胸壁疾病脓胸课件

1、胸壁疾病 胸壁畸形 胸壁感染 胸壁肿瘤胸壁畸形由于生长发育异常，胸壁的外部形态及解剖结构发生改变，形成种种畸形。胸壁软组织的畸形有乳房、胸部肌群的发育不全或缺如，肋骨、肋软骨的畸形有数目增多、减少、分叉、开窗或相互融合等。 这类畸形多无功能障碍，一般不作 外科治疗，但有些畸形，如漏斗胸、 鸡胸、胸骨裂和Poland综合症，不 仅对呼吸循环功能有不同程度的影 响，且会使病人因体形异常而产生 精神负担，甚至性格变为内向，故 对这一类畸形应手术治疗。 第一节 漏斗胸 漏斗胸是最常见的胸壁发育畸形，漏斗胸是胸骨、肋软骨及一部分肋骨向脊柱呈漏斗状凹陷的一种畸形。对从第三肋软骨开始，到第七肋软骨，向内凹陷

2、变形。该部肋骨、肋软骨从肋骨软骨接合部的内侧或外侧向脊柱方向弯曲，形成漏斗部的两侧壁。 肋骨的前部，由后上方急骤向前下斜走，胸廓上下变长，前后变近，严重者胸骨最深凹陷处可能及脊柱。一般剑突的上方凹陷最深，剑突的前端向前上方翘起，后胸部为平背或圆背状，脊柱的侧弯率随年龄而增高。漏斗凹陷范围较大者，上方达上胸部，胸骨柄由前上方向后下方倾斜. 漏斗胸有左右向内对称凹陷和不对称凹陷二种类型，随年令增大，不对称者逐渐增多，漏斗变形压迫心肺，心脏向左或右胸腔移位，漏斗胸的发生率占人口的1，男：女的3-4：1。有幼婴儿于吸气时胸壁下陷，是漏斗胸状，23岁以上漏斗状变形仍存在为真性漏斗胸。 漏斗胸 图1漏斗胸

3、 图2漏斗胸 图3漏斗胸 图4漏斗胸 图5漏斗胸 图6（一）、病因1、家庭有关的40%有遗传关系。2、认为是下胸部肋软骨及肋骨过度发 育，胸骨代偿性向后移位而形成。轻度漏斗胸无症状。重者表现呼吸及循环系统症状。（二）、临床表现站立位，胸壁内陷，圆形肩，颈部前伸，腹部膨隆，表现出萎靡不振的姿态，深吸气时胸骨反常向内移位，腹部膨出。幼儿反复出现呼吸道感染，多诊断为支气管炎。年龄大时出现运动性呼吸困难，心悸、心前区疼痛，体检可见心脏移位，常伴有心律不齐。分度 重度 F2I0.3， 中度 F2I 0.2， 轻度 F2I0.2辅助检查X线：心影向左移位，肋骨后部平直，前部向下方倾斜，侧位体胸骨下部向后凹

4、陷，重者可接近脊椎。CT：对术前胸壁凹陷程度，术后改善情况显示十分清楚。(三) 、治疗 1. 手术适应症：有呼吸、循环症状，发育受影响，易发生疲劳者。轻度呼吸循环症状。胸廓变形较重精神压力较大者。美容上考虑须矫形者。漏斗胸系数在0.2以上者可手术。(三) 、治疗 2、 手术时期： 以310岁最适宜，3岁以前有假性漏斗胸，可能自行纠正。年令无限制从精神影响上考虑，最好在学龄前。（三）、治疗 3. 手术方法：分三种 胸骨抬举法：易复发， 且二次手术取内固定。 胸骨反转法。 NUSS 手术。 第二节 鸡胸 鸡胸同漏斗胸相反，胸骨向前凸起的 一种畸形。 发病率较漏斗胸少，两者比例为1：610。 病因：

