医学诊断学课件：第2章 血液一般检查 2骨髓

1、2022/7/301第三节 骨髓细胞学检测2022/7/302概 述骨髓是人体的造血组织，骨髓细胞是主要发育过程中的血细胞。研究血细胞数量和形态的变化，有助于了解骨髓造血功能及其病理变化，因此对血液病的诊断和治疗有十分重要的意义。但必须与其他临床资料结合综合分析，才能作出正确的结论。2022/7/303 普通光学显微镜 位相显微镜 荧光显微镜 透射及扫描电子显微镜目前研究血细胞形态的方法有多种2022/7/304骨髓细胞学检测的临床应用骨髓细胞学检测的方法和原理血细胞发育过程中形态演变的一般规律血细胞的正常形态学特征血细胞的细胞化学染色细胞免疫分型细胞遗传学分析2022/7/305一、骨髓细胞

2、学检测的临床应用骨髓细胞形态学检查是通过观察骨髓涂片中细胞的形态以及细胞间的比例关系来检查骨髓细胞量和质的变化。2022/7/306缺铁性贫血骨髓象2022/7/307（一）骨髓细胞学检测的临床应用1、诊断造血系统疾病。骨髓这些疾病多数具有特征性细胞形态学改变。是目前对造血系统疾病诊断最有价值的检查方法。如对各型白血病、多发性骨髓瘤、再障、巨幼贫等均有直接的诊断作用。在疾病的治疗过程中，动态观察骨髓变化，有利于分析疗效和估计预后。2、辅助诊断某些疾病。如各种恶性肿瘤的骨髓转移、淋巴瘤的骨髓浸润、骨髓增生异常综合症、骨髓增生性疾病、缺铁性贫血、溶血性贫血、脾功能亢进和原发性血小板减少性紫癜等。3

3、、提高某些疾病的诊断率。利用骨髓液检测疟原虫、黑热病原虫、红斑狼疮细胞、细菌培养、染色体培养、干细胞培养等。2022/7/308（二）检查的适应症与禁忌症适应症1、外周血细胞成分及形态异常。2、不明原因发热，肝、脾、淋巴结肿大。3、骨痛、骨质破坏、肾功能异常、黄疸、紫癜、血沉明显增加等。4、化疗后的疗效观察。5、其他：骨髓活检、造血祖细胞培养、染色体核型分析、微生物及寄生虫检查等。禁忌症凝血因子缺陷晚期妊娠2022/7/309二、骨髓细胞学检测的方法和内容（一）肉眼观察：血膜颜色、厚薄、骨髓小粒（二）低倍镜下检查（三）油浸镜检查（四）骨髓象的分析与报告2022/7/3010（二）低倍镜下检查1

4、、选择取材、涂片、染色良好的染片取材：可见骨髓小粒，镜下可见骨髓特有的细胞。涂片：细胞分散排列、不重叠。染色：细胞核、质颜色分明，颗粒清楚，整个涂片没有沉渣。2022/7/3011（二）低倍镜下检查2、估计骨髓有核细胞增生程度。 在低倍镜下观察，骨髓中成熟红细胞与所有有核细胞的大致比例，即为骨髓增生程度。2022/7/3012判断骨髓增生度骨髓增生程度通常采用五级分级法。表4-2-6骨髓有核细胞增生程度分级增生程度 成熟红细胞/有核细胞 有核细胞均数/HP 病因增生极度活跃 1：1 100 急、慢性白血病增生明显活跃 10：1 50 100 急、慢性白血病，增生性贫血增生活跃 20：1 205

5、0 正常人、增生性贫血增生减低 50：1 510 再生障碍性贫血增生极度减低 200：1 5 再生障碍性贫血2022/7/3013有核细胞：成熟红细胞 1 ：1增生极度活跃2022/7/3014有核细胞：成熟红细胞 1 ：10增生明显活跃2022/7/3015有核细胞：成熟红细胞 1 ：20增生活跃2022/7/3016 有核细胞：成熟红细胞 1 ：50增生明显减低2022/7/3017 有核细胞：成熟红细胞 1 ：200增生极度减低2022/7/3018增生极度低下增生低下增生极度活跃增生明显活跃增生活跃2022/7/3019（二）低倍镜下检查2、估计骨髓有核细胞增生程度。 观察多个、合适视

