外科护理学课件：第16章 颈部疾病病人的护理

1、第十六章 颈部疾病病人的护理学习目标识记：列出甲状腺功能亢进的分类描述甲状腺功能亢进的临床表现陈述甲状腺瘤和甲状腺癌的临床表现和处理原则学习目标理解：说明甲状腺功能亢进的处理原则说明颈部肿块的临床表现和处理原则学习目标运用：运用护理程序，为甲状腺功能亢进病人制定护理计划为甲状腺功能亢进、甲状腺瘤和甲状腺癌病人提供健康教育主要内容解剖生理概要甲状腺疾病颈部常见肿块解剖生理概要甲状腺应用解剖正面观甲状腺应用解剖 背面观侧面观甲状腺解剖特点 血液中T4占90%，T3占10%。甲状腺的主要功能是合成、贮存和分泌甲状腺素甲状腺的主要功能甲状腺素是含碘酪氨酸的有机结合碘，分为两种：四碘甲状腺原氨酸（T4）

2、和三碘甲状腺原氨酸（T3），在甲状腺上皮细胞合成完毕后，与体内甲状腺球蛋白结合，贮存于甲状腺滤泡腔中。甲状腺素的生物学作用增加全身组织细胞的氧消耗及热量产生促进蛋白质、碳水化合物、脂肪的分解促进人体的生长发育及组织分化交感神经兴奋性增强（易怒、烦躁、肌颤、胃肠蠕动增强）；对心血管系统的影响（心输出量增加，外周阻 力下降）调节卵巢功能（月经周期、排卵、受精、妊娠） 调节甲状腺激素分泌的 反馈系统TRH - 促甲状腺激素释放激素TSH - 促甲状腺激素 + = 促进 - = 抑制下丘脑垂体前叶甲状腺T4T3血液T4 T3+TRH+TSHT4/T3增高T4/T3降低+甲状腺功能主要的调节机制 甲状腺

3、疾病甲状腺功能亢进甲状腺腺瘤甲状腺癌甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进（hyperthyroidism），简称甲亢，是由各种原因引起循环中甲状腺素异常过多而出现以全身代谢亢进为主要特征的疾病甲状腺功能亢进分类原发性甲亢 最常见，病人在甲状腺肿大同时出现功能亢进症状。以2040岁之间多见继发性甲亢 较少见，如继发于结节性甲状腺肿的甲亢，病人先有结节性甲状腺肿多年，以后逐渐出现功能亢进症状。年龄多在40岁以上高功能腺瘤 少见，甲状腺内有单个的自主性高功能结节，结节周围的甲状腺组织呈萎缩改变甲状腺功能亢进病因原发性甲亢是一种自身免疫性疾病继发性甲亢和高功能腺瘤的发病原因未完全明确病理甲状腺腺体内血管增多、

4、扩张，淋巴细胞浸润；滤泡壁细胞多呈高柱状增生，腔内胶质减少甲状腺功能亢进临床表现甲状腺激素分泌过多综合征 高代谢症候群：性情急躁、易激惹、失眠、双手颤动、疲乏无力、怕热多汗、皮肤潮湿，食欲亢进却体重减轻、肠蠕动亢进和腹泻各系统功能受累：月经失调和阳痿；心悸、脉快有力（休息与睡眠时仍快）、脉压增大；合并甲亢性心脏病时，出现心律失常、心脏增大和心力衰竭；少数病人伴有胫前黏液性水肿甲状腺功能亢进临床表现甲状腺肿大 呈弥漫性、对称性，质地不等，无压痛，多无局部压迫症状甲状腺扪诊可触及震颤听诊时闻及血管杂音甲状腺功能亢进临床表现眼征分为单纯性突眼和浸润性突眼典型者双侧眼球突出、眼裂增宽严重者，上下眼睑难

