脑出血的诊断和治疗课件

1、Slide No. 1 脑出血: 流行病学中国每年约600,000名新发脑出血病人，而且还在增长Slide No. 2 高死亡率(30-50%)高致残率: 仅20%恢复自理能力 缺乏有效的治疗手段 所有研究都是负性或中性的 1-2脑出血 : 流行病学Slide No. 3 呼吸功能障碍血压通过CT扫描明确诊断:缺血性或出血性卒中机械通气目前的治疗措施颅内压症状发生降压药物预防甘露醇 外科治疗开颅手术立体定向抽吸目前脑出血的治疗方法抽搐Slide No. 4 STICH 研究1,033名患者入选试验根据临床情况，符合入选标准的患者被随机在症状发作72小时内入选早期手术早期未行手术 (但20%的患

2、者在稍后行手术)对死亡率无影响对临床结局无影响8分扩展的GOS早期手术早期未行手术差的临床结局63%64%好的临床结局26%24%Mendelow AD, et al, Lancet 2005;365:387 Slide No. 5 脑出血 (ICH) 专家引言“对于中风确切的治疗措施, 有很大的医疗需求For a proven treatment in stroke there is a huge unmet need”Dr Philip Teal象所有其他参与中风的研究者,我经历了很多失败的试验,总是感到很失望- 因此这项研究很受欢迎“Like all stroke trialists,

3、Ive been involved in many negative studies and Im used to disappointment so this is most welcome”Dr Stephen Davis对于致残率和致死率很高的中风,我们期盼有确切疗效的药物“There is a need for treatment for this deadly and disabling form of stroke”Dr Thorsten Steiner尽管经过几十年的探索和研究, 目前对于脑内出血仍然没有有效的治疗“ICH has no effective treatment s

4、o far, despite decades of research and clinical trials”Dr Stephan Mayer引自世界中风大会, 2004Slide No. 6 早期血肿增加脑内出血在起病内数分钟完成神经功能的恶化归因于脑水肿和出血周围的占位效应Mayer. Stroke 2003; 34:224-229传统的观点早期血肿持续扩大继发多灶性出血损伤组织的再出血近期的观点Slide No. 7 ICH早期出血是持续性的第一次 CT 扫描 发病后1小时(A) 6小时后症状恶化，第二次CT检查血肿明显增加 (B)Source: Reproduced by permis

5、sion from Qureshi AI, et al, Spontaneous Intracerebral Hemorrhage, N Engl J Med 2001; 344(19): 1450-1460.Slide No. 8 ICH早期血肿体积增加的研究Brott et al 1997, Stroke 1997;28:1-5.Brott et al (1997): 对103例ICH发作3小时内的病人进行扫描基线扫描后1小时内有2/3的病例有血肿体积增加 !有38%的患者其血肿体积增加高达33%以上Slide No. 9 死亡痊愈脑出血体积是30天临床结局的决定性因素 对于出血量 30

6、ml 的患者, 几乎不可能有好的预后能否通过早期抑制血肿的增加来改善脑出血患者的预后?!Source: Broderick, et al, Stroke. 1993;24:987.Slide No. 10 呼吸功能障碍血压通过CT扫描明确诊断（缺血性卒中或出血性卒中）机械通气目前的治疗措施持续出血颅内压症状发生未来的目标：早期干预，靶向治疗降压药物预防甘露醇诺其外科治疗开颅手术立体定向抽吸血栓形成脑出血新的治疗方向抽搐Slide No. 11 Hoffman et al. Blood Coagul Fibrinolysis 1998;9(suppl 1):S61.活化血小板血小板TFVIIIa

7、VaVIIaXII组织因子 - 呈递细胞 VaTFVIIaXaIIaIXVVaIIVIII/vWFVIIIaIXaXIXaIIaXa正常凝血过程凝血酶爆发Slide No. 12 rFVIIa的作用机制 rFVIIa / 组织因子相互作用 (TF只在损伤部位暴露)凝血酶原在活化血小板表面激活FX 产生“凝血酶爆发” (血小板只在损伤部位活化)凝血酶爆发凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白Slide No. 13 rFVIIa作用于损伤局部(组织因子和活化的血小板):快速抑制持续出血避免血栓的发生改善病人的预后Image courtesy S. Kasner, MD.rFVIIa的作用机制与脑出血的治疗Sl