6、野，取其平均值。 介于两者之间，增生程度往上提。2022/7/3020（二）低倍镜下检查3、计算巨核细胞数目低倍镜下记数全片巨核细胞数目。油镜下确定其发育阶段。多分布在涂片的边缘和尾端。产血小板型巨核细胞颗粒型巨核细胞裸核型巨核细胞2022/7/3021（二）低倍镜下检查4、特殊细胞与其他转移瘤细胞、戈谢细胞、尼曼-匹克细胞、寄生虫等。戈谢细胞尼曼-匹克细胞2022/7/30222022/7/3023（三）油浸镜检查观察200500个细胞，按照细胞种类、发育阶段，计算百分率。仔细观察各系统的增生程度和各阶段细胞数量和质量的变化。2022/7/3024（四）骨髓象的分析与报告骨髓有核细胞增生程度

7、粒红比粒系统细胞改变红系统细胞改变巨核系统细胞改变淋巴系统细胞改变单核系统细胞改变其他2022/7/3025三、血细胞发育过程中形态演变的一般规律P2672022/7/3026造血干细胞的分化及增殖示意图2022/7/3027造血干细胞的分化及增殖示意图2022/7/3028三 血细胞发育规律1、细胞体积：由大变小。但巨核系细胞体积通常由小变大，早幼粒细胞较原粒细胞稍大。形态变化，巨核细胞、单核细胞、浆细胞由圆形或椭圆形变为不规则形。2、细胞质：量：由少逐渐增多，但淋巴细胞变化不大；颜色：由深蓝变浅蓝、甚至淡红，红细胞系最终变为橘红色；颗粒：从无颗粒（原始细胞）到嗜天青颗粒（早幼粒细胞）到特异

8、性颗粒（中性、嗜酸性、嗜碱性颗粒），但红细胞胞质内一般无颗粒。2022/7/30293、细胞核：大小：由大变小，由规则变不规则，有的分叶，但巨核细胞核由小变大，红细胞系核变小，核形规则而最终消失。染色质：由细致疏松逐渐变为粗糙紧密，着色由浅变深。核仁：由有到无，经清晰到模糊到消失。核膜：由不明显到明显。巨核细胞则相反。4、核浆比例：由大变小，即由核大质少到核小质多。2022/7/3030四、血细胞的正常形态学特征2022/7/3031五、血细胞的细胞化学染色因此细胞化学染色有助于了解各种血细胞的化学组成及病理生理改变，可用作血细胞类型的鉴别，以及对某些血液病的诊断和鉴别诊断、疗效观察、发病机制

9、探讨等有一定价值。是以细胞形态学为基础，根据化学反应原理，将骨髓涂片按一定程序染色，然后在显微镜下观察细胞化学成分及其变化的一项检查方法。各种类型血细胞中的化学成分、含量及其分布不尽相同，在病理情况下也可发生改变。2022/7/3032三、血细胞化学染色 （一）过氧化物酶染色（POX） （二）苏丹黑B染色 （三）中性粒细胞碱性磷酸酶染色（NAP） （四）酸性磷酸酶染色（ACP）（五）氯化醋酸AS-D萘酚酯酶染色 （六）a醋酸萘酚酯酶染色（NSE）（七）糖原染色（PAS） （八）铁染色 2022/7/3033（一）过氧化物酶染色（POX）原理：血细胞中的过氧化物酶能分解试剂中的底物H2O2，释出

