医学诊断学课件：第6章 肝脏病常用实验室检测

1、1Welcome Each of You to My Class 2第六章 肝脏病常用实验室检测3目的要求（一）掌握蛋白质代谢功能检查中血清总蛋白测定、清蛋白与球蛋白比值、血清蛋白电泳。（二）掌握血清胆红素定量测定、尿胆红素及尿胆原检查的临床意义。（三）熟悉血清转氨酶、磷性磷酸酶、-谷氨酰转移酶、单胺氧化酶等测定的临床意义。（四）熟悉肝功能试验的选用原则。4内容蛋白质代谢功能检查*脂类代谢功能检查*胆红素代谢功能检查*血清酶学检查*5物质代谢生物转化分泌排泄糖、蛋白质、脂质激素、维生素储存能量6代谢功能 蛋白代谢：90以上的蛋白质及全部清蛋白、多种凝血因子都是由肝细胞合成，部分球蛋白也由肝脏合

2、成。糖代谢：肝脏能使血糖浓度保持恒定，同时又是葡萄糖氧化产生能量的主要场所。脂类代谢：参与脂类的消化、吸收、分解、合成及运输等代谢过程。维生素及激素代谢：脂溶性维生素的吸收，激素的灭活；胆红素、铁、铜及其他金属的代谢等。78 生物转化作用 肝脏通过氧化、还原、水解、结合等过程对体内代谢产物及有毒物质进行生物转化，增加其水溶性以利排出体外。 内源：激素、胆色素、胺，等外源：药物、毒物、食品添加剂等9分泌与排泄功能 肝细胞分泌胆汁， 排泄代谢产物(如胆固醇、胆色素)以及药物、解毒产物。10 物质代谢（营养物质）蛋白质（酶、氨基酸）、糖类、脂类等核酸、维生素代谢，金属离子代谢。生物转化作用（非营养物

3、质）内源物质（激素灭活等）；外源物质（毒物、药物、色素等） 排泄功能胆色素、胆汁酸代谢 合成功能 凝血和纤溶因子，纤溶抑制因子生成，及对活性凝血因子的清除氧化、还原、水解、结合11 肝功能检查及分析结果时应注意 肝功能检查缺乏特异性 肝脏有强大的储备力、代偿力和再生能力 1213Protein MetabolismBilirubin MetabolismRelated Serum Enzymes14第一节 肝脏病常用的实验室检测项目 肝功能试验（liver function test），是为发现肝脏损伤、了解、评估肝脏功能状态设计的实验室检查方法。在肝脏有病变时，肝脏的生理功能会出现不同程度的

4、障碍，所以，可通过肝功能检查来了解其功能情况. 有些检查是与肝脏的病理变化有关。如肝癌标志物及肝炎病毒血清标志物的检测。这些检查虽然和肝脏的正常生理功能无关，但它们也是诊断肝病的重要诊断依据。 15一 蛋白质代谢功能检测 肝合成清蛋白、脂蛋白、凝血因子、纤溶因子、各种转运蛋白等，肝脏受损时，这些蛋白下降；球蛋白（非肝脏合成）在肝实质细胞受损、间质细胞增生时，球蛋白生成增加 16 通过血浆蛋白含量，及蛋白组分的分析 ，凝血因子含量及血氨浓度检验，借以了解肝细胞有无损伤及其损伤程度。 严重肝病：血浆纤维蛋白原、凝血因子合成减少，临床上出现皮肤粘膜出血倾向；尿素合成减少，血氨升高，临床上表现为肝性脑

5、病。17 包 括： 血清总蛋白、清蛋白、球蛋白、A/G比值测定血清1-抗胰蛋白酶铜蓝蛋白血清蛋白电泳血清前清蛋白测定血浆凝血因子测定血氨测定181）血清总蛋白（STP，serum total protein）是血清所含各种蛋白的总称, 包括清蛋白(albumin,ALB,A)和球蛋白(globulin ,GLB,G)。 2）清蛋白（A，albumin)为血液中主要蛋白质由肝脏合 成，其半衰期19-21天，肝脏每天大约合成120mg/kg,属 非急性时相蛋白。（一）血清总蛋白、清蛋白、球蛋白A/G比值测定19 3）球蛋白 (G，globulin)为血清总蛋白中除去清蛋白以外的蛋白质(STP-A=