5、以闭合；瞬目减少；眼向下看时上眼睑不随眼球下闭；上视时无额纹出现；两眼内聚能力差；甚至伴眼睑肿胀、结膜充血水肿等甲状腺功能亢进辅助检查基础代谢率测定 基础代谢率测定器测定用公式计算：基础代谢率=（脉率+脉压）111正常值为10，+20%+30为轻度甲亢，+30%+60为中度甲亢，+60以上为重度甲亢须在清晨、空腹和静卧时测定甲状腺功能亢进辅助检查甲状腺摄131I 率测定正常甲状腺24小时内摄取的131I 量为总入量的30%402小时内甲状腺摄131I量超过25，或24小时内超过50，且吸收131I 高峰提前出现，都表示有甲亢，但不反映甲亢的严重程度甲 状 腺 吸 131I 率 曲 线20406

6、08024h甲状腺功能亢进正常甲状腺功能减退426100时间2040608024h甲状腺功能亢进正常甲状腺功能减退426100时间甲状腺吸碘率（）甲状腺吸碘率测定甲状腺功能亢进辅助检查血清T3、T4含量测定测定T3对甲亢的诊断具有较高的敏感性诊断困难时可作促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋试验检查项目结果 提示 正常参考值促甲状腺素-III代（TSH-3GEN）0.07 0.35.5 mU/L游离T3 （FT3）7.6 2.666.07 pmol/L游离T4 （FT4）28.9 9.4122.91 pmol/L三碘甲腺原氨酸 （TT3）6.2 1.353.15 nmol/L甲状腺素 （TT4）

7、237.3 70156 nmol/L人甲状腺球蛋白 （hTG）5.2 0-18.9 ng/ml甲状腺球蛋白抗体 （TGA）10 0-35 %甲状腺微粒体抗体 （TMA）8 0-25 %甲功八项测定甲状腺功能亢进处理原则抗甲状腺药物治疗放射性碘治疗手术治疗甲状腺功能亢进处理原则手术适应证继发性甲亢或高功能腺瘤中度以上的原发性甲亢腺体较大伴有压迫症状或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢抗甲状腺药物或131I治疗后复发者或长期用药困难者妊娠早、中期的甲亢病人具有上述指征者应考虑手术甲状腺功能亢进处理原则手术禁忌证青少年病人症状较轻者老年病人有严重器质性疾病不能耐受手术治疗者甲状腺功能亢进护理评估（一）术前评估

8、 1健康史 2身体状况全身和局部辅助检查 3心理-社会状况 （二）术后评估 1术中情况 2术后情况常见护理诊断/问题营养失调 低于机体需要量 与甲亢所致代谢需求显著增高有关清理呼吸道无效 与咽喉部及气管受刺激、分泌物增多及切口疼痛有关有受伤害的危险 与突眼致眼睑不能闭合,可能导致角膜损伤、感染甚至失明有关潜在并发症 呼吸困难和窒息、喉返神经损伤、喉上神经损伤、手足抽搐、甲状腺危象等甲状腺功能亢进护理目标病人营养状况稳定，体重得以维持病人能有效清除呼吸道分泌物，呼吸道保持通畅病人未发生意外伤害，角膜未出现损伤和感染病人术后未发生并发症，或并发症能被及时发现和处理甲状腺功能亢进护理措施（一）术前护

9、理 1休息与心理护理 2配合术前检查 颈部摄片：了解气管有无受压或移位心电图检查喉镜检查：确定声带功能测定基础代谢率甲状腺功能亢进护理措施（一）术前护理 3用药护理 用药方法单用碘剂硫脲类药物加用碘剂碘剂加用硫脲类药物后再单用碘剂普萘洛尔单用或合用碘剂药物准备方法：（1）服用碘剂2-3周后甲亢症状基本控制后手术（2）先用硫脲类药物，甲亢控制后停药，单独服用碘剂1-2周；（3）服用碘剂2周后若症状改善不明显，加服硫脲类药物使甲亢症状控制后停药，继续服单独服用碘剂1-2周后手术。（4）服用受体阻滞剂（心得安），后加用碘剂。 常用碘剂 ：复方碘化钾，每日三次，从三滴起依次递增，至每次16滴为止，维持

