老年患者行肩关节置换术麻醉课件

1、老年患者行肩关节置换术的麻醉管理王薇主诉： 患者，女，83y，因“右上肢摔伤2天”于2012年10月2日入院。现病史： 患者9天前摔伤右上肢，致右上肢疼痛、活动障碍，无软组织开放性损伤。X线示“右侧肱骨近端骨折” ，自受伤来神志清楚，精神状态一般，食欲一般，小便正常，便秘。病 历 摘 要既往史： 有高血压病史约3年，最高血压达170/80mmHg，口服络活喜（氨氯地平5mg，Qd）治疗，平素血压控制在120-130/60-70mmHg。 否认冠心病及风心病等病史，但1个月前无明显诱因出现心前区疼痛伴大汗，于“安贞医院”输液后好转，具体治疗不详，未行冠脉造影检查，自诉未诊断为“冠心病”。 否认糖

2、尿病病史，但入院发现血糖增高； 否认脑血管疾病及神经系统病史。病 历 摘 要查体： 体温：36.4，血压：130/70mmHg，心率：86bpm，脉搏86 次/分，呼吸18次/分，身高：153cm，体重：65kg。 患者平卧，患肢夹板固定，双眼睑未见明显苍白，未见颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及啰音，心律齐，双下肢无浮肿，屏气试验30s。病 历 摘 要实验室检查：血常规： WBC：13.4 109 / L血沉： 27mm/h 血脂：总胆固醇6.42mmol/L；甘油三酯2.09mmol/L血糖：空腹 7.5mmol/L ；餐后2h 13.3mmol/L血气分析（吸空气）： P02 68mmHg

3、；PCO2 43mmHg； PH 7.41电解质、肝功能、肾功能、凝血功能、尿常规：未见明显异常病 历 摘 要辅助检查：心电图：ST段异常，侧壁心肌缺血可能，Q-T间期延长，心率：89bpm超声心动图：室间隔基底部增厚，三尖瓣、主动脉瓣、二尖瓣反流（轻度），左室舒张功能减退，LVEF 69%胸片：双肺心膈未见明显异常病 历 摘 要诊断： 右侧肱骨近端骨折 高血压病2级（中危组） 冠心病？ 拟行手术： 右侧肩关节置换术病 历 摘 要术前评估 心功能 ：II级气道评估：张口度3横指 甲颏距离6cm 头颈活动不受限 马氏分级 I 级 ASA： II级病例特点本例患者的特殊性 老龄合并高血压本例手术的

4、特点 创伤大、手术时间约3小时、出血量约300-600ml；沙滩椅位、空气栓塞；脂肪栓塞、骨水泥反应；可能并发神经损伤麻醉方式的选择 全身麻醉或全身麻醉联合臂丛神经阻滞老年病人的麻醉特点1、重要脏器功能减退、心肺代偿能力下降2、神经元数量减少，麻醉药物需求量降低3、肾血流量和肾小球率过滤降低，肝脏血流量减少，药物消除半衰期增长，药物清除能力降低4、脂肪增加，骨骼肌萎缩，易发生低体温。5、老年患者血浆蛋白尤其是白蛋白含量降低，导致游离麻醉药浓度增高，药效增强。6、老年患者对不同药物的敏感性差异很大。儿茶酚胺需要量增加，苯二氮卓类药需要量减少。高血压患者的麻醉特点 麻醉管理比麻醉选择更为重要，原则

5、是尽量保持术中的血压稳定，防止血压剧烈波动造成的心律失常，心力衰竭或脑血管意外的发生，保证心脑肾等重要脏器的血液灌注，关健在麻醉诱导期、气管插管、切皮等手术强剌激期及麻醉苏醒期和气管拔管期。 本例患者血压控制目标：100-120/60-80mmHg 预防低血压、防治高血压、合理补液、加强监测、备好多种血管活性药物 肱骨近端粉碎性骨折，无论是闭合复位还是切开复位内固定，治疗都不满意，其中一个重要因素是肱骨头的血供来源于肱骨旋前血管的升支，它从大小结节间穿过二头肌间沟，经常被这类骨折所撕裂，导致骨不连或骨坏死，而对那些还同时伴有骨质疏松的老年患者更是难以做到牢靠地固定。 肩关节置换术大概步骤 手术