6、G) ,是多种蛋白质的混合物，其中包括含量较多的免疫球蛋白和补体、各种糖蛋白,脂蛋白、金属结合蛋白和酶类等，球蛋白主要是由单核-吞噬细胞系统合成,与机体免疫有关。20 90以上的血清总蛋白(STP)和全部血清清蛋白(A)由肝脏合成，因此血清总蛋白和清蛋白检测是反映肝脏功能的重要指标。21双缩脲法测定 STP 原理：两分子尿素加热脱氨缩合成为双缩脲与碱性铜溶液中铜离子形成紫红色化合物，称双缩脲反应，碱性铜溶液称双缩脲试剂。 一个双缩脲分子含2有个肽键,蛋白质分子中有许多肽键，因而可有双缩脲样反应。双缩脲试剂也称肽键试剂。22血清ALB测定 （BCG法：溴甲酚绿法）原 理： ALB具有与阴离子染料

7、结合的性质，在PH4.2环境中带正电荷的清蛋白（PI 4.7）与阴离子染料溴甲酚绿结合，由黄色变为蓝绿色。+蓝绿色络合物PH 4.223参考值1.血清总蛋白(双缩脲法) 成人 6080 g/L 新生儿 4670 g/L 7个月 1岁 5173 g/L 12岁 5675 g/L 3岁 6276 g/L242. 血清清蛋白 （溴甲酚绿法） 成人： 4055g/L； 新生儿： 2844 g/L； 6 0岁： 3448 g/L。3清蛋白/球蛋白（A/G）比值 正常成人 1.52.5:125血清总蛋白及清蛋白含量：与性别无关与年龄有关：新生儿及婴幼儿稍低，60岁以后约降低2g/L。血清清蛋白占总蛋白量至

8、少达60%球蛋白不超过40%。261.血清总蛋白及清蛋白增高 主要由于血清水分减少，使单位容积总蛋白浓度增加，如各种原因导致的血液浓缩： 严重脱水 休克 饮水量不足 肾上腺皮质功能减退临床意义 27 肝细胞损害（合成减少 ） 常见肝脏疾病有亚急性重症肝炎，慢性中度以上持续性肝炎、肝硬化、肝癌等。 白蛋白减少常伴有球蛋白增加，白蛋白含量与有功能的肝细胞数量呈正比，持续下降，提示肝细胞坏死进行性加重，预后不良，治疗后白蛋白上升，提示肝细胞再生，治疗有效。总蛋白60g/L或白蛋白80g/L或球蛋白35g/L称为高蛋白血症或高球蛋白血症。总蛋白增高主要是因球蛋白增高，其中以球蛋白增高为主30常见原因有

9、：慢性肝脏疾病： 自身免疫性慢性肝炎、慢性活动性肝炎、肝硬化、慢性酒精性肝病、原发性胆汁性肝硬化等；M球蛋白血症： 如多发性骨髓瘤、淋巴瘤、原发性巨球蛋白血症等；自身免疫性疾病： 如系统性红斑性狼疮、风湿热、类风湿性关节炎等；慢性感染： 如结核病、疟疾等。314血清球蛋白降低生理性减少 3岁以下婴幼儿免疫功能抑制 长期应用肾上腺皮质激素或免疫抑制剂。先天性低球蛋白血症325.A/G倒置 清蛋白降低和/或球蛋白增高均可引起A/G倒置见于严重肝功能损伤及M球蛋白血症，如：慢性肝炎肝硬化原发性肝癌多发性骨髓瘤原发性巨球蛋白血症33 AG比值1提示有慢性肝实质性损害。 动态观察可提示病情的发展和估计预

10、后，病情恶化时AG比值下降，AG比值持续倒置表示预后较差。 34清蛋白 急性肝炎早期降低不明显？慢性肝炎及肝硬化时，显著减少，且A/G值倒置；A25g/L将出现腹水？重症肝炎进行性减少表示预后不良慢性肝炎 好转 预后不良 恶化球蛋白几乎所有肝疾病皆升高，持续23月趋于增高，易转为慢肝或肝硬化。 恶化（慢肝或肝硬化） 急性肝炎 好转35STP/ALB/GLB测定对肝病的应用价值半衰期长，代偿能力强，不灵敏急性或局灶性肝损伤多为正常适于慢性肝损伤可反映肝实质细胞储备功能36【评价】静止、空腹、卧位状态下采血，避免止血带压迫时间过长、溶血激烈运动数小时STP可升12%直立位比卧位STP高3-5g/L

