局部表现肿块体表或浅在的肿瘤，肿块常有第一症状；深在或内脏者肿块，出现脏器受压或空脏器官梗阻症状；不同硬度、移动度及有无包膜；良性者多生长慢，恶性者则快。局部表现疼痛 机制：末梢神经或神经干受刺激或压迫； 症状：局部刺痛、跳痛、灼热

6、痛、隐痛或放射痛， 空腔脏器肿瘤可致痉挛，产生绞痛。溃疡 体表或胃肠道的肿瘤若生长过快，血供不足而继发坏死或因继发感染所造成的溃烂。恶性溃疡局部表现出血：体表及与体外相交通的肿瘤，发生破溃、血管破裂可致出血。上消化道：呕血或黑便；下消化道：血便 或粘液血便 ；胆道：血便肺癌：咯血或血痰；子宫颈癌：血性白带或阴道出血；泌尿道 ：血尿；肝癌破裂：腹腔内出血。局部表现梗阻：胰头癌、胆管癌：黄疸；胃癌：幽门梗阻呕吐；支气管癌：肺不张；肠肿瘤：肠梗阻。局部表现浸润与转移：良性肿瘤外生性或膨胀性生长；恶性肿瘤浸润性生长；区域淋巴结转移肿大；相应部位静脉回流受阻水肿或静脉曲张；骨转移可有疼痛或触及硬结病理性

7、骨折；肺癌、肝癌、胃癌血性胸、腹水。全身症状贫血、低热、消瘦、乏力。 恶病质恶性肿瘤晚期全身衰竭的表现。病史病史 年龄病程 个人史 既往史家族史遗传史 癌前期病变相关疾患史行为与环境 儿童：白血病胚胎性肿瘤青少年：肉瘤中年以上：癌长：良性短：恶性 查体体格检查全身体检局部检查肿块部位 肿瘤性状区域淋巴结转移灶大小 外形硬度包膜活动度表面温度血管分布 查体肝癌并腹水；肿物常规描述：大、型、压、硬、表、边、移。实验室诊断常规检查：血、尿、便；血清学检查：肿瘤标记物，酶学检查、糖蛋白、激素类及肿瘤相关抗原；流式细胞分析术；基因或基因产物。实验室诊断实验室检查 常规检查肿瘤标志物检测 正常组织、 增生

8、等良性病变存在非肿瘤中表达且一过性增高 基因诊断蛋白质、酶、激素糖蛋白、免疫球蛋白DNA、RNA1肿瘤n标志物 1标志物n肿瘤表达聚合酶链反应-PCR技术实验室诊断普外常用肿瘤指标：AFP（甲胎蛋白）肝癌；CEA（癌胚抗原）肠癌、胃癌及腺癌；CA199消化道肿瘤，胰腺癌；CA724消化道肿瘤，胃癌；CA153乳腺癌，胃肠癌；CA125卵巢癌等妇科肿瘤。实验室诊断判断肿瘤恶性程度肿瘤临床分期对原发灶不明的转移灶提示原发病灶筛查或发现可疑病例肿瘤标志物临床意义影像学和内镜诊断X线检查：平片（肺肿瘤、骨肿瘤）； 造影：1、普通造影 2、插管造影 3、利用器官 排泄 造影 4、血管造影 5、空气造影；

9、 特殊X线显影技术：硒静电X线、钼靶X线球馆摄影。超声显像：安全简洁无损伤CT放射性核素现象MRI正电子发射断层显像内镜检查影像学影像学检查超声CTX线核素MRI透视平片造影检查特殊X线显影术：钼靶应用对比剂器官造影血管造影空气造影影像学 乳腺多发纤维腺瘤影像学左乳腺癌影像学左乳外上象限高密度肿块，边缘见毛刺，边缘不整齐影像学影像学影像学结肠癌内镜内镜检查：胃镜、肠镜、取病理病理学诊断临床细胞学检查： 体液自然脱落细胞 黏膜细胞 细针吸取病理组织学检查： 穿刺活检 钳取活检 切除活检免疫组织化学检查病理组织学检查穿刺活检；钳取活检；切除活检、术中冰冻。免疫组织化学检查良性与恶性肿瘤的鉴别良性肿