10、新生态氧。使无色联苯胺氧化为蓝色联苯胺，然后与亚硝基铁氰化钠结合形成蓝黑色的颗粒，沉着于细胞质中。临床意义：主要用于急性白血病类型的鉴别诊断。急性粒细胞白血病时，白血病细胞多呈强阳性反应；急性单核细胞白血病时呈弱阳性或阴性反应；急性淋巴细胞白血病呈阴性反应。 POX染色对急性粒细胞白血病与急性淋巴细胞白血病的鉴别最有价值。2022/7/30342022/7/3035（二）苏丹黑B染色（SBB）原理：苏丹黑B是一种脂溶性染料，可溶于细胞质内的含脂物质，使胞质内的脂类物质呈棕黑色或深黑色颗粒。结果：与POX染色大致相同。临床意义：同POX染色反应。2022/7/3036 原理： 成熟阶段中性粒细胞

11、内的AKP在PH9.4-9.6缓冲液中能水解基质液中的-磷酸萘酚钠，产生-萘酚，其与重氮盐偶联，形成不溶性灰黑色偶氮染料沉淀，定位于酶活性处。 （三）中性粒细胞碱性磷酸酶染色（NAP）：2022/7/3037（三）中性粒细胞碱性磷酸酶染色（NAP）：结果：碱性磷酸酶主要分布在成熟阶段的中性粒细胞（分叶核、杆状核），其他血细胞均呈阴性反应。阳性反应为胞质中出现灰色到棕黑色颗粒。阳性程度： - 胞浆中无紫黑色颗粒 + 胞浆中有一层棕黑色不透明或局限地方有紫黑色颗粒 +胞浆中颗粒占胞浆1/2或遍布整个胞浆，但较疏松 +胞浆中颗粒占3/4，颗粒染色浓 +仅见核影，其余均是黑色2022/7/3038血涂

12、片染色后，观察血片100个成熟中性粒细胞，阳性反应细胞所占百分率即为阳性率；对所有阳性反应细胞逐个按反应强度分级，将各级所占的百分率乘以级数，然后相加，即为积分数值。参考值：成人阳性率：1040% 积分值：4080分。2022/7/3039AKP积分的计算积分：-0分 举例：细胞数 积分 +1分 5 5*00 +2分 5 5*15 +3分 10 10*220 +4分 20 20*360 60 60*4240 计算阳性细胞的阳性率和总积分 100个细胞 AKP积分总分为325参考范围：4080分2022/7/3040临床意义病理情况下：1、感染性疾病活性增高，病毒感染时活性略低或正常。2、慢粒活

13、性明显减低，积分常为0。类白血病时活性极度增高。3、急粒时积分值减低，急淋时积分多增高，急单时正常或减低。4、再障时活性增高，PNH时活性减低。5、其他。2022/7/3041（六）a醋酸萘酚酯酶染色原理： a醋酸萘酚酯酶又称非特异性酯酶（NSE），能将基质液中的a醋酸萘酚酯水解，产生a萘酚，再与重氮染料偶联，形成不溶性的有色沉淀，定位于胞质内。结果：胞质中出现有色沉淀者（灰黑色或棕黑色）为阳性反应。原单核细胞为阴性反应或弱阳性反应，幼单核细胞和单核细胞呈阳性反应。粒系细胞一般为阴性或弱阳性反应。淋巴细胞一般为阴性反应。2022/7/3042非特异性脂酶染色（NSE） 临床意义：急单呈强（+）

14、；急粒弱（+）或（-）；急淋（） 用于急白类型的鉴别。同时结合氟化钠抑制试验，对急单诊断更有价值。2022/7/3043M5a型白血病骨髓象NSE染色（）同一标本NaF抑制试验（）2022/7/3044急性单核细胞白血病急性粒细胞白血病+NaF+NaF2022/7/3045（七）糖原染色（PAS）原理：过碘酸能将血细胞内的糖原氧化，生成醛基。醛基与Schiff液中的五色品红结合，形成紫红色化合物，定位于胞质内。糖元是细胞代谢时能量的来源，糖元在粒系中，原粒（），早幼粒以下阶段为（+），单核及淋巴细胞亦有少量。结果：胞质中出现红色者为阳性反应。阳性反应物可呈颗粒状、小块状或弥漫均匀红色。糖元是细

