外科护理学课件：第05章 麻醉病人护理

1、麻醉病人护理吉林大学中日联谊医院主要内容1-2学时 1. 麻醉学概述 2.全身麻醉实施 3.全身麻醉护理3-4学时 4.局部麻醉实施（椎管内麻醉，局麻） 5.局部麻醉护理一、麻醉学概述手术室手术室颅脑外科手术体外循环下心脏直视手术anesthesia麻醉的基本任务- 消除疼痛 保证安全麻醉定义麻醉（anesthesia) 是指用药物或其他方法使病人完全或部分暂时失去感觉，以达到无痛的目的，为手术或其他医疗检查治疗提供条件。麻醉学的范畴 临床麻醉 急救复苏 重症监测 疼痛治疗临床麻醉颅脑外科手术麻醉临床麻醉-胸外科手术麻醉急救复苏心肺复苏麻醉方法分类全身麻醉 吸入全身麻醉 静脉全身麻醉局部麻醉

2、表面麻醉 局部浸润麻醉 区域阻滞 神经阻滞 椎管内麻醉 蛛网膜下腔阻滞 硬脊膜外腔阻滞 腰硬联合麻醉麻醉前准备事项病人的准备：心理的准备、身体的准备麻醉设备用具药品的准备 胃肠道准备主要目的是：避免胃内容物的返流、呕吐、误吸而导致 窒息 和 吸入性肺炎。成人 禁食12小时 禁饮4小时小儿 禁食（奶）4-8小时 禁水2-3小时麻醉前用药* 目的 常用药物镇静和催眠 安定镇静药（地西泮，咪达唑仑） 催眠药（苯巴比妥）镇痛 镇痛药（吗啡，哌替啶）抑制腺体分泌 抗胆碱药（阿托品，东莨菪碱）抑制不良反射二、全身麻醉实施全身麻醉药中枢神经系统神志消失痛觉消失遗忘反射抑制肌肉松弛吸入静脉或肌注分类根据给药途

3、径不同 呼吸道吸入麻醉 吸入麻醉药 血液循环静脉麻醉 静脉麻醉药（一）全身麻醉药吸入麻醉药静脉麻醉药肌肉松弛药麻醉性镇痛（辅助）用药吸入麻醉药多为卤素类经呼吸道吸入后，通过与脑细胞膜的相互作用产生全身麻醉。用于维持和诱导阶段。常用药物：氧化亚氮 恩氟烷 异氟烷 七氟烷 地氟烷静脉麻醉药经静脉进入人体，通过血液循环作用于中枢神经系统长生全身麻醉作用。优点为：诱导快，无呼吸道刺激，无环境污染。常用药物：硫喷妥钠 羟丁酸钠 氯胺酮 普鲁泊福（异丙酚） 依托咪酯肌肉松弛药在神经肌肉接合部干扰神经冲动传导，致肌肉松弛。据机理分为去极化肌松药和非去极化肌松药。常用药物：琥珀胆碱 维库溴铵 筒箭毒碱 阿曲库

4、铵 潘库溴铵辅助用药 地西泮，咪达唑仑异丙嗪，氟哌利多吗啡，哌替啶，芬太尼（二）全身麻醉的实施分为 全身麻醉诱导 全身麻醉维持 二个阶段麻醉器械准备静脉诱导用药静脉诱导确认导管位置全麻维持三、全身麻醉护理1.评估麻醉前、中评估 病人健康史、身体状况、心理状况麻醉后评估 术中情况、术后情况 2.常见护理问题与措施问题 措施焦虑恐惧适当的心理护理缺乏知识告知相关知识，配合情况并发症掌握各种麻醉并发症，及处理方法意外伤害适当防护，约束术后疼痛完善的术后镇痛，PCA护理3.全麻并发症及处理 全麻并发症之恶心呕吐解释原因（药物副作用，胃肠手术影响）通畅的胃肠减压镇吐药的使用全麻并发症之过敏、意外抢救器械