10、瘤恶性肿瘤分化程度分化成熟，异型性小与原有组织形态相似分化程度低，异型性大与原有组织形态差别大生长速度缓慢较快生长方式膨胀性或外生性生长有包膜，分界清，可推动浸润性生长分界不清，较固定不动继发改变很少坏死、出血常坏死、出血、溃疡转移无淋巴、血行转移复发少多对机体影响局部压迫或阻塞局部压迫或阻塞、破坏原发处或转移处正常组织-坏死、出血合并感染，恶病质常见的癌变警示信号大小便习惯改变；久治不愈的溃疡；不正常的出血和排出物；局部肿块或变厚；消化不良或吞咽困难；疣或痣的明显变化；反复咳嗽或声音嘶哑。肿瘤分期（TNM）T 原发肿瘤 T0未发现原发肿瘤 Tis原位癌（浸润前期癌） T1-4按肿瘤大小和（或

11、）局部侵犯的范围分类 TX不能判断肿瘤体积N 区域性转移淋巴结 N0无淋巴结转移 N1-3根据淋巴结大小和受累范围而定 NX指区域淋巴结受累与否未能作出估计M 远处转移 M0末发现远处转移 M1有远处转移实体肿瘤的常用治疗方法良性肿瘤及临界性肿瘤：手术切除为主；临界性肿瘤必须彻底切除，否则极易复发或恶变；恶性肿瘤：外科治疗、化学治疗、放射治疗，生物治疗及中医药；具体治疗方案应经过MDT讨论，结合肿瘤性质、分期、病人全身状态决定；首次治疗是关键；重视个体化综合治疗。实体肿瘤的治疗期：手术为主；期：局部治疗为主原发肿瘤切除或放疗、化疗；期：综合治疗为主手术前、后及术中放疗或化疗；期：全身治疗为主，

12、辅以局部对症治疗。肿瘤的外科治疗预防性手术：治疗癌前病变；诊断性手术：切除活检术、切取活检术、剖腹探查术；根治性手术：瘤切除术、广泛切除术、根治术及扩大根治术；姑息手术；减瘤手术：卵巢癌等；复发或转移灶的手术；重建和康复术。肿瘤外科的原则不切割原原则整块切术原则无瘤技术原则肿瘤的化学疗法化疗适应症首选化疗的恶性肿瘤：绒癌、恶性葡萄胎、小细胞肺癌等；可获长期缓解的肿瘤：乳癌、肾母细胞癌等；化疗配合其他治疗有一定作用的肿瘤：胃肠癌等。禁忌症：明显衰竭，恶病质；骨髓储备功能低下，中性粒细胞1.5*109，血小板80*109；心血管、肝肾严重损害；严重高热，严重水电解质、酸碱失衡；消化道梗阻。抗肿瘤药

13、细胞毒素类药物：烷化剂，如环磷酰胺、氮芥等；抗代谢药：氟尿嘧啶、替加氟等；抗生素：放线菌素、丝裂霉素等；生物碱：长春碱等激素和抗激素类：他莫昔芬、甲状腺素等其他：奥沙利铂等；分子靶向药物：西妥昔单抗、贝伐单抗等。肿瘤细胞增殖周期G1：DNA合成前期；S：DNA合成期，细胞复制DNA，DNA含量加倍；G2：DNA合成后期，以S期合成DNA为模板，转录RNA，合成蛋白质。M：有丝分裂期；G0：静止期，非增值状态。肿瘤细胞增殖周期细胞周期非特异性药物：对增殖和非增殖细胞均有作用，如氮芥类及抗生素类；细胞周期特异性药物：作用于细胞增殖的整个或大部分周期时相，如氟尿嘧啶等抗代谢类药物；细胞周期时相特异性

14、药物：药物选择性作用于某一时相，如阿糖胞苷、羟基脲抑制S期，长春新建抑制M期。化疗方式化疗药物只能杀灭一定百分比的肿瘤细胞；多药物的联合应用是控制复发的可能途径。诱导化疗：首选的治疗或唯一可选的治疗；辅助化疗：肿瘤被局部满意控制后的治疗；初始化疗：新辅助化疗；特殊途径化疗：腔内注射、动脉内注射等。化疗的毒副反应骨髓抑制：白细胞、血小板减少；消化道反应：恶心、呕吐、腹泻、口腔溃疡；毛发脱落；血尿；免疫功能低下。肿瘤的放射线治疗 放射线的种类： 电磁辐射：X线、线； 离子辐射：射线、射线、其他。 放射治疗机的分类 加速器； Co远距离治疗机； Cs中距离治疗机； X线治疗机。放射治疗技术及临床应用