5、 遗传有关。 肋骨过度生长及膈肌附着部发育异常。 （一）、分型 型： 胸骨两侧肋软骨呈深凹陷状，胸骨整体向前隆起，胸骨的断面为直线或弓形。多在剑突部凸起最明显，凸起胸骨可用手抓起。 型： 胸骨柄及胸骨体上部及上部肋软骨向前凸起，自胸骨体中部及下部向后凹陷又自剑突与胸骨体连接部弯向前方，颇似漏斗胸状，又称漏斗胸的亚型。 鸡胸 图1鸡胸 图2鸡胸 图3 （二）、临床表现 多在学龄期以后才注意到，一般无症状，重者可有呼吸道感染，易疲劳，最主要是因畸形而产生精神负担。 （三）、治疗 1、 胸骨反转术 2、 胸骨沉降术第三节 胸壁感染一 、 胸壁软组织感染胸壁深部组织可因外伤、疖、痈、化脓性乳腺炎引起，

6、发生蜂窝组织炎。胸肌下蜂窝组织炎常因腋窝下急性淋巴腺炎或脓胸引起，在胸大肌下面呈弥漫性肿胀，早期出现恶寒、发热症状，随脓肿增大，胸肌隆起，局部疼痛。肩胛骨下蜂窝组织炎。可因肋骨炎、胸腔内感染、肩胛骨炎等引起。随病情进展出现肩胛骨缘肿胀。这些深部感染经穿刺抽脓而确诊。治疗原则 和一般化脓感染相同。 A、 抗生素 B、 脓胀形成后切开引流。二、 胸壁结核 多见于中、青年，常继发于 肺或胸膜结核，所致的胸骨、 肋骨、胸壁软组织结核病变。 （一）、感染途径 1. 淋巴途径：肺或胸膜结核通过淋 巴管累及胸骨旁、胸椎旁及肋间 淋巴结，引起干酪样病变。在胸 壁软组织中形成结核性脓肿，这 是最常见的途径。 （

7、一）、感染途径直接扩散：由肺及胸膜结核病灶，直接扩散到胸壁。 血行径路：TB经血液循环进入肋骨或胸骨骨髓腔，引起骨髓炎，穿过骨皮质形成脓腔（二）、病理表现 脓肿来自胸壁深处，穿透肌层 到达胸壁浅层，在肋间内外各 形成一个脓腔，中间有窦道相 同呈亚铃形，也可有多个窦道。 （三）、临床表现 往往全身症状不明显，局部有不红、 不热、不痛的脓肿外几乎无症状， 故称为寒性脓肿。 （三）、临床表现若脓肿穿破皮肤常排出混浊脓液（无臭，伴有干酪样物质），经久不愈，形成溃疡及窦道。若伴有化脓菌感染，可有急性炎症表现，X线片上可有陈旧性的胸膜炎或肺TB病灶。一般病变处看不到肋骨破坏。当有波动感时，穿刺抽脓可确诊。

8、 （四）、治疗 全身治疗：胸壁结核是全身结核病的一部分。加强营养、休息、抗结核药物。有活动性肺结核待病情稳定后手术治疗。对年龄大或病灶小的可行穿刺及局部注入抗结核药，部分病人可治愈。但一般病人均采用手术、病灶清除术。切除要将脓腔、肉芽组织及窦道彻底切除，位于窦道上肋骨全部切除。第四节 胸壁肿瘤发生于壁层胸膜、肌肉、血管、神经、骨骼等胸壁深层组织的肿瘤，但不包括皮肤、皮下组织及乳腺肿瘤。（一）、胸壁肿瘤分类原发性： 良性 恶性（多为肉瘤）继发性： 转移瘤 原发肿瘤 1、原发于骨骼 发病率较低，占全身骨肿瘤的3.87%，这其中80%原发于肋软骨及肋骨，20%原发于胸骨，良性肿瘤病人年龄在40岁以下

9、较多，40岁以上恶性较多。良性：骨纤维结构不良、骨纤维瘤、 软骨瘤、骨软骨瘤、骨囊肿、 骨巨细胞瘤。恶性：软骨肉瘤、成骨肉瘤、尤文 氏肉瘤。2、原发于胸部软组织良性： 脂肪瘤、纤维瘤、神经鞘瘤、 横纹肌瘤、血管瘤。恶性： 脂肪肉瘤、纤维肉瘤 （二）、临床表现胸壁肿瘤的症状取决于肿瘤的部位、大小、组织类型、生长速度及与周围组织器官的关系。（二）、临床表现早期多无明显症状，有些小肿瘤常在体检或无意中被发现。常见的症状是局部疼痛和胸壁肿块。生长快且有严重持续疼痛者，常提示为恶性肿瘤。肿块坚硬，边界清楚，增大缓慢者多属良性。（三）、治疗 原发性胸壁肿瘤，不论良 性或恶性均应手术切除。 转移性胸壁肿瘤如