11、,ALB上升5-10%1g/L Hb致STP上升3%脂血标本有正干扰止血带压迫3分钟，STP可上升10%37（二)血清1-抗胰蛋白酶(1-antitrypsin， 1AT或AAT ）蛋白酶和抗蛋白酶蛋白酶：清除病原微生物、坏死组织和衰老红细胞 蛋白酶过多或活性过强可破坏正常组织和细胞抗蛋白酶：机体为对抗蛋白酶的异常作用而产生， 抗蛋白酶减少可导致某些疾病发生38 AAT 生理功能血清中抑制蛋白酶活力的90左右能抑制胰蛋白酶、糜蛋白酶、胶原蛋白酶 及白细胞释放的溶酶体蛋白水解酶， 形成不可逆的酶-抑制物复合体 39AAT的多种遗传表型至少有75种，表达的蛋白质有M型和Z型、S型 PiMM型最多，

12、占人群95%以上类型：PiMM:PiMS、PiMZ、PiSS、PiSZ、PiZZ 活力：100%:80、60、60、35、15 40【参考值】0.9-2.0g/L【临床意义】1.ATT缺陷与肝病2.ATT缺陷与其他疾病41（三）铜蓝蛋白（ceruloplasmin,Cp）肝实质细胞合成，132kD，2区带每分子含68个铜原子，含铜而呈蓝色95%的血清铜存在于Cp中，另5%呈可扩散状态 血循环中Cp为铜没有毒性的代谢库。 参考值：0.2-0.6g/L42与氧化还原反应有关， 既能起氧化作用又能起抗氧化作用。具有铁氧化酶作用，能将Fe2+氧化为Fe3+ Fe3+再结合到转铁蛋白上，使铁不具毒性还有

13、抑制膜脂质氧化的作用 生理功能43肝豆状核变性（HLD） 是一种常染色体隐性遗传的铜代谢障碍疾病，特征是铜蓝蛋白合成不足及胆道铜排泄障碍。好发于青少年，以不同程度的肝细胞损害、脑退行性病变和角膜边缘有铜盐沉着环为临床特征。 发病机制 体内缺乏血浆铜蓝蛋白，不能与铜结合。导致大量铜沉积。基因发生突变，其编码产物P型ATP酶（ATP7B）的功能丧失 。与白蛋白和组氨酸等结合的铜离子不能进入肝细胞进行处理 。血清铜异常沉积于脑、肾、关节等部位，引起肝、脑、肾等器官致病。过多的铜对多种酶产生抑制毒性作用。44（四）血清蛋白电泳 【原 理】 在碱性环境中(PH8.6),血清蛋白均带负电荷，在电场中向阳极

14、泳动，因各蛋白等电点和分子量各异，分子量小，负电荷多者泳动快，分子量大，负电荷少者泳动慢，电泳后从阳极开始，依次为、1-G、2-G、-G及-G五个区带，此种检查法称血清蛋白电泳。45正常血清蛋白电泳图46 清蛋白 0.62 0.71(62 71)1球蛋白 0.03 0.04(34)2球蛋白 0.06 0.10(6 10)球蛋白 0.07 0.11(7 11)球蛋白 0.09 0.18(9 18) 参考值醋酸纤维素膜法分辨率高时：可有1和2，2中也可有两条采用聚丙烯酰胺凝胶电泳，在适当条件下可以分出30多个区带47各电泳区带的主要血浆蛋白质前清蛋白 甲状腺素转运蛋白 0.20.4g/L清蛋白 清