5、准备抢救药品准备配合医生抗过敏治疗全麻并发症之返流与误吸原因：急症抢救手术未禁食水；胃排空时间延长 存积胃液和空气；全麻后未完全清醒吞咽 呛咳反射未恢复。症状: 急性呼吸道梗阻，窒息死亡； 肺水肿肺不张；吸入性肺炎措施：完善术前胃肠道准备， 加强呼吸道保护。全麻并发症之呼吸道梗阻类型原因处理 上 呼 吸 道 舌后坠头后仰，托起下颏，使用口咽通气道口腔分泌物及异物阻塞清除异物和分泌物喉头水肿静注皮质激素，雾化吸入肾上腺素，重者紧急气管切开喉痉挛加压给氧，环甲膜加压给氧，重者注肌松药气管内插管下呼吸道气管导管原因适当选择导管，检查导管位置，及时清除分泌物支气管痉挛维持适当麻醉深度，良好氧和；静注解

6、痉药，皮质激素。全麻并发症之低氧血症 原因措施通气障碍吸入氧浓度过低导管过深过浅致单肺通气或脱管呼吸道梗阻吸入笑气造成弥漫性缺氧检查麻醉机、气源工作正常确定导管位置正确对症治疗停吸笑气后吸入纯氧5-10分钟换气障碍肺不张误吸肺水肿吸痰，PEEP氧治疗，机械通气强心利尿扩血管吸氧机械通气全麻并发症之循环改变类型原因措施低血压麻醉过深术中失血血容量不足型休克过敏反应肾上腺皮质功能低下内脏牵拉致反射性血压下降减浅麻醉，补充血容量严密监测，输血输液补充血容量，恢复血管张力，病因治疗停止刺激，对症高血压并存疾病，手术麻醉刺激，通气不足，药物所致调节麻醉深度，良好通气控制性降压心律失常心率升高浅麻醉，低血

7、容量，缺氧加深麻醉，补足血容量，良好通气，心率降低内脏牵拉致迷走反射停止刺激，阿托品期前收缩原发疾病，浅麻醉， CO2蓄积病因治疗，利多卡因高热、抽搐和惊厥中枢性体温调节失调脑组织细胞代谢紊乱病人体质苏醒延迟或不醒麻醉药过量循环或呼吸功能恶化、严重水电解质失调糖代谢紊乱回顾麻醉方法分类全身麻醉 吸入全身麻醉 静脉全身麻醉 上一节课内容局部麻醉 表面麻醉 本次课内容 局部浸润麻醉 区域阻滞 神经阻滞 椎管内麻醉 蛛网膜下腔阻滞 硬脊膜外腔阻滞 腰硬联合麻醉 一、椎管内麻醉定义 把局麻药注入到椎管内阻滞脊神经的传导，使其支配区域无痛，称为椎管内麻醉。 包括蛛网膜下腔麻醉（简称腰麻）、硬脊膜外腔麻醉

8、、腰硬联合麻醉。 骶管麻醉实质上也属于硬脊膜外腔麻醉.相关知识回顾椎管的解剖与生理 脊柱有四个生理弯曲，颈、腰曲向前突，胸、骶曲向后突。仰卧时，C3和L3所处位置最高，T5和S4最低。使用重比重局麻药（大于脑脊液比重），L23处操作后即平卧，药液向胸曲（低处）扩散，L45处则使药物向骶曲扩散。取侧卧位时，麻药移动不受生理弯曲的影响，关键在病人的体位（头高位的程度）。脊髓一般止L2锥体上缘，小儿则在L34椎体处。所以腰麻穿刺多选择在L2以下，常用L34。蛛网膜下腔通常终止于S2的上部。 脊神经在皮肤的分布：胸骨柄上缘T2，两侧乳头连线T4，剑突下T6，季肋部肋缘T8，平脐线T10，脐与耻骨联合中