6、入路采用三角肌与胸大肌间入路。术中通常需要确认大、小结节骨折碎片、肱二头肌长头、冈上肌和肩胛下肌肌腱，尽量保护三角肌的起止点，可以适当松解胸大肌止点，充分暴露肩关节，然后去除肱骨头，假体以后倾30-35插入髓腔，并用骨水泥固定。肩关节置换术大概步骤暴露骨折端肱骨颈截骨清理骨髓腔 缝线把大、小结节分别假体的翼缝合，再与肱骨干近端外侧皮质重叠缝合，为确保大小结节与肱骨干骨性接触，在缝合前用咬骨钳处理肱骨近端皮质，使之渗血，为今后骨性愈合创造最佳的机会。必要时还可在大小结节与肱骨干结合部做自体骨植骨。肩关节置换术大概步骤配骨水泥，上假体固定肌腱和肱骨头2、手术特点：沙滩椅位：1、体位保护：头盔内部衬

7、有软垫，可以保护好枕部耳廓，头部不能过伸和扭曲，保持头屈曲位，下颌与胸骨之间应保持一定距离，以防脊髓缺血损伤；健侧肢体处于功能位，可以减少健侧肩胛关节的摩擦力。臀下垫软垫可使髋、膝适当屈曲，保持生理弯曲，以减少对大血管及神经的牵拉，足跟用衬垫保护，以减小压力。2、老年患者循环代偿功能减弱，全身麻醉会引起血管扩张，如果突然改变体位则可引起急性循环功能代偿不全，表现为血压骤然降低，心率明显减慢。严重者可发生循环骤停，这种情况多发生于由平卧位变为头高位或坐位时。因此，在麻醉状态下，改变体位应缓慢进行。如果角度超过时，应加强呼吸与循环的监测，尤其是老年人、体质衰弱及心肺代偿功能较差者在改变体位时应谨慎

8、小心。3、伤口高于心脏水平：空气栓塞可能4、有创动脉血压的监测：零点置于外耳道水平。肩关节置换术的麻醉特点2、手术特点：创伤大：术中截骨及扩髓腔时失血较多。需运用骨粘合剂(骨水泥)：即在骨髓腔内填入骨水泥，再将人工假体插入，可提高人工关节的稳定性，避免松动引起的疼痛，有利于病人早期活动和功能恢复。肩关节置换术的麻醉特点骨水泥植入综合征 (bone cement implantation syndrome, BCIS) 骨水泥植入所引起的一系列临床症状，包括低血压、心律失常、严重低氧血症、心肌梗死、肺动脉压(PAP)增高、出血(凝血功能改变)、哮喘发作等。据文献报道，股骨头或全髋关节置换术中心跳

9、骤停的发生率为0.5%10%，而BCIS导致的死亡率为0.6%1.0%。BCIS的高危因素： 高龄女性。服用激素。髋部骨折。术前伴有心血管疾病。骨恶性肿瘤。2、手术特点： 假体植入时，骨髓腔压力增加，导致骨髓、脂肪和空气等进入静脉，导致肺栓塞，从而产生呼吸循环障碍。研究显示全髋置换术中每个患者的TEE都显示有栓子回声，且在股骨扩髓和假体植入时更为显著。 小栓子可通过右心，阻塞肺血管，增加肺动脉压；大栓子可阻塞右室流出道，导致右心衰、低血压和心脏停搏。患者可能会出现SpO2下降、血流动力学变化、呼吸困难及意识改变等等。肩关节置换术的麻醉特点应对措施早期适当扩容、适当补液，必要时输血注意长时间手术体温变化，加强保温严密监测循环、呼吸及患者的意识变化，增加吸氧浓度，补充血容量，备好血管活性药物，一旦发生意外，积极抢救治疗。 常见并发症：肩关节不稳定、肩袖损伤、假体松动、术中骨折、术后活动范围受限、神经损伤。 肩关节置换的神经损伤发生率约1% 4%。受损神经包括臂丛、腋神经、肌皮神经、尺神经和正中神经，这些损伤多为机械性麻痹， 非手术治疗即可达到很好效果。肩关节置换术的麻醉特点Cordasco在19