15、蛋白 40551-球蛋白1-抗胰蛋白酶 0.92.0 1-酸性糖蛋白 0.51.2 甲胎蛋白 310-5 高密度脂蛋白 1.73.252-球蛋白结合珠蛋白 0.32.0 2-巨球蛋白 1.253.1 铜蓝蛋白 0.20.6-球蛋白 转铁蛋白 2.03.6 低密度脂蛋白 2.54.4 C4 0.10.4 2-微球蛋白 0.0010.002 纤维蛋白原 2.04.0 C3 0.71.5 -球蛋白 IgA 0.74.0 IgG 7.016 IgM 0.42.3 C-反应蛋白 0.008 各电泳区带的主要血浆蛋白质48肝受损时，、1-G、2-G、-G 均 自身抗原刺激淋巴系统-G 1）肝炎 急性（轻症

16、）无变化 加重时 、1-G、2-G、-G 均 -G 【临床意义】49 2）肝硬化 、1-G、2-G、 -G 均 -G 3）肝癌 1-G、2-G、-G 偶见甲胎蛋白带出现肝硬化(-桥) 肝硬化(不典型-桥) 504）肾病综合症：A ， 1尤其2 ，可。5）MM： 尤其51几种常见病理的电泳图型低52血清蛋白电泳正常人图谱53多发性骨髓瘤电泳图谱54血清蛋白电泳 免疫缺陷5556 急性感染 N N 慢性感染 N 风湿热 N N N SLE N N 糖尿病 N N N 营养不良 N N N各种疾病时，血清蛋白电泳图谱的变化 疾病 A 1 2 57急性肾炎 N N肾病综合征 N急性肝炎 N N N慢性

17、肝炎 N N肝硬化 N N阻塞性黄疸 N N N N多发性骨髓瘤 N N M蛋白 疾病 A 1 2 58（五）血清前清蛋白测定 PAB(prealbumin)是一种载体蛋白,在电泳图谱上位于清蛋白前方看到一条染色很浅的区带，这就是前清蛋白。 前清蛋白在肝脏合成，其半寿期短（约2天），比清蛋白更能早期反映肝脏损害情况，为肝细胞损害早期灵敏的指标。 59More Sensitive than ALB60参考值范围 1岁 100mgL 13岁 168281mg L 成人 280360mgL61【临床意义】 急性肝炎 PAB下降 慢性肝炎、肝硬化、肝癌、重症肝炎 PAB平均下降 50% 慢性肝炎的监测

18、PAB PAB持续 肝硬化 PAB 预后较好 PAB持续 预后较差 肝移植病人的监测：反映移植肝的合成功能 营养不良、晚期恶性肿瘤、慢性感染PAB下降62（六）血浆凝血因子测定 凝血因子几乎都在肝脏中合成，凝血因子半衰期比清蛋白短得多，尤其是维生素K依赖因子(、X)，如因子的半衰期只有1.5-6小时，因此在肝功能受损的早期，清蛋白检测完全正常，而维生素K依赖的凝血因子却有显著降低，故在肝脏疾病早期可用凝血因子检测作为过筛试验。63 在肝脏疾患时，通常进行的过筛试验有： 1. 凝血酶原时间(PT)测定 它反映血浆因子 、 、 、 含量，PT延长是肝硬化失代偿期的特征，也是诊断胆汁淤积，肝脏合成维

19、生素K依赖因子、 、 X是否减少的重要实验室检查。在暴发性肝炎时，如PT延长、纤维蛋白原及血小板都降低，可诊断为DIC。 642. 活化的部分凝血活酶时间（APTT）延长 严重肝病时，因子IX、X、 XI 、 XII合成减少，APTT延长。 VitK缺乏时，因子IX、X不能激活， APTT延长。65 采静脉血2ml，肝素抗凝，隔绝空气，立即送检。 正常人蛋白质代谢过程中产生的氨，90在肝脏通过鸟氨酸循环形成尿素从尿中排出。肝功能严重受损时，肝脏清除氨的能力下降，血氨升高，达到一定程度，可引起肝性脑病，因此肝昏迷时测定血氨有助于诊断和疗效观察。【血氨的来源和去路】蛋白质代谢aa脱氨 肝合成尿素谷