10、原发病 灶已切除，也可行手术治疗脓 胸empyema脓胸（empyema）是指脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染 分类按病理发展过程可分为急性和慢性；按致病菌则可分为化脓性、结核性和特异病原性脓胸；按波及的范围又可分为全脓胸和局限性脓胸。 第一节 急性脓胸一、病因1、继发于肺部感染的脓胸 许多脓胸是从肺部化脓性病变直接侵及 胸膜或溃破入胸膜腔，产生急性脓胸。 常见致病菌有肺炎双球菌、链球菌、金 葡菌。大叶性肺炎脓胸为肺炎双球菌； 支气管肺炎脓胸为链球菌、金葡菌。 近年来由于抗生素的广泛应用，由肺炎双球菌、链球菌所致的脓胸已大为减少，但金葡菌感染却有所增加，具有耐药性，感染不易控制。 若有厌氧

11、菌感染常成为腐败性脓胸，脓含有坏死组织有恶臭味。 结核空洞破溃产生结核性脓胸。2、创伤性脓胸胸部穿透伤带入致病菌，常伴血胸存在，支气管肺部伤口、食管裂口均可引起。3、胸腔内手术后并发症 食管、支气管、肺手术后并发吻合口瘘、 支气管胸膜瘘，常伴脓胸。胸腔手术污染或胸腔积液继发感染。 手术后脓胸致病菌常为金葡菌、铜绿假单胞菌，以及对一般抗菌素耐药性细菌。4、邻近器官或组织化脓性病灶蔓延 肝、膈下脓肿直接侵蚀、穿透膈肌，或经淋巴管引流扩散到胸膜腔形成。纵隔脓肿、心包炎侵及胸膜。5、血源性感染败血症或脓毒血症经血循环到达胸膜腔产生化脓性。此种多见于婴幼儿或体弱多病者。 6、其他自发性气胸引流后并发感染

12、、自发性食管破裂。 二、病理生理 不论何种途径到达胸膜腔，胸膜首先充血水肿及渗液中含白细胞及纤维蛋白，初期为稀薄浆液，称为渗出期。随着炎症发展，渗液、纤维蛋白、脓细胞逐渐增多，成为脓性，为化脓期。 纤维蛋白沉着于胸膜表面最初为纤维素膜，质软而脆。随着纤维素机化，韧性增强而易于粘连 ，使脓液局限化，并使肺膨胀受限。 感染范围扩大累积整个胸膜腔，则称为全脓胸。压迫肺及推挤纵膈产生呼吸循环障碍。如有支气管胸膜瘘可产生张力性脓气胸。 如果胸膜感染局限时，周围的脏壁层粘连使脓液局限称包裹性脓胸。对呼吸循环影响小，常见于肺叶间、膈肌上方、胸腔后外侧或纵膈面，有时中间分膈形成多房性脓胸。 脓胸直接穿破胸膜经

13、肋间隙穿出称外穿性脓胸。 如有气体并存叫脓气胸。 脓液性质因致病菌不同而异。 肺炎双球菌： 脓液稀薄，纤维素少，胸 膜粘连较轻，不易局限。 金葡菌 ：脓液稠如糊状，纤维素多，胸膜 粘连出现快而重，不易局限。 大肠杆菌：脓液较稀，有粪样恶臭，组织 感染坏死严重，不易局限。 急性脓胸经过有效抗生素治疗脓液排除 或吸收，炎症消退，胸膜腔内遗留粘连 或增厚。反之变为慢性。三、临床表现1、症状： 由于大多数脓胸继发于肺部感染因此急性炎症和呼吸困难常为主要症状。常有胸痛、高热、呼吸急促、食欲不振、全身不适。 肺炎后的急性脓胸多在肺炎消退后1-2周突发胸痛、体温升高。严重脓胸可有咳嗽咳痰紫绀等症状，表现急性