8、ide No. 14 rFVIIa的国际多中心研究全球多中心研究#1371研究（400个病人）rFVIIa 剂量: 40, 80 and 160 g/kg安全性及剂量递增（非 USA 48个病人）#1389研究rFVIIa 剂量: 10, 20, 40, 80, 120 及 160 g/kg安全性及剂量递增 （USA 40个病人）#2073研究rFVIIa 剂量: 5, 20, 40 and 80 g/kg Slide No. 15 应用于脑出血的临床证据N = 400 病人进行随机CT基础值安慰剂 N = 100诺其40 g/kgN = 100诺其 80 g/kgN = 100诺其 160

9、g/kgN = 100疗效用药后24h血肿增加的百分比临床转归 死亡率 mRS Barthel 指数 E-GOS NIHSS GCS Euro-QOL24 小时90 天60 分钟3 小时基础状态，24小时和72小时进行CT 扫描安全性不良事件观察90天时的不良事件Slide No. 16 Australia New Zealand10 sitesUnited States11 sitesCanada6 sitesEurope 40 sitesAsia6 sites 20 国家 73 中心 入选时间: 8/29/02 至 6/3/04Slide No. 17 应用于脑出血的临床证据1. Brot

10、t T et al. Stroke. 1997;28:1-52. Mayer SA et al. N Engl J Med. 2005;352:777-785.迄今为止规模最大的脑出血药物学治疗研究Slide No. 18 结果: 开始治疗的时间400 病人随机 ITT病例 = 399 1人退出治疗时间平均 症状发作-CT 间隔 114 35 min平均 CT-治疗间隔 54 21 min平均 症状发作-治疗时间 167 32 min02 hrs3 hrs1 hr症状发作-CTCT治疗Slide No. 19 治疗24h后出血量的平均改变0.0175整体趋势评估11%p=0.01514%p=0

11、.04916%p=0.0729%p-Value160 g/kg80 g/kg40 g/kg安慰剂p=0.0112 综合 rFVIIa vs 安慰剂安慰剂40 g/kg80 g/kg160 g/kgp-Value31%16%p=0.04214%p=0.02513%p=0.0140.0156整体趋势评估p=0.006 综合 rFVIIa vs 安慰剂ICH + IVH 体积ICH 体积Slide No. 20 16%治疗24h后出血量的平均改变29%14%11%P=0.015*P=0.012*160 g/kg80 g/kg40 g/kg安慰剂治疗组联合14%*ICTR values52% RR45

12、% RR62% RRRR = relative reduction 相对下降rFVIIa 组减少持续出血达52%Slide No. 21 rFVIIa 组减少7-14ml72h后脑损伤体积的绝对改变p 0.05p 0.05p 0.005p0.05p0.005-1.6-2.9-5.1-3.9-6.5-8.0-7.1-11.2-13.8Slide No. 22 死亡率降低 38* Chi-square test34%38%38%相对降低p Value*0.02519%18%18%29%160 g/kg80 g/kg40 g/kg安慰剂p=0.025 综合 rFVIIa vs 安慰剂 Slide N

13、o. 23 01无明显功能障碍 100%80%60%40%20%0%160 g/kg80 g/kg40 g/kgPlacebo23轻至中度功能障碍45中重度至重度功能障碍6死亡90天时mRS Mayer SA et al. N Engl J Med. 2005;352:777-785.安慰剂40 g/kg80 g/kg160 g/kgmRS 4669%55%P = 0.01849%P = 0.00854%P = 0.023Slide No. 24 90天时的巴氏指数Barthel Index 95100: full functionality; Barthel Index 60: functional independence; Barthel Index 050: severely functionally impaired.完全功能恢复严重功能障碍死亡生活自理Slide No. 25 各项评分的具体结果Slide No. 26 血栓发生的严重不良事件安慰剂40 g/kg80 g/kg160 g/kgp-value*2%6%4%10%0.12血