20、氨酰氨脱氨 氨 转氨基 酸中和生成消化道细菌产氨 铵盐 （五）血氨测定66转变为氨基酸上的氨基肾脏肝脏功能严重受损氨不能被解毒，血氨增高 肝鸟氨酸循环（尿素）与H+形成NH4+解毒途径67参考值范围 1872molL临床意义 1升高： 生理性增高见于进食高蛋白饮食或运动后； 病理性增高见于严重肝损害(如肝硬化、肝癌、重症肝炎等)、上消化道出血、尿毒症及肝外门脉系统分流形成等。 2降低： 低蛋白饮食、贫血。 68SUMMARYALB是肝合成的主要蛋白质， T1/2长。低白蛋白血症是慢性进行性肝脏疾病的特征凝血酶原反映肝合成功能(T1/2短，严重肝损伤的最早指标)总、球蛋白作为肝脏疾病严重性的粗略

21、估计。铜蓝蛋白作为Wilsons病指标69二、脂类代谢功能检查血清脂质包括胆固醇、胆固醇酯、磷脂、甘油三酯及游离脂肪酸。肝脏除合成胆固醇、脂肪酸等脂类外，还能利用食物中脂类及由脂肪组织而来的游离脂肪酸，合成甘油三酯、磷脂、极低密度脂蛋白等；血液中的胆固醇及磷脂等也主要来源于肝脏。脂蛋白及脂类成分，尤其是胆固醇及胆固醇酯的改变，是评价肝脏对脂类代谢功能的重要手段。70甘油三酯 (triglyceride, TG) 游离胆固醇 (free cholesterol,FC) 胆固醇酯（cholesterol ester, CE) 总胆固醇(TC) 磷脂 (phospholipid, PL) 游离脂肪酸

22、(free fatty acid, FFA) 血脂plasma lipids 糖脂 (glycolipid) * 血脂含量受膳食、年龄、性别、职业及代谢等的影响，波动范围很大。 71 血脂水平动态平衡血脂水平可反映体内脂类代谢状况血脂含量的检测是生化检验的常规、重要项目血浆脂类的主要存在形式和运输形式是血浆脂蛋白血浆脂蛋白代谢紊乱是动脉粥样硬化和冠心病的病理机制之一72（一）血清胆固醇和胆固醇脂测定血清总胆固醇（total cholesterol, TC）是胆固醇酯和游离胆固醇的总称。仅有10%20%是直接从食物中摄取其他主要由肝脏和肾上腺等合成。胆固醇是合成胆汁酸、肾上腺皮质激素、性激素及维

23、生素D的重要原料，也是构成细胞膜主要成分之一。为动脉粥样硬化的独立的危险因素。73血清胆固醇（CHO）水平与性别、年龄、饮食、生活习惯、精神因素、工作性质、运动及吸烟等有关。74内源性胆固醇80%是由肝脏合成，血浆中卵磷脂胆固醇脂肪酰基转移酶（LCAT）全部由肝脏合成。在LCAT作用下，卵磷脂的脂肪酰基转移到胆固醇羟基上，生成胆固醇酯。当肝细胞受损时，胆固醇及LCAT合成减少，由于LCAT的减少或缺乏，导致胆固醇酯的含量减少。75总胆固醇 2.9 6.0 mmol /L胆固醇酯 2.34 3.38 mmol /L胆固醇酯：游离胆固醇 = 3：1参考值范围76(1)阻塞性（肝内、肝外）黄疸：胆固

24、醇增加，胆固醇酯和游离胆固醇比值下降。(2)肝细胞受损时，胆固醇脂下降，肝硬化、重症肝炎等损害总胆固醇下降。(3)营养不良、恶性肿瘤、女性月经期可降低。临床意义77TC异常的临床意义增高家族性高胆固醇血症甲状腺功能减低糖尿病阻塞性黄疸肾病综合征吸烟、饮酒长期高脂饮食药物：糖皮质激素、ASP、口服避孕药等降低严重肝病 ： 肝硬化、急性肝坏死甲状腺功能亢进贫血营养不良药物： 雌激素、甲状腺激素78（二）阻塞性脂蛋白-X （LP-X）测定 LP-X是胆汁淤滞、阻塞性黄疸时由于胆汁排泄受阻，胆汁内的磷脂逆流入血，血中出现的大颗粒脂蛋白，是一种异常的低密度脂蛋白。LP-X在1%琼脂糖凝胶电泳中与其它脂蛋