10、此剂量至手术。甲状腺功能亢进护理措施（一）术前护理 3用药护理 手术指征病人情绪稳定，睡眠好转，体重增加，脉率稳定在每分钟90次以下，脉压恢复正常，基础代谢率+20以下，便可进行手术甲状腺功能亢进护理措施（一）术前护理 4饮食护理 高热量、高蛋白质和富含维生素的食物给予足够的液体摄入，有心脏疾病病人应避免大量摄入水禁用对中枢神经有兴奋作用的浓茶、咖啡等刺激性饮料，戒烟、酒勿进富含粗纤维的食物甲状腺功能亢进护理措施（一）术前护理 5突眼护理 注意保护眼睛，常滴眼药水外出戴墨镜或眼罩以免强光、风沙及灰尘刺激睡前用抗生素眼膏敷眼，戴黑眼罩或以油纱布遮盖，以免角膜过度暴露后干燥受损，发生溃疡甲状腺功能

11、亢进护理措施（一）术前护理 6其他措施术前教会病人头低肩高体位，颈过伸指导病人深呼吸，学会有效咳嗽的方法病人接往手术室后备麻醉床，床旁备引流装置、无菌手套、拆线包及气管切开包等甲状腺功能亢进护理措施（二）术后护理 1. 体位术后取平卧位，待血压平稳或全麻清醒后取半坐卧位指导病人在床上变换体位、起身、咳嗽时可用手固定颈部以减少震动甲状腺功能亢进护理措施（二）术后护理 2. 引流术野常规放置橡皮片或胶管引流2448小时，注意观察引流液的量和颜色，保持引流通畅，及时更换浸湿的敷料，估计并记录出血量甲状腺功能亢进护理措施（二）术后护理 3. 保持呼吸道通畅注意避免引流管阻塞导致颈部积血、形成血肿压迫气

12、管而引起呼吸不畅鼓励和协助病人进行深呼吸和有效咳嗽必要时行超声雾化吸入，使痰液稀释易于排出切口疼痛而不敢或不愿意咳嗽排痰者，遵医嘱适当给予镇痛药甲状腺功能亢进护理措施（二）术后护理 4.并发症的观察与护理 呼吸困难和窒息：是最危急的并发症喉返神经损伤喉上神经损伤手足抽搐甲状腺危象呼吸困难和窒息原因血肿压迫喉头水肿气管塌陷双侧喉返神经损伤临床表现：呼吸困难，颈部肿胀，切口渗血处理：血肿压迫:打开切口，清除血肿，严密止血，无效 则气管切开. 喉头水肿:激素蒸汽吸入 气管软化或塌陷：插管1-2周。很少气管切开。术后并发症喉返神经损伤原因切断、缝扎、钳夹、牵拉血肿压迫疤痕牵拉临床表现：声嘶（一侧），呼

13、吸困难（两侧）处理：无特殊，6月后健侧代偿（一侧） 气管切开（两侧）术后并发症喉上神经损伤原因处理上血管时未紧贴上极集束结扎临床表现：饮水呛咳（内支损伤） 音调降低（外支损伤）处理：无特殊，6月后健侧代偿术后并发症手足抽搐原因误切甲状旁腺甲状旁腺血供破坏临床表现：血钙（2mmol/L） 术后13天出现面唇手足麻木， 严重者手足抽搐，2-3周后代偿处理：补钙，vit D3，双氢速固醇，异体移植术后并发症甲状腺危象原因：术前准备不足，手术应激临床表现：高热、脉快、烦躁、大汗、呕吐、 水泻，重者休克死亡治疗肾上腺素能阻滞剂： 利血平，心得安碘剂皮质激素术后并发症镇静剂降温能量支持洋地黄甲状腺功能亢进

14、护理措施（二）术后护理 5饮食与营养 术后清醒病人，即可给温水或凉水，逐步给予微温流质饮食，过热可加重手术创口渗血，以后过渡到半流质和软食鼓励病人少量多餐，加强营养，促进愈合甲状腺功能亢进护理措施（二）术后护理 6特殊药物的应用 甲亢病人术后继续服用复方碘化钾溶液直至病情平稳年轻病人术后常口服甲状腺素以抑制促甲状腺激素的分泌和预防复发甲状腺功能亢进护理措施（三）健康教育康复与自我护理指导 鼓励病人尽可能生活自理，促进康复用药指导 说明甲亢术后继续服药的重要性并督促执行。教会病人正确服用碘剂的方法复诊指导 嘱咐出院病人定期至门诊复查，以了解甲状腺的功能，出现心悸、手足震颤、抽搐等情况时及时就诊甲

