系统性红斑狼疮课件

1、系统性红斑狼疮主要内容概述病因 发病机制及免疫异常病理临床表现实验室及其他检查诊断及鉴别诊断病情的判断治疗SLE与妊娠预后一概 述SLE 系统性红斑狼疮是一种临床表现有多系统损害症状的慢性系统性自身免疫病，其血清具有以抗核抗体为主的大量不同的自身抗体。本病病程以病情缓解和急性发作交替为特点。 Multi-AbsMulti-system 多发于女性二病 因病 因遗传环境因素： 阳光 药物、化学试剂、微生物病原体雌激素 三发病机制及免疫异常发 病 机 制 环境因素 易感者 免疫耐受性减弱 B细胞通过交叉反应与模拟外来抗原的自身抗原相结合 T细胞活化 B细胞得以产生大量不同类型的自身抗体 大量组织损

2、伤免 疫 异 常一、致病性自身抗体二、致病性免疫复合物(IC)三、T细胞和NK细胞功能失四病 理病 理主要病理改变：炎症反应和血管异常 受损器官的特征性改变： 苏木紫小体 “洋葱皮样”病变五临 床 表 现消化系统眼抗磷脂抗体综合征血液系统神经系统肺脏心血管肌肉骨骼皮肤粘膜浆膜炎肾脏全身症状干燥综合征SLE 全身症状Common complaints发热、疲倦、乏力、体重下降皮肤与粘膜Skin and mucosa 皮肤与粘膜特异性皮疹 急性：蝶形红斑 亚急性：亚急性皮肤型红斑狼疮 慢性：盘状红斑，深层脂膜炎非特异性皮疹 脱发、网状青斑、光过敏、雷诺现象等 蝶形红斑(Butterfly rash

3、)亚急性皮肤型红斑狼疮 盘状红斑 盘状红斑 狼疮发(Alopecia) 雷诺现象 口腔溃疡手指血管炎浆膜炎浆膜炎心包积液胸腔积液 肌肉骨骼Musculoskeletal 肌肉骨骼关节炎Jaccoud关节病关节痛肌炎 肾脏Kidneys肾 脏肾脏是最易受累的脏器：肾活检100% ，其中45%85% 有临床表现肾衰竭是SLE主要死亡原因肾 脏临床表现：无症状性血尿、蛋白尿高血压肾病综合症急进性肾炎尿毒症 LN病理分型I 型：系膜轻微病变型LNII 型：系膜增殖性LNIII 型：局灶型LN，累及肾小球50%IV型：弥漫性LN，累及肾小球50%V型： 膜性LN VI型：终末性硬化性LN NormalM

4、esangial glomerulonephritisDiffuse proliferative glomerulonephritisFocal segmental proliferative glomerulonephritisDiffuse membranous glomerulonephritisSclerosing glomerulonephritis 狼疮肾炎的诊断系统性红斑狼疮诊断明确的基础上持续性蛋白尿0.5g/d或+管型（红细胞、血红蛋白） 心血管Heart and blood vessels心血管心包炎心肌炎心内膜炎冠状动脉：心绞痛、急性心肌梗死 肺lung 肺胸腔积液 狼疮

5、肺炎肺间质病变 弥漫性肺泡出血（DAH)肺动脉高压PneumoniaPleural effusions Pulmonary interstitial fibrosis肺 神经系统Nervous System 神经系统神经精神性狼疮神经症状（痴呆、意识障碍、认知障碍、精神综合征）神经症状（癫痫、脑血管意外、头痛、颅神经病变、脑膜炎等） 临床上主要表现为癫痫发作、精神障碍、昏迷、偏瘫等 消化系统Digestion system消化系统食欲不振、腹痛、恶心、腹泻、腹水急腹症：胰腺炎、肠坏死、肠梗阻肝功能异常注意：消化道症状应先排除感染及药物不良反应血液系统Blood血液系统贫血血小板减少白细胞减少或

6、淋巴细胞绝对数减少无痛性轻或中度淋巴结肿大、脾大眼Eyes 眼眼底：出血、视乳头水肿、视网膜渗出 视力下降，严重者可致盲 棉絮斑抗磷脂抗体综合征干燥综合征六实验室及其他辅助检查实验室检查一、一般检查 血、尿常规，血沉二、自身抗体（一）抗核抗体谱 1、抗核抗体：是SLE的筛选抗体 2、 抗dsDNA抗体：是SLE的标记抗体之一实验室检查3.抗ENA抗体抗Sm抗体：SLE的标志性抗体之一抗RNP抗体：与SLE的雷诺现象和肌炎相关。抗SSA抗体：出现在合并干燥综合征抗SSB抗体：临床意义与SSA相同抗rRNP抗体：代表SLE的活动实验室检查（二）抗磷脂抗体（三）抗组织细胞抗体（四）其他 少数患者出现

7、RF和P-ANCA实验室检查三、补体 补体低下，尤其是C3下降是表示SLE活动的指标之一实验室检查四、病情活动指标 抗ds-DNA抗体 补体 血沉 CRP 免疫球蛋白其他辅助检查五、肾活检病理 对狼疮肾炎的诊断、治疗、和预后估计均有价值.六、X线及影像学检查 有助于早期发现器官损害.CT及超声心动图对头颅及心脏损害七诊 断诊断-美国风湿病学会1982年的SLE分类标准颧部红斑盘状红斑光过敏口腔溃疡关节炎浆膜炎肾病变神经系统病变：癫痫发作或精神症状血液系统异常免疫学异常抗核抗体阳性上述11项中，如果有4项阳性可诊断为SLE，特异性85%敏感性为95%。八鉴别诊断 鉴别诊断类风湿关节炎各种皮炎癫痫