25、白不同，向阴极移动，是胆汁淤积的具有重要诊断意义的生化学指标。79意义： LP-X是诊断阻塞性黄疸有用的指标，其敏感性和特异性优于总胆红素、碱性磷酸酶和谷氨酰转肽酶。阳性率80% 。 LP-X含量与胆汁淤积程度相关，可用于鉴别阻塞类型,肝外性阻塞时高于肝内性阻塞,恶性阻塞高于良性阻塞。参考值： 定性（-）；定量342 mol/L 88 黄疸的概念 胆红素代谢异常,血清中胆红素浓度高时，则可扩散入组织，组织被染黄，称为黄疸。隐性黄疸： STB：17.2-34.2mol/L，外观看不出。显性黄疸： STB34.2 mol/L，有黄染的现象。三黄：目黄，身黄，便黄89 Sclera90Skin91

26、Urine92新生儿生理性黄疸 Mild jaundice, 86-103mol/L, 7-10 天降至正常。93 （总胆红素水平）完全阻塞性黄疸 342 mol/L 不完全阻塞性黄疸 171265 mol/L 肝细胞性黄疸 17.1 171 mol/L 溶血性黄疸 85.5 mol/L2、根据黄疸程度推断黄疸病因943、根据STB、CB及UCB判断黄疸类型STB+UCB溶血性黄疸STB+CB阻塞性黄疸UCBSTB+CB+肝细胞性黄疸95(二）血清结合胆红素与非结合胆红素测定 参考值范围 结合胆红素 （CB） 06.8 mol/L，非结合胆红素（UCB） 1.710.2 mol/L96根据CB

27、/STB比值判断黄疸类型 溶血性黄疸-非结合胆红素增高明显,CB/STB0.5肝细胞性黄疸-CB及UCB均增加,CB/STB0.2,0. 5强阳性 减少或缺如溶血性黄疸 轻度增加 明显增加 500U,但多AST ALT，随病情好转逐渐下降至常。 B、重症肝炎，急性肝坏死，先是ALT升高，可达20005000UL。症状恶化时，黄疸不断加重而ALT急剧下降，称为胆-酶分离现象，说明有大片肝细胞坏死，提示预后凶险。 C、在急性肝炎的恢复期，如转氨酶在100U左右波动或再上升,提示急性转为慢性。临床意义128(2)慢性病毒性肝炎氨基转移酶轻度升高（100200u）或正常，AST/ALT 1，提示慢性肝

28、炎进入活动期可能。129(3)非病毒性肝病药物性肝炎、脂肪肝、肝癌等氨基转移酶轻度升高或正常ALT/AST1酒精性肝病AST显著升高，ALT 几近正常。与酒精具有线粒体毒性有关。急性心肌梗塞发病后68小时，AST增高，1824小时达高峰，可达参考值上限的410倍，45天后恢复。130常见肝病酶学的变化疾 病ALT与ASTALT/AST急性病毒性肝炎 1慢性病毒性肝炎 N或 1 酒精性肝病、脂肪肝 N或1 肝硬化 N、或 1 注：N：正常；：轻度升高；：明显升高；：降低131（二）碱性磷酸酶及其同工酶测定碱性磷酸酶(alkaline phosphatase ,ALP)为一组在碱性环境中水解单磷酸

29、酯的酶类。正常人血清中的ALP主要来源于肝、骨、肠。以肝源性和骨源性为主。132肝脏ALP主要分布于肝细胞的血窦侧和毛细胆管侧的微绒毛上，经胆汁排入肠腔，即由胆道排泄。如产生增加或排泄受阻，则血清中ALP升高。骨组织中ALP由造骨细胞产生，骨疾患（尤其是新骨生成）时血ALP增高。 ALP的测定主要用于辅助诊断肝胆和骨骼系统疾病。133原理：磷酸对硝基苯酚速率法（37） 碱性溶液ALP磷酸基团磷酸对硝基苯酚游离对硝基苯酚（4NP）游离对硝基苯酚醌型衍生物：黄色【参考值】 女性：112岁500U/L 15岁以上：40 150U/L 男性：112岁500U/L 1215岁ALP2 急性肝炎 ALP2