9、点T12，耻骨联合 L1，大腿前面为L13，小腿前面和足背为L45，大腿和小腿后面以及肛门会阴区位S15。如果痛觉消失范围上界平乳头连线，下界平脐线，则麻醉平面表示为T4T10. 穿刺经过皮肤、皮下、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、硬脊膜、蛛网膜蛛网膜下腔。软膜覆盖脊髓表面，有丰富的血管为脊髓提供营养。软膜和蛛网膜之间称为蛛网膜下腔，上于脑室相通，下端止于S2。蛛网膜下腔内充满脑脊液，总量130ml左右，在脊髓蛛网膜下腔内有2530ml，比重1.0031.009，侧卧位时压力1319cmH2O。蛛网膜与硬脊膜紧贴，两层间潜在的腔隙称为硬膜下腔。硬脊膜与黄韧带间的腔隙为硬脊膜外腔，有疏松结缔组织、脂

10、肪组织、丰富的静脉丛。硬膜外腔在枕骨大孔处闭合，与颅腔不通，下端止于骶裂孔。二、蛛网下腔阻滞 蛛网下腔神经阻滞 1. 穿刺体位：侧卧，头抬高10152. 穿刺部位：L34（靠体位调节平面）3. 局麻药：重比重（1.037），5%布比卡因(Bupivacaine) 8-10mg ; 0.33丁卡因（Dicaine ）10-15mg，5普鲁卡因（Procaine） 100-150mg。4. 注药速度：以滴状在10sec左右注完。10min左右便于神经组织结合固定。单侧腰麻，要侧卧15min；双侧腰麻，注药后平卧。优缺点及适应症 优点：腰麻具有镇痛完全 肌肉松弛等缺点：高平面麻醉也不易控制 麻醉药物

11、对脊髓和脊神经根有刺激作用临床适应症：多用于下腹部及以下部位的手术 禁忌症1.中枢神经系统疾病2.休克3.感染4.脊柱疾患5.循环系统疾病（心衰，冠心病）6.腰背痛史，凝血障碍，腹压升高三、蛛网下腔阻滞并发症及护理措施 腰麻并发症 及护理措施血压下降：由于交感神经（胸、腰段）阻滞，血管扩张，外周阻力下降，内源性循环容量减少所致。为了防止血压下降，加快输液（200500ml）适当扩充血容量，若不见效可使用血管活性药，如Ephedrine 15mg.i.v。内脏牵拉（迷走阻断不住）所致的血压下降，应在尽量减少手术刺激的情况下，使用Atropine、Ephedrine、Dolantin.呼吸抑制：往

12、往是平面过高，胸段及神经阻滞后肋间肌麻痹所致。此时依靠膈肌代偿，必要时辅助呼吸（吸氧）。若是全脊椎麻醉，呼吸停止，按复苏处理。恶心呕吐：迷走亢进呼吸抑制和血压下降造成脑缺氧而兴奋呕吐中枢牵拉内脏反射性的。应相应的使用Atropine、升压药、镇痛药。术后头痛：由于脑脊液外漏到硬膜外腔，颅内压降低所致。后颈部疼，起立性头痛（起立时颅压降低）。针灸镇痛药有治疗作用，都能恢复。尿潴留：骶段副交感神经（节后纤维支配排尿肌）受阻滞所致，常见。四、硬膜外麻醉实施硬脊膜外腔麻醉 硬脊膜外腔是一个环绕脊髓，自枕骨大孔至骶椎一个闭合腔隙。与脑内不交通（脑的硬膜分为两层，硬脑膜外层与颅骨骨膜紧密相连，且与枕骨大孔