8、病、精神病特发性血小板减少性紫癜原发性肾小球肾炎其他结缔组织病作鉴别。药物性狼疮 如可疑SLE，ANA、抗dsDNA抗体等检查，以便早期诊断。九病情的判定 病情的判断病情的活动性判断病情的严重程度判断并发症：感染、高血压、糖尿病SLE-DAI 狼疮性头痛 精神症状 器质性脑病 视觉障碍 颅神经病变 脑血管意外 血管炎 癫痫发作 发热1分血小板减少白细胞减少关节炎肌炎管型尿血尿蛋白尿脓尿新出皮疹黏膜溃疡高效价 dsDNA低补体血症心包炎胸膜炎脱发2分8分4分1992年Bombardier:总积分为105分，20以上者提示很明显的活动病情的严重程度判断病情评估是选择合理治疗方案的前提轻型：SLE诊

9、断明确或高度怀疑，病情临床稳定，呈非致命性，SLE可累及的靶器官功能正常或稳定重型：有重要脏器累及并影响其功能的情况狼疮危象：急性的危及生命的重症狼疮十治 疗治 疗 目前对SLE尚无根治的方法，但合适的治疗方案会使患者长期缓解，延长患者的生存时间，改善生活质量。 一般治疗心理治疗急性活动期要卧床休息及早发现和治疗感染避免使用可能诱发狼疮的药物避免强阳光暴晒和紫外线照射缓解期才可作防疫注射药物治疗主要药物糖皮质激素免疫抑制剂免疫球蛋白生物制剂药物治疗一、糖皮质激素轻型 以中小剂量GC为宜，泼尼松2030mg/日以下的剂量，大多病情可以控制重型 诱导缓解：强的松1mg/（kgd），每日一次或分次

10、给药，危重病例可用甲强龙冲击治疗后 再改为强的松或美卓乐口服并逐渐减量。 此过程一般需0.51年。 巩固维持：GC剂量应尽量小于强的松10mg/d。药物治疗糖皮质激素剂型的选择 中效激素如泼尼松或甲基泼尼松龙给药方法 一般晨起一次顿服 急性期病人可分次给药 隔日给药在SLE难以实现，不必强求药物治疗糖皮质激素减量方法确认病情基本控制后可开始逐渐减量，轻症病人这段时间可为12周，重症病人一般需46周。初始每2周减10，一般在610周内减为30mg/d以下，以后每2周减2.5mg，在1015mg/d以下时，每24周减1mg，在10mg/d以下时，每月减1mg。如病情允许，维持量的激素尽量小于泼尼松

11、10mg/d。药物治疗免疫抑制剂 活动程度较严重的SLE，在给予大剂量激素治疗的同时，应及早加用免疫抑制剂，有利于更好地控制SLE活动，减少SLE的暴发，减少激素的用量。 常用药物：环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素、羟氯喹、麦考酚吗乙酯等。药物治疗免疫抑制剂（一）环磷酰胺 1.CTX冲击疗法 2.CTX口服 注意：不良反应药物治疗免疫抑制剂（二）硫唑嘌呤仅适用于中等度严重病例，脏器功能恶化缓慢者。硫唑嘌呤不良反应相对较CTX少剂量为每日口服2mg/kg。药物治疗免疫抑制剂（三）环孢素适用于大剂量激素连用免疫抑制剂治疗病情仍不改善者每日5mg/kg，分2次服，服用3个月，以后每月减1mg/kg，至每日

12、3mg/kg作维持治疗。主要不良反应; 肾、肝损害。（四）麦考酚吗乙酯对狼疮肾炎具有较好疗效剂量为0.751.0g，每日2次口服。它对白细胞、肝肾功能影响很小。（五）羟氯喹（六）雷公藤总苷药物治疗免疫球蛋白适用于某些病情严重而体质极度衰弱者或（和）并发全身性严重感染者。一般每日0.4g/kg，静脉滴注，连用35天为一疗程。其他治疗血浆置换人造血干细胞移植生物制剂治疗方案（一）轻型：以皮损和（或）关节痛为主，则可选用羟氯喹，辅以非甾体抗炎药。（二）一般型：有发热、皮损、关节痛及浆膜炎、并有轻度蛋白尿者，宜用泼尼松，每日量为0.51mg/kg。（三）狼疮肾炎：足量糖皮质激素环磷酰胺（四）NP狼疮：

13、GC+CTX双冲击；鞘内注射地塞米松10mg及甲氨蝶呤（MTX）10mg，每周一次。（五）溶血性贫血或（和）血小板减少（六）抗磷脂抗体综合征：予抗血小板药及华法林（七）缓解期：应使用不良反应最少的药物和用量最小的剂量，以达到抑制疾病复发的目的。治疗方案十一SLE与妊娠SLE与妊娠妊娠对SLE 的影响SLE对妊娠的影响妊娠时机的选择妊娠时SLE的治疗产后避免哺乳十二预 后预 后 目前1年存活率为96%，5年约为85%，10年约为75%，20年约为68%有下述者预后差：血肌酐已升高；高血压；心肌损害伴心功能不全；严重NP狼疮。 1year 10year 5year96% 75% 85% 68%狼疮的存活率20year病历资料病史：女患，23岁，发热