30、上升，ALP1ALP2 肝硬化 ALP5上升139肝胆疾病骨骼疾病其它阻塞性黄疸纤维性骨炎愈合性骨折胆汁性肝硬化骨肉瘤生长中儿童肝内胆汁淤积佝偻病后期妊娠占位性病变骨软化症传染性单核细胞增多症骨转移癌病毒性肝炎甲状旁腺功能亢进酒精性肝硬化血清ALP增高常见原因140（三）谷氨酰转移酶及同工酶测定谷氨酰转移酶(GGT，旧称-GT)：是一种转肽酶，在体内分布较广，肾、前列腺、胰腺、肝、脾、肠、脑。血清GGT主要来自肝，少量肾、胰腺。 GGT在肝内由肝细胞微粒体产生，主要分布于肝细胞膜及毛细胆管上皮细胞，此外肝癌细胞也可合成。 在各种肝胆系统疾病时，均可明显升高。141 参考值 硝基苯酚连续监测法（

31、37。C） 男性：1150U/L 女性：7 32U/L142（1）原发性或转移性肝癌 肝癌细胞合成GGT，可使血清中GGT显著升高且GGT活性与肿瘤大小及病情严重程度呈平行关系：若肿瘤超过一叶，100% GGT增高；切除后可下降至正常，复发时则增高。所以监测血GGT浓度可观察肿瘤疗效和预后临床意义143（2）胆汁淤积性黄疸 GGT是胆汁淤积、胆道梗阻最敏感的酶。GGT活性与阻塞时间、程度相关。肝内或肝外胆管阻塞时，GGT排泄受阻易随胆汁反流入血，使血中GGT明显升高。增高程度较肝癌时更明显，且与血清中胆红素、ALP的变化相一致。144（3）病毒性肝炎急性肝炎肝细胞合成和释放GGT增加导致血清G

32、GT升高，与ALT平行。恢复期其他指标已正常，GGT仍未恢复，提示肝炎尚未痊愈，若反复波动或长期较高，考虑慢性化趋势。肝细胞严重损伤，微粒体破坏时，GGT合成减少，故重症肝炎，晚期肝硬化时GGT反而降低。 145（4）急慢性酒精性肝炎：乙醇能诱导微粒体生物转化系统。 GGT多数升高，可达1002000U/L。GGT对诊断酒精性肝病有一定价值。（5）肝硬化：代偿期GGT多正常；失代偿、伴炎症、进行性纤维化GGT升高，其程度与纤维化成正比。146（6）其他：脂肪肝、胰腺炎、前列腺炎、SLE等可增高。（7）测定ALP、GGT有助于鉴别ALP来源： 二者同时增高常源于肝脏疾病 GGT正常，ALP升高，

33、源于肝外疾病，如骨骼系统疾病（8）GGT同工酶 正常人GGT1 ，阻塞性黄疸GGT2上升 147SUMMARY常用于诊断肝胆疾病的血清酶及其同工酶148第二节 常见肝脏病检测指标变化特点149一、急性肝脏损伤 病因：中毒、感染及灌注机能不全。中毒（如乙醇、一些植物及真菌毒素、药物如戊酸钠及氟烷制剂） 后果： 大多数病例可自行消退。 发展成急性肝衰。 演变成慢性肝损伤。150常用来反映肝细胞损伤及判断损伤程度的酶有ALT、AST、LDH、腺苷脱氨酶（ADA）、谷氨酸脱氢酶（GLDH）、鸟嘌呤酶（GU）等。这些酶中常用的重要的酶仍为ALT和AST，它们能敏感地提示肝细胞的损伤及损伤的程度。反映急性

34、肝细胞损伤时，以ALT为最敏感，而反映损伤程度时AST较为敏感。一般认为AST大部分存在于肝细胞线粒体中（ASTm），当肝细胞损伤较严重时ASTm释放入血液循环中，AST/ALT1。 检测指标151 乳酸脱氢酶及其同工酶的测定亦可作为肝细胞损伤的诊断指标，急性肝炎时LDH同工酶谱的特点是LDH5增高，LDH1、LDH2降低。 酒精性肝炎有-GT增高，酒精可造成肝细胞微粒体损伤，导致血清中-GT的活性增高。152二、慢性肝脏损伤主要包括：（均可发展成肝硬化） 乙醇性脂肪肝；慢性活动性肝炎；自身免疫性肝炎、原发性硬化性胆管炎、原发性胆汁性肝硬化。病因学： 长期过多摄入乙醇； 病毒性肝炎； 自身免疫