15、状腺功能亢进护理评价通过治疗和护理，病人是否：营养需求得到满足，体重维持标准体重的（10010）%术后能有效咳嗽、及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅突眼得到很好防治，未出现角膜损伤或感染未发生并发症，防治措施恰当及时，术后恢复顺利甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤是最常见的甲状腺良性肿瘤。病理上分为滤泡状和乳头状囊性腺瘤2种。前者多见，周围有完整的包膜；后者少见，且不易与乳头状腺癌区分。本病多见于40岁以下的妇女甲状腺腺瘤临床表现多数病人无不适症状颈部出现圆形或椭圆形结节，多为单发，表面光滑，稍硬，无压痛，边界清楚，随吞咽上下移动。腺瘤生长缓慢若乳头状囊性腺瘤因囊壁血管破裂而发生囊内出血时，肿瘤可在短期内

16、迅速增大，局部出现胀痛 甲状腺腺瘤辅助检查B超检查 可发现甲状腺肿块；伴囊内出血时，提示囊性变放射性131I或99mTc扫描 多呈温结节，伴囊内出血时可为冷结节或凉结节，边缘一般较清晰甲状腺腺瘤处理原则甲状腺腺瘤有诱发甲亢（约20）和恶变（约10）的可能，原则上应早期行包括腺瘤的患侧甲状腺大部或部分（腺瘤小）切除。切除标本必须立即行病理学检查，以判定肿块病变性质甲状腺癌 甲状腺癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的 1。除髓样癌外，大多数甲状腺癌起源于滤泡上皮细胞甲状腺癌病理 乳头状癌 低度恶性，生长较缓慢，预后较好滤泡状癌 中度恶性，发展较快，预后不如乳头状癌未分化癌 高度恶性，发展

17、迅速，预后很差髓样癌 恶性程度中等，较早出现淋巴结转移和血运转移，预后不如乳头状癌及滤泡状癌，但较未分化癌好甲状腺癌临床表现乳头状癌和滤泡状癌：初期无明显症状。肿块渐增大、质硬、表面高低不平、吞咽时肿块移动度减小未分化癌：上述症状发展迅速，并侵犯周围组织，可有颈淋巴结转移及远处脏器转移髓样癌：可产生激素样活性物质，病人可出现腹泻、心悸、颜面潮红和血钙降低等症状病理分类甲状腺癌辅助检查影像学检查 B超、X线放射性核素扫描 甲状腺癌的放射性131I或99mTc扫描多提示为冷结节细针穿刺细胞学检查 据此诊断的正确率可高达80以上血清降钙素测定 有助于诊断髓样癌甲状腺形态学检查方法（五）病理学检查（四

18、）CT、MRI（三）X线、淋巴造影（二）甲状腺核素显像（一）超声检查超声检查T：甲状腺 A：颈总动脉 V：颈内静脉 O：食管正常甲状腺超声表现纵截面腺体回声甲状腺超声检查（病理影像）良性恶性甲状腺超声检查（病变影像）甲状腺多灶性癌甲状腺功能亢进甲状腺核素扫描NormalHot noduleWarm noduleCold nodule热结节：表示结节部位摄碘（锝）功能高于周围正常甲状腺组织。（右图）。温结节：表示结节部位摄碘（锝）功能与周围正常甲状腺组织大致相同。凉结节：表示结节部位摄碘（锝）功能低于其邻近的正常甲状腺组织（左图）。冷结节：表示结节完全没有摄碘（锝）功能（中图）。X线检查颈部肿物