14、病容，不能平卧。 三、临床表现 2、体征：患侧呼吸运动减弱、 肋间隙饱满语颤减弱、叩诊患 侧下胸部浊音。听诊呼吸音减 弱或消失。 四、诊断X-线检查：患侧均匀致密的倒抛物线阴影，纵隔向健侧移位。如伴有支气管胸膜瘘时，表现脓气胸。确诊必须作胸穿抽出脓液，并做细菌培养加药敏。急性脓胸 五、治疗 治疗原则：抗感染、排除脓液、全身治疗。 1、全身治疗：给高热量、高维生素、高 蛋白饮食、补电解质。体质较弱者给 多次少量输血及选用敏感抗生素。 2、胸穿：早期脓液稀薄，易于抽出。若 脓液粘稠可进行灌洗，并尽量一次抽 尽，胸腔内可注入抗生素。 3、 闭式引流： 闭式引流指征： 有支气管胸膜瘘或食管胸膜瘘，尽早

15、 闭式引流。 肺脓肿或结核空洞破溃导致脓气胸， 及早闭式引流 全脓胸，脓液较多，穿刺后复积较快。 包裹性脓胸，脓液较稠，不易抽出者， 定位闭式引流。 闭式引流方法： 肋间切开引流 肋床引流法 第二节 慢性脓胸脓胸急性期及慢性期没有截然的分界线。脓液中的纤维素存积在壁层胸膜及脏层胸膜表面，形成厚纤维板，限制肺的扩张，脓腔容积不再缩小时，既成慢性脓胸。一、病因 1、急性脓胸未能及时治疗，转入慢 性期。 就诊过迟，早期处理不当， 如： 引流管过细，位置过高，放置 过深或过浅，致引流不畅脓液储留 2、胸外伤后，胸腔内有异物存留， 如碎骨片、金属异物、衣物碎屑。 3 、胸腔比邻有慢性感染灶： 肝脓肿、膈

16、下脓肿、肋骨骨髓炎等 反复传入感染。 4 、特异性感染： 常见结核性脓胸、阿米巴脓胸、霉菌 性脓胸、胆固醇脓胸等慢性炎症所致。 二、病理胸腔长期积脓，纤维蛋白大量存积于胸膜上，胸膜毛细血管及纤维母细胞向纤维素中生长，成为肉芽组织，机化后形成较厚的纤维板，多数为0.3-1.5cm，呈灰白色，结核性可有干酪样物及钙化。胸膜纤维癍痕组织使肋骨聚拢，肋间缩窄，脊柱弯向对侧。肺被纤维包裹限制，影响呼吸，纵隔受拉向患侧移位。脓腔不能缩小。因长期慢性缺氧，可发生杵状指。 三、临床表现 1、 症状：慢性消耗，慢性全身中毒症 状，如低热、乏力、食欲不振、消 瘦、营养不良、贫血、低血浆蛋白。 2、 体征：胸廓下陷

17、，肋间隙变窄，呼 吸运动减弱，纵隔移向患侧，脊柱 侧弯，杵状指。叩诊实音，听诊呼 吸音减弱或消失。 四、诊断X-线：胸膜增厚，肋间窄，呈一片高密度的毛玻璃样模糊阴影。膈肌升高，纵隔向患侧移位。如有液气平面，表明支气管胸膜瘘。从闭式引流中打入造影剂可确定脓腔部位及范围，注入美蓝，若吐出兰色痰，证实有支气管胸膜瘘。 五、治疗 治疗原则： 改善全身情况，消除中毒症状和 营养不良 消灭致病菌和脓腔 尽量使受压肺复张或恢复肺功能 1、全身治疗：抗感染，纠正低蛋 白血症及贫血。 2、改进脓腔引流：如引流管过细、 位置不当。引流改善后，全身中 毒症状减轻，脓腔逐渐缩小，为 手术创造条件，有些病人可痊愈。3、胸膜纤维板剥脱术：剥脱脏壁层纤 维板，使肺组织从束缚中游离出来， 重新扩张，胸壁恢复呼吸运动，不但 消灭了