35、性疾病。临床特点： 进行性黄疸；与未能清除的毒素相关性脑病；腹水；出血倾向；末期肝衰。153检测指标酶学指标：-GT在反映慢性肝细胞损伤及其病变活动时较转氨酶敏感。在急性肝炎恢复期ALT活性已正常，如发现-GT活性持续升高，即提示肝炎慢性化；慢性肝炎即使ALT正常，如-GT持续不降，在排除胆道疾病情况下，提示病变仍在活动；慢性持续性肝炎-GT轻度增高；慢性活动性肝炎-GT明显增高；肝细胞严重损伤，微粒体破坏时，-GT合成减少，故重症肝炎，晚期肝硬化时-GT反而降低。胆碱酯酶（ChE）活性则在慢性肝病时因酶合成减少而降低。154常见肝胆疾病时常用酶学指标的变化酶学指标肝脏疾病ALTASTGGTA

36、LP急性病毒性肝炎（轻-中） （重）酒精性或药物性肝炎N或慢性肝细胞性疾病N或N或肝硬化N或N或N或N或胆汁淤积性疾病注：N:正常 ：增高； ：较明显增高； ：明显增高155慢性肝细胞损伤时血浆蛋白的变化 血浆白蛋白可反映肝脏合成功能，代表肝的储备功能。 前白蛋白（PA）及抗凝血酶（AT）亦能很好地反映肝脏的储备能力，藉以判断慢性肝细胞损伤的病变程度。-球蛋白增高的程度可评价慢性肝病的演变及预后，慢性持续性肝炎的-球蛋白正常或基本正常，慢性活动性肝炎及早期肝硬化时-球蛋白呈轻、中度升高，若-球蛋白增高达40时提示预后不佳。-球蛋白增高的机制可能与细胞功能减退，不能清除血循环中内源性或肠源性抗原

37、物质，后者刺激B细胞产生大量抗体IgG，以致-球蛋白增高。156三、肝硬化 肝硬化的病理基础是肝纤维化。在慢性肝炎发展为肝硬化的过程中，发生许多实验诊断指标的变化。 ALT/AST1，纤维化程度越高，则比值越低。 肝硬化时血小板减少、PT延长、清蛋白降低、球蛋白增高。 目前用于检测肝纤维化的实验诊断主要有以下几种血清标志物：MAO、PH、PIIIP、IV型胶原及其降解片断等。157第三节 常见肝脏病检查项目的合理选择与应用检验肝功能的目的在于探测肝脏有无损害、查明原因、判断预后以及鉴别黄疸等。因此，肝功能实验的临床应用对于诊断、治疗、预后等方面具有重要价值。肝功能实验种类繁多，但是一种实验只能

38、探查肝脏的某一种功能，没有一种实验能全面反映肝脏的一切功能。因此，为了得到比较正确的结论，应做若干种实验，必要时复查。158同时对肝功能实验的评价，必须结合临床表现全面考虑，避免片面性及主观性。此外，也要注意节约人为物力及财力，有的放矢地选择性做必要的肝功能实验是重要的。 159肝功能实验总结一、探查肝细胞有无受损 ALT、AST：迄今仍以ALT最为敏感，临床上实用价值最大。 二、检测排泄分泌功能障碍 胆红素检测 胆汁淤积指示酶（包括同工酶）以ALP及-GT应用较多 三、鉴别黄疸 胆红素代谢实验 酶实验 ALP显著升高仅见于肝内外胆汁淤积。血脂及脂蛋白 160四、判断预后 蛋白质代谢实验 血清总蛋白、白蛋白、球蛋白、白/球比值、蛋白电泳及血清免疫球蛋白 血氨的测定。 凝血酶原时间（PT）测定 161选择原则1.健康查体ALT、肝炎病毒标志物、血清蛋白电泳及A/G比值测定 2.无黄疸性肝炎急性查ALT，前清蛋白、胆汁酸、尿胆原及肝炎病毒标志物。慢性加查AST、ALP、GGT、TP、A/G、血清蛋白电泳。 3.黄疸查STB、CB、尿胆原与尿胆红素、ALP、GGT、LP-X、胆汁酸