19、致气管左移胸正、侧位片甲状腺癌肺转移X线表现双肺散在大小不等略高密度结节，边界清楚胸正位片病理穿刺细胞学检查乳头状癌 髓样癌未分化癌 滤泡状癌甲状腺癌处理原则手术治疗：范围最小的为腺叶加峡部切除，最大至甲状腺全部切除。根据病情及病理决定是否加行颈部淋巴结清扫术或放射性碘治疗等内分泌治疗：甲状腺癌作次全或全切除者终身服用甲状腺片，剂量以保持TSH低水平但不引起甲亢为原则放射性核素治疗放射外照射治疗甲状腺癌常见护理诊断/问题恐惧 与颈部肿块性质不明、担心手术及预后有关清理呼吸道无效 与咽喉部及气管受刺激、分泌物增多及切口疼痛有关潜在并发症 呼吸困难和窒息、吞咽困难、喉返神经损伤、喉上神经损伤或手足

20、抽搐等甲状腺癌护理措施术前护理 心理护理术前准备: 甲状腺癌护理措施术后护理体位：麻醉清醒、血压平稳后，改半坐卧位保持呼吸道通畅病情观察：监测生命体征，有无并发症。了解病人的呼吸、发音和吞咽情况，观察创面情况饮食：病情平稳或麻醉清醒后，先少量饮水，若无不适，进流质饮食，逐步过渡为半流质饮食及软食。禁忌过热饮食遵医嘱补充水、电解质 甲状腺癌护理措施健康教育功能锻炼心理调适后续治疗 定期复诊术后康复锻炼以下动作重复10次：（1）首先置于正中位（2）颈向前弯，使下颌贴于胸前（3）向左右两方转望（4）颈部向左右下侧，使耳贴近肩部甲状腺癌护理措施健康教育功能锻炼心理调适后续治疗 定期复诊颈部常见肿块种

21、类颈淋巴结结核：结核杆菌大多经扁桃体、龋齿侵入，近5继发于肺和支气管结核病变炎症：急、慢性淋巴结炎、涎腺炎、软组织化脓性感染等肿瘤 原发性肿瘤：良性肿瘤和恶性淋巴瘤转移性肿瘤：原发病灶多在口腔、鼻咽部、甲状腺、肺、纵隔、乳房、胃肠道、胰腺等处 先天性畸形：甲状腺舌管囊肿或瘘等临床特点颈淋巴结结核多见于儿童和青年颈部出现多个大小不等的肿大淋巴结，初发时肿大的淋巴结较硬，无痛，可推动。病情继续发展，各个淋巴结可融合成团或形成串珠状肿块，最后发生干酪样坏死、液化，形成寒性脓肿。少数病人有低热、盗汗、食欲不振、消瘦等症状临床特点慢性淋巴结炎继发于头面部、颈部炎性病灶，肿大的淋巴结常散见于颈侧区或颌下、

22、颏下区，略硬、表面光滑、能活动，可有或无压痛。应注意从肿大淋巴结的淋巴接纳区域寻找原发病灶需与恶性病变鉴别，必要时切除肿大的淋巴结做病理检查临床特点转移性肿瘤肿瘤来源：最常见为鼻咽癌和甲状腺癌的转移，锁骨上窝转移性肿瘤的原发病灶大多位于胸腹部，而来源于胃肠道、胰腺癌肿则多经胸导管转移至左锁骨上淋巴结肿瘤转移性淋巴结：坚硬，初起常为单发、无痛，尚可被推动；以后迅速增大，肿块呈结节状、表面不平、固定，且伴局部或放射性疼痛；晚期肿块可发生坏死、破溃、感染和出血，分泌物带有恶臭临床特点 恶性淋巴瘤包括霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤，来源于淋巴组织恶性增生的实体瘤，多见于男性青壮年肿大淋巴结常先出现于颈侧，散在、稍硬、尚活动、无压痛；继之淋巴结逐渐融合成团，伴腋窝、腹股沟等全身淋巴结肿大、肝脾肿大、发热；病情发展迅速淋巴结病理检查可确诊临床特点 甲状腺舌管囊肿与甲状腺发育有关的先天性畸形。多见于15岁以下儿童表现为颈前区中线、舌骨下