15、远距离治疗：外照射；近距离治疗：腔内照射；立体定位放射外科：X刀直径在5厘米以下的肿瘤 刀直径在3厘米以下的病症适形放射治疗。根治性放疗姑息性放疗放射结合手术、化疗的综合治疗。放疗的适应症适合放射治疗的肿瘤： 高度敏感肿瘤：淋巴造血系统肿瘤、性腺肿瘤、多发性骨髓瘤、肾母细胞瘤等低分化肿瘤； 中度敏感的浅表肿瘤及生理管道内肿瘤：鳞状上皮癌及一部分未分化癌，如基底细癌、宫颈鳞癌、鼻咽癌(未分化癌，淋巴上皮癌) 、食管癌、乳腺癌、肺癌； 肿瘤位置使手术难以根治：颈段食管癌、中耳癌。放疗与手术综合治疗的肿瘤：乳癌、食管癌、卵巢癌等；放疗价值有限，仅能缓解症状的肿瘤：甲状腺癌等；放疗价值不大的肿瘤：胃肠

16、道高分化癌、肝转移癌等。 放疗副作用骨髓抑制、皮肤黏膜改变、胃肠道反应。生物治疗应用生物学方法，改善病人对肿瘤细胞的应答反应及直接效应的治疗。免疫治疗： 非特异性免疫疗法：接种卡介苗、白介素-2、干扰素； 特异性免疫疗法：瘤苗。基因治疗：利用基因工程技术，干预存在于靶细胞的相关基因的表达水平达到治疗目的细胞因子、肿瘤疫苗、药物基因疗法等。中医中药治疗祛邪、扶正、化瘀、软坚、散结、清热解毒、化痰祛湿、通经活络、以毒攻毒；以中药配合化疗、放疗或术后治疗，可减轻毒副作用。预防一级预防：消除或减少可能致癌的因素，防止癌症的发生，约80人类癌症与环境因素相关；二级预防：癌症一旦发生如何在其早期阶段发现它

17、并予以及时治疗，早期发现、早期诊断与早期治疗恶性肿瘤；三级预防：治疗后的康复，提高生存质量及减少痛苦，延长生命，包括各种姑息治疗及对症治疗。预防三级止痛基本原则：最初非吗啡类，效果不明显时追加吗啡类药物，仍不明显加强吗啡类或考虑药物以外治疗；小剂量开始，视止痛效果增量；口服为主，无效时直肠给药，最后注射；定期给药。随访早期发现有无复发或转移病灶；研究、评价、比较各种恶性肿瘤治疗方法的疗效，提供改进综合治疗的依据，提高疗效；随访对肿瘤病人有心理治疗和支持作用；随访恶性肿瘤，前2年内，3个月至少随访一次；以后每半年复查一次；5年后每年一次。随访内容：局部区域淋巴结复发情况；是否有全身转移；肿瘤标记

18、物，激素生化指标；免疫功能测定。转归临床治愈恶化 复发转归二、常见体表肿瘤与肿块常见体表肿瘤皮肤、皮肤附件及皮下组织的肿瘤。良性肿瘤： 脂肪瘤 纤维瘤 血管瘤 神经纤维瘤恶性肿瘤： 基底细胞癌 皮肤癌非肿瘤性肿物： 皮脂腺囊肿 皮样囊肿 表皮样囊肿皮肤乳头状瘤-乳头状疣非真性肿瘤，多由病毒所致。皮肤乳头状瘤-老年性色素疣皮肤癌皮肤基底细胞癌：来源于基底细胞，发展慢；伴色素者称色素性基底细胞癌，外观易误认为恶性黑色素瘤；对放射治疗敏感。 皮肤癌鳞状细胞癌：慢性溃疡癌变，呈溃疡，易转移，切除不彻底易复发；手术治疗为主，区域淋巴结应清扫；放疗易敏感，但不易根治。黑 痣皮内痣：痣细胞位于表皮下，真皮层；可有汗毛，高出皮肤表面，很少恶变。黑 痣交界痣：痣细胞位于基底细胞层，向表皮下延伸；局部扁平，色素较深，外伤或感染后可恶变。黑 痣混合痣：皮内痣、交界痣同时存在；若色素加深、变大、破溃、痒痛等可能恶变。黑色素瘤为高度恶性肿瘤；初起皮肤黑色结节或丘疹；发展迅速；褐色、灰黑色；可破溃出血；广泛转移；广泛切除并综合治疗。黑色素瘤脂肪瘤由分化良好的脂肪组织构成；四肢、躯干皮下；瘤体柔软、分叶状、界限清楚、生长缓慢；单发，较大者手术切除。脂肪瘤脂肪瘤纤维瘤纤维黄色瘤：真皮层及皮下，有内出血，呈咖啡色质硬，界不清，良性；隆起型皮