13、缘连在一起，因此脑内没有硬膜外腔）。硬膜外腔的界限，上方枕骨大孔，下方骶尾骨骨膜，前方后纵韧带，后方黄韧带，侧方是椎弓根的骨膜。腰部硬膜外腔最宽56mm，颈部最窄2mm，麻醉每一神经节段所需麻药量大约为C0.7ml，上T1.0ml，下T1.5ml，L1.5ml，S5ml。硬膜外腔内的脂肪结缔组织、静脉丛对药物的扩散有一定的限制。硬膜外麻醉适应症：常用于横膈以下的腹部、 腰部、 下肢手术根据部位分为： 高位、中位、低位、骶管阻滞影响平面因素局麻药容积穿刺间隙导管位置和方向注药方式病人情况五、硬膜外腔阻滞 并发症及护理措施 硬膜外麻醉的术中并发症全脊椎麻醉局麻药毒性反应血压下降呼吸抑制恶心呕吐术中

14、并发症及护理措施并发症护理措施全脊椎麻醉重在预防，加强观察，一旦诊断，配合抢救。局麻药毒性反应同局麻血压下降同腰麻呼吸抑制同腰麻恶心呕吐同腰麻术后并发症及护理措施并发症护理措施神经根损伤选择柔软导管，加强观察对症处理硬膜外血肿完善术前准备，早发现早诊断椎板切开减压术硬膜外脓肿预防感染，严密观察抗生素治疗，手术治疗六、局部麻醉实施1. 表面麻醉 topical anesthesia 定义：将穿透力强的局麻药施用于粘膜表面，使其透过粘膜阻滞粘膜下神经末梢，称为表面麻醉。适用症：眼、鼻腔、咽喉、气管、尿道、等处的浅表手术和检查 。常用药物：Dicaine、Lidocaine。实施方法:咽喉及气管内麻

15、醉 眼部滴入法 鼻腔喷雾及添塞 尿道灌入法2. 局部浸润麻醉local infiltration anesthesia定义：将局麻药注入手术区的组织内，阻滞神经末梢，而达到麻醉作用,称为局部浸润麻醉。操作方法：先用7号针头沿切口线一端刺人作皮内注药，形成一白色桔皮样皮丘，然后经皮丘刺人，分层注药，若需浸润远方组织，穿刺针应经上次已浸润过的皮丘刺入，以减少穿刺疼痛，以此连续进行，在切口线形成皮丘带。如手术需达深层部位，看到肌膜后，在肌膜下、肌层内、腹膜逐层浸润3. 区域阻滞 定义：围绕手术区，在其四周及底部注射局麻药，以阻滞进人手术区的神经干和神经末梢，称区域阻滞麻醉 适用症：适用于小囊肿、小肿

16、块切除术及组织活检和腹股沟疝修补术等门诊手术 优点：避免直接穿刺病理组织或肿瘤组织 可避免因局部浸润局麻药液使小肿块不易扪及或局部解剖结构难以辨认而增加手术难度4. 神经干（节、丛）阻滞麻醉定义：将局麻药注射至神经干、丛、节的周围，暂时阻滞神经的传导功能，使之支配区域达到手术无痛的方法，称神经阻滞或神经丛阻滞，又称传导阻滞或传导麻醉 颈丛神经阻滞臂丛神经阻滞肋间神经阻滞七、局麻并发症及护理措施 局麻并发症及护理措施1. 局麻药的毒性反应2. 局麻药的过敏反应 过敏反应注入少量局麻药后出现荨麻疹、喉头水肿、支气管痉挛、低血压和血管神经性水肿，甚至危及生命酯类局麻药引起变态反应远比酰胺类多见处理： 1.终止用药。 2.保持呼吸道通畅并进行氧治疗。 3.维持循环的稳定,补充血容量,血管活性药物。 4. 皮质激素或抗组胺药 局麻药的毒性反应概念：血液中局麻药浓度超过了机体的耐受力而引起的不良反应 * 局麻药中毒的原因：一次用量超过病人的耐量。误注入血管内。注药部位血供丰富，未酌情减量，或未加肾上 腺素。病人体质衰弱原因致耐受力降低 。一次用药不超过限量根据病人状态或注射部位适宜减量回吸无血后注药，先注试验剂量观察有无不良反应无禁忌者，局麻药液中加适量肾上腺素，以减慢吸收麻醉前给予适量巴比妥类或地西泮，以提高毒性阈值毒性反应的预