15、胞代谢时能量的来源，糖元在粒系中，原粒（），早幼粒以下阶段为（+），单核及淋巴细胞亦有少量，幼红细胞和红细胞均呈阴性。2022/7/3046（七）糖原染色（PAS）临床意义：1、红血病、红白血病时幼红细胞呈强阳性反应（呈均匀红色或块状）。有助于与其他红细胞系统疾病的鉴别，某些红系良性疾病，如缺铁贫、巨幼贫、溶血性贫血种的有核红细胞常呈阴性。M6 ，Bone marrow smear, PAS stain2022/7/3047（七）糖原染色（PAS）临床意义：2、鉴别诊断：急粒，原粒细胞呈阴性反应或弱阳性反应，阳性反应物质为细颗粒状或均匀淡红色。急淋，原淋或幼淋细胞常呈阳性反应，阳性反应物质呈粗

16、颗粒状或块状。急单，原单核细胞大多呈阳性反应，呈弥漫均匀红色或细颗粒状。2022/7/3048（七）糖原染色（PAS）临床意义3、其他：M7和MDS中的小巨核细胞呈阳性，戈谢细胞呈强阳性，尼曼-匹克细胞胞质空泡呈阴性。骨髓转移性腺癌呈强阳性。2022/7/3049细胞化学： 常见急性白血病细胞化学染色特点 急淋 急粒 急单 POX - +-+ - or + PAS +, 块状或 - or + - or + 颗粒状 弥漫淡红色 弥漫淡红色 NSE - - or + + 不被NaF抑制 能被NaF抑制 NAP 增加 减少或- 正常或增加2022/7/3050（八）铁染色原理：人体内的铁有一定量以铁

17、蛋白和含铁血黄素的形式储存于骨髓中的单核-吞噬细胞胞质内，幼红细胞的胞质内也含有含铁血黄素。这些铁在酸化的低铁氰化钾溶液中发应，生成蓝色的铁氰化铁沉淀，定位于含铁的部位。2022/7/3051（八）铁染色结果：细胞外铁：正常骨髓中有一定量的铁，以含铁血黄素形式储存，用以合成血红蛋白，这种储存的铁称细胞外铁。阳性反应为骨髓小粒上见到浅蓝绿色均匀的无形物质，或呈蓝色或深蓝色的小珠状、粗颗粒状或蓝黑色的小块物质。2022/7/3052结果：细胞外铁：细胞外铁按阳性反应的强度分为以下5级。- 骨髓小粒无蓝色显现（提示骨髓储存铁缺乏）+ 有少量铁颗粒，或偶见少量铁小珠。+ 有较多的铁颗粒和铁小珠。+ 有

18、很多铁颗粒、小珠和少数蓝黑色小块。+有极多的铁颗粒和铁小珠，并有很多密集成堆的小块。2022/7/3053细胞外铁 细胞外铁细胞外铁 细胞外铁铁粒染色2022/7/3054结果细胞内铁：正常幼红细胞的细胞核周围可见到1-5个呈蓝色的细小铁颗粒。含有铁颗粒的幼红细胞为铁粒幼细胞。铁粒幼红细胞的各种形态2022/7/3055结果细胞内铁：如含粗大深染的铁粒在10个以上，并环绕细胞核排列超过核周径2/3以上者，称为环状铁粒幼细胞。环形铁粒幼红细胞的各种形态2022/7/3056（八）铁染色参考值： 1、外铁12，大多为2+。 2、内铁2090%，平均65%。2022/7/3057（八）铁染色临床意义：缺铁性贫血：细胞外铁呈“”。铁粒幼细胞百分率15%，甚至为0。非缺铁性贫血：细胞外铁多增加，常34。铁粒幼细胞性贫血：内铁增多，环状铁粒幼细胞百分率15%。2022/7/3058正 常 骨 髓 象1. 增 生 活 跃2. 粒 红 比 正 常（24/1）3. 粒 系(约4060)、红 系(约20)：增 生 良 好、各 阶 段 比 例 适 当， 细 胞 形 态 无 明 显 异 常4. 巨 核 细 胞: 易见、产 